2016

Budúce obdobie bude kľúčové na to, či sa veci pohnú správnym smerom a navrhnuté projekty sa začnú realizovať v praxi. Zatiaľ totižto ministerstvo stihlo presadiť "len" konsenzuálnu legislatívnu úpravu reexportu liekov, začalo porovnávať ceny nakupovaných tovarov nemocníc, zriadilo Úrad pre riadenie podriadených organizácií, rozbehlo centrálne obstarávanie CT-čiek a zrušilo PPP-projekt novej nemocnice, pričom zároveň nepovedalo, ako ďalej s novou UNB.

Úsporné opatrenia sú nevyhnutnosťou, nakoľko sa ukazuje, že VšZP si žila v minulosti nad pomery a teraz nás dobieha nezodpovedné hospodárenie predošlých manažmentov VšZP a populizmus politikov, ktorí len tak šmahom ruky odsúhlasujú opatrenia, ktoré nie sú v zdravotníctve kryté dostatočnými zdrojmi (napr. paušálne zvyšovanie platov zdravotníckych pracovníkov bez ohľadu na výsledky a kvalitu odvedenej práce). Treba tiež povedať, že navrhnuté úsporné opatrenia zmažú len polovicu straty VšZP. Ambíciou VšZP by však malo byť, aby bez potreby štátnej pomoci vedela v priebehu pár rokov celú túto stratu vymazať.

FN Nitra síce získala ocenenie Nemocnica roka 2016, čo je však ocenením aj práce celého zdravotníckeho personálu, nielen manažmentu nemocnice. V indexe transparentnosti však FN Nitra patrí medzi najhoršie nemocnice a to sa dá do veľkej miery pripísať na vrub manažmentu. Za mnohé kauzy nitrianskej nemocnice tiež môže jeho vedenie. A v neposlednom rade patrí nemocnica v Nitre medzi zdravotnícke zariadenia, v tendroch ktorých sa najmenej súťaží, čo je tiež problém predovšetkým manažmentu nemocnice.
Na rozdiel od FN Nitra patrí NOÚ medzi top verejných obstarávateľov v zdravotníctve, kde je intenzita súťaživosti v tendroch relatívne nadpriemerne vysoká, preto bude o to dôležitejšie sledovať, aby sa to zmenou riaditeľa nezmenilo.

Nie je vylúčené, že racionalizačné opatrenia poisťovne môžu pocítiť aj pacienti napr. v horšej dostupnosti a kvalite liečby (hoci to nemusí byť na prvý pohľad zreteľné), ak sa nepodarí VšZP získať úspory na vlastnej réžii a rentách poskytovateľov a dodávateľov liekov, špeciálneho zdravotníckeho materiálu, pomôcok a techniky. Čiže ak sa nepodarí zvýšiť efektívnosť vo využívaní zdrojov VšZP.

Kľúčové pre rozhodnutie, či má nemocnicu prevádzkovať súkromník alebo štát, je zodpovedanie si otázky, či štát dokáže navrhnúť takú nemocnicu, ktorá bude prevádzkovo efektívna, či bude vedieť eliminovať prezamestnanosť a odbúravať predražené nákupy rovnako efektívne ako súkromník? Ak áno, PPP projekt netreba. Ak by však rozdiel v schopnosti ustrážiť prevádzkové náklady bol viac ako 5-10 % v prospech súkromného investora, verejno-súkromné partnerstvo by z ekonomického hľadiska dávalo zmysel.

Pre zdravý vývin spoločnosti je určite najvyšší čas na to, aby sa už konečne vyslali signály, že nezodpovedne hospodáriť sa bude oplácať stále menej a menej, a že za takéto konanie bude prichádzať stále častejšie a častejšie adekvátny trest. V súčasnosti bránia úspešnému vyšetreniu káuz často mnohé prepojenia a konflikty záujmov zainteresovaných a relatívny nedostatok odvážnych a čestných kontrolórov, vyšetrovateľov, prokurátorov a sudcov.

Kúpele s hotelom, kde hrajú nezanedbateľnú rolu priame platby od kúpeľných hostí, je už iný “produkt” ako špecializovaný liečebný ústav, kde za liečbu pacientov platí prevažne zdravotná poisťovňa, preto sa to ťažko porovnáva. Transformácia na kúpele s hotelom nie je záchranou špecializovaného liečebného ústavu, ale vybudovaním nového konceptu. Nemusí to byť ale hneď nelegitímne.

Viaceré analýzy už ukázali, že v súčasnej UNB existuje prezamestnanosť a dobre fungujúca univerzitná nemocnica v Bratislave môže poskytovať kvalitnú zdravotnú starostlivosť s oveľa nižším počtom zamestnancov, ako je tomu v súčasnosti.
Ak by sa racionalizačné opatrenia podarilo presadiť, tak potom treba zároveň merať kvalitu, aby sme vedeli neskôr vyhodnotiť, ako a či sa podobné opatrenia odrazia na úrovni poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Aby náhodou neprišlo k zhoršeniu kvality.

Kľúčové je, aby v prípade toho, ak si súkromník (t.j. druhá nová nemocnica) bude nárokovať nejakú garanciu kontraktu so VšZP, alebo garanciu dopytu – napr. zatvorením Kramárov a presunutím výkonov do svojej nemocnice, alebo akékoľvek iné zvýhodnenie, aby bola vypísaná riadna transparentná súťaž na takúto investíciu, do ktorej by sa mohli prihlásiť viacerí uchádzači.

Rozdiely v zmluvných cenách sú prirodzeným javom voľnej tvorby cien medzi poskytovateľmi a poisťovňami. V ideálnom stave by mali reflektovať úroveň kvality poskytovaných zdravotných služieb nemocníc, ktoré si poisťovne objednávajú pre svojich poistencov.
Pre presnejšie porovnanie by však bolo oveľa vhodnejšie pozrieť sa na celkové skutočné finančné toky, ktoré smerujú od poisťovne k poskytovateľovi, nakoľko často zahŕňajú aj platby nad rámec zmlúv, takže ich nie je napriek zverejneniu zmlúv vidno.

Ak orgány v procese kategorizácie nedostatočne odôvodňujú svoje rozhodnutia, ak sú farmakoekonomické analýzy tendenčné a sú slabo oponované a verejnosť nie je dostatočne informovaná, nedokáže ani efektívne odkontrolovať, či náhodou neboli rozhodnutia v rámci liekovej politiky nekalo ovplyvnené nejakými obchodnými záujmami aktérov a nedokáže si vytvoriť ani relevantný názor, či treba alebo netreba tlačiť na vyvodenie osobnej zodpovednosti.
Systémovým riešením obmedzujúcim riziko konfliktu záujmov by bolo, tak ako je to vo viacerých vyspelých štátoch, že o stanovovaní výšky úhrad za lieky by rozhodovala nestranná profesionálna agentúra, ktorej členovia sú za to platení, a nie politici na základe rád neplatených a často zaujatých zdravotníkov - insiderov.

Pravda je, že ani dnes nie je slovenské zdravotníctvo bezplatné, ale často sú rôzne platby neodôvodnené, nedeklarované, polooficiálne alebo až korupčného charakteru. Preto je nutné urobiť v nich poriadok, aby pacienti vedeli, na čom sú, lekári tieto príjmy zdaňovali a nemali z nich profit len vybrané skupiny, ale celý systém.
Pravdepodobne vznikne klasický odpor voči poplatkom, avšak časť verejnosti bude chcieť radšej platiť v zdravotníctve na základe jasných pravidiel a oficiálne na úkor netransparentných a neoficiálnych platieb, a preto sa možno aj s ich podporou niektoré poplatky presadia.

Poplatky v zdravotníctve majú okrem iných funkcií aj relatívne nezanedbateľný regulačný charakter, ktorý by mohol odstrihnúť tie najvypuklejšie zbytočné návštevy u lekára, resp. obchádzanie štandardnej návštevy lekára cez deň návštevou urgentných príjmov a pohotovostí v noci, kedy sa nemusí dlho čakať. Aby poplatky neodradili pacientov s nižšími príjmami a aby si mohli návštevu lekára pri zdravotných problémoch dovoliť, treba pri zavádzaní poplatkov myslieť na stanovenie ochranného stropu pre sociálne odkázaných.

Medzi diskutovanými poplatkami je zavedenie regulačných paušálnych poplatkov, ktoré sú podobné tým, aké boli zavedené za ministra Zajaca. Takisto je dôležité vytvoriť pozitívny zoznam, kde bude explicitne uvedené, ktoré poplatky budú môcť byť vyberané od pacientov. Čo nebude na zozname, nebude sa môcť vyberať. Zvýši to istotu pacientov, poriadok v systéme a predvídateľnosť vyberania poplatkov. Okrem príjmu z poplatkov pre prevádzku poskytovateľov zvyšujú viaceré z nich efektívnosť, pričom obmedzujú zbytočný (umelo generovaný) dopyt po zdravotníckych službách, vrátane ich zneužívania a duplicity.
Pri zavádzaní poplatkov však treba myslieť aj na stanovenie ochranného stropu pre sociálne odkázaných.

Tak ako neexistovala pri zvolení lokality Patrónka poriadna analýza, prečo bolo vybraté práve toto miesto, ktoré malo svoje limity, nemáme vedomosť ani o tom, že by teraz existovala verejne dostupná analýza, ktorá by preukázala, prečo sú zrazu preferované iné lokality a prečo práve tieto. Do veľkej miery bude výber lokality závisieť aj od veľkosti novej nemocnice, čo je pravdepodobne nateraz po zmrazení projektu PPP nemocnice neistá veličina.

Vznik ÚRPO bol logickou a legitímnou reakciou ministerstva aj na negatívnu skúsenosť pri nakupovaní tovarov a služieb zo strany manažmentov štátnych nemocníc, ktoré boli často motivované iným ako verejným záujmom. Prichádzalo k eklatantnému predražovaniu nákupov, čo prehlbovalo hospodársku agóniu štátnych nemocníc. Nový odbor na ministerstve môže tiež efektívnejšie riadiť celú sieť štátnych poskytovateľov a centrálnymi nákupmi využívať svoju vyjednávaciu silu a úspory z rozsahu.

Nie je isté, či obmedzenie reexportu zlepší dostupnosť liekov na Slovensku v takej miere, ako sa očakáva. Chýbajú totiž analýzy, či práve reexport je tým najkľúčovejším faktorom nedostupnosti liekov. „Určite je jeden z top, ale sú tu aj iné, ako napríklad problémy na výrobných linkách, problémy s logistikou, alebo aj taktické jednanie farmafiriem.

Vo svete existujú rôzne systémy zberu krvi - dobrovoľné darcovstvo, platené odbery, ako aj kombinácia oboch systémov. Niektoré odborné štúdie hovoria, že optimálnym riešením je paralelná existencia systému tradičného bezplatného odberu plazmy či krvi a platených odberov. Tým sa môže docieliť zvýšenie základne darcov a väčšieho objemu vyzbieranej plazmy.
Ak nám darcovia krvi odchádzajú do zahraničia, kde za to dostanú peniaze alebo iné výhody a zároveň platí, že na Slovensku chýba krv či plazma, treba ju buď kúpiť zo zahraničia alebo motivovať, hoci aj finančne, domácich darcov.

Pri určitých tovaroch môže priniesť centrálne obstarávanie úspory, najmä z rozsahu. Nadobudli sme dojem, že centrálny nákup CT-čiek je kvalitne pripravený a je dobrý predpoklad, že aj v realite prínosy centrálneho nákupu predčia jeho možné riziká, preto tento krok ministerstva podporujeme. Ak sa to podarí, tak takýto postup môže obmedziť výrazne nehospodárne nákupy prístrojov, čoho sme boli svedkami v minulosti a dať do budúcnosti návod pre jednotlivých obstarávateľov ako postupovať pri ďalších nákupoch.
Systémovým problémom centrálnych nákupov je, či sa podarí dosiahnuť dlhodobá udržateľnosť rovnako kvalitne nastavených procesov, keďže nikde nie je garantované, že na ministerstve budú vždy len odborne fundovaní a čestní ľudia s poctivými záujmami, ktoré budú čo najbližšie tomu verejnému. Preto bude nevyhnutné, aby verejnosť mala k dispozícii dostatok informácií a možností dohliadať na to, aby sa centralizáciou nákupov náhodou necentralizovala aj korupcia a nevytvárali sa ľahšie kartelové dohody smerujúce k rozdeleniu trhu medzi uchádzačmi.

Z reexportu rezultujúca nedostupnosť niektorých liekov na Slovensku je odvrátenou stránkou prísneho referencovania a nízkych cien liekov u nás. Treba však tiež povedať, že z celoeurópskeho pohľadu má reexport liekov pozitívny vplyv na znižovanie cien liekov a zvyšovanie ich dostupnosti pre väčší počet ľudí v Európe. Argumentom slovenskej pozície pred orgánmi EÚ môže byť skutočnosť, že pri liekoch ide o trh s regulovanými cenami, a preto je regulácia pravidiel fungovania tohto trhu s určitými obmedzeniami subjektov legitímna. Opatrenia však nesmú byť neproporcionálne a bezdôvodne zvýhodňovať, resp. diskriminovať niektoré subjekty na spoločnom trhu.

Inštitút QALY (Quality-Adjusted Life Year) nám pomáha sa kvalifikovanejšie rozhodnúť, kam v zdravotníctve nasmerovať limitované zdroje, a to tak, aby boli z verejného zdravotného poistenia uhrádzané prednostne tie lieky či technológie, ktoré nám prinášajú najväčší úžitok na jednotku vynaložených prostriedkov, a nie tie, ktoré majú za sebou len dostatočne silné a vplyvné záujmové skupiny. V opačnom prípade ide o neefektívne nakladanie s verejnými zdrojmi. A neefektívnosť znamená neetické konanie, ktoré v prípade zdravotníctva môže viesť dokonca až k zbytočným úmrtiam pacientov.

Odborníci pracujúci v minulosti vo farmaceutickom priemysle by nemali byť a priori diskvalifikovaní z práce pre štát v rámci liekovej politiky. Samozrejme, v takýchto prípadoch tu existuje väčšie riziko konfliktov záujmov. Na to si treba dávať pozor a deklarovať a zverejňovať možné konflikty záujmov zainteresovaných.

Rýchle zamestnanie sa v Pro Care bývalého ministra zdravotníctva za SMER, ktorý svojimi deklaráciami a počas ministrovania prezentovanými predstavami o zdravotníctve nebol kompatibilný so zdravotníckou víziou finančnej skupiny Penta, spolu s poskytnutím štátneho finančného príspevku, z ktorého benefitoval Pro Care, vyvoláva celkom prirodzene pochybnosti o tom, čo bolo skutočnou motiváciou aktérov na uzavretie vzájomnej spolupráce. Myslíme si, že príslušné ustanovenia zákona o konflikte záujmov by sa mali sprísniť a dôsledne dodržiavať a vynucovať najmä pôvodný zmysel zákona. Verejnosť by potom mala vo voľbách sankcionovať tých politikov (a ich strany), ktorí obchádzajú, resp. porušujú duch zákona, hoci sú možno niekedy v súlade s jeho formalisticky vnímaným znením.

Oveľa kľúčovejšie ako sólo debata o výške peňazí v rozpočte pre zdravotníctvo je to, akú zdravotnú starostlivosť za tieto verejné peniaze dostávame, s akými výsledkami, akej kvality, pre koľko pacientov, v akej časovej dostupnosti a pod.

Nový zákon má pravdepodobne potenciál obmedziť reexport liekov. Treba však povedať, že voľný pohyb tovaru je jednou zo základných slobôd a pilierov spoločného trhu EÚ, a preto môžu členské štáty prijímať len také ochranné opatrenia domáceho trhu, ktoré budú len v tom najnevyhnutnejšom rozsahu a zásahu do voľného trhu. Uvidíme, ako vyhodnotí EK náš nový zákon, či už náhodou neobmedzuje neprimeraným spôsobom voľný pohyb tovaru, a či nie je náhodou príliš reštriktívnym zásahom proti ostatným subjektom na trhu. Ministerstvo zdravotníctva bude musieť argumentovať verejným záujmom mať dostatok liekov na domácom trhu a ochranou verejného zdravia obyvateľov SR. Tu sa bude musieť MZ SR vysporiadať s okolnosťou, či naozaj existuje dostatočný robustný argument, že práve reexport liekov zapríčiňuje na Slovensku v najväčšej miere nedostatok liekov.

Pre posudzovanie výšky verejných zdrojov plynúcich do zdravotníctva je dôležitý pohľad na vývoj celkových príjmov vo verejnom zdravotnom poistení, ktoré kontinuálne stúpajú. Stúpajú samozrejme aj výdavky, ale vo všeobecnosti sa dá konštatovať, že aj budúci rok bude slovenské zdravotníctvo disponovať s mierne väčším objemom prostriedkov, ako bolo plánované na tento rok. Pre komplexný pohľad nie je až tak dôležité, či bude štát za svojich poistencov platiť menej, ale či celkové zdroje budú rásť. V dôsledku rastu ekonomiky a znižovania nezamestnanosti totižto klesá počet poistencov štátu, a teda vzniká zo strany štátu nižšia potreba platieb za svojich poistencov a zároveň ekonomicky aktívni občania odvádzajú viac do zdravotného poistenia, čo kompenzuje nižšiu platbu štátu.

Oveľa dôležitejšie ako oddlženie nemocníc ešte tento rok je vytvoriť také podmienky a pravidlá, aby už k ďalšiemu oddlžovaniu zo strany štátu nemuselo prísť. Takéto opatrenia ale ministerstvo zdravotníctva pravdepodobne ešte nemá pripravené, takže nepredpokladám, že sa oddlženie, aj z dôvodu nevyčlenenia prostriedkov v štátnom rozpočte, uskutoční do konca tohto roka.

Priame platby domácností v slovenskom zdravotníctve sú v rámci štatistík OECD nedokonalou metodikou zberu dát slovenskými autoritami nadhodnotené. Realita je nižšia. Náš expertný odhad je, že vykazované údaje ŠÚ SR o celkových výdavkoch domácností na starostlivosť o zdravie môžu byť oproti realite nadhodnotené približne o tretinu. Po tejto úprave sa dá konštatovať, že priame platby Slovákov na zdravie sú teda výrazne nižšie nielen oproti Maďarsku ale i Poľsku a iba mierne prevyšujú realitu v Česku. V skutočnosti sme teda pod priemerom OECD. Treba tiež povedať, že Slováci míňajú najviac z týchto priamych platieb v lekárňach, prevažne za voľnopredajný sortiment.

Určite by bolo lepšie, keby boli výberové konania uskutočnené ešte pred nástupom nových funkcionárov. Takto sa nedá vylúčiť, že výberové konania budú len formálnou záležitosťou. Súčasní noví manažéri si už stihli urobiť obraz o fungovaní daných inštitúcií, a preto budú mať oproti iným výhodu pri predkladaní požadovaných koncepcií rozvoja relevantných oblastí, ktoré sú jednou z požiadaviek výberového konania. Takto zvolený postup tiež podľa mňa odrádza potenciálnych vážnych uchádzačov o tendrované miesta, keďže tí si to vyhodnotia tak, že nemá význam sa niekde uchádzať, kde už minister dosadil svojich ľudí, ľudí, ktorým dôveruje a za ktorých berie osobnú zodpovednosť, čo je podľa nás mimochodom legitímne, a preto je veľká pravdepodobnosť, že títo budú vo funkciách potvrdení.

Určite treba urobiť poriadok v kompetenciách zdravotníckych pracovníkov a v požadovanom vzdelaní pre jednotlivé posty. Napríklad sestry s vysokoškolským vzdelaním vykonávajú často administratívne činnosti, ktoré by dokázal realizovať nižší zdravotnícky personál s nižším vzdelaním a nižšími platmi. Takisto treba urobiť poriadok v odmeňovaní. Nie je totižto správne, ak niekto dostáva plat aj za to, čo urobí zaňho niekto iný, ktorý za to odmenu nemá.

Relatívne rýchle starnutie obyvateľstva, a tým ešte väčšie roztváranie nožníc medzi príjmami a výdavkami zdravotníctva si bude vyžadovať prijímanie opatrení na zabezpečenie finančnej udržateľnosti systému verejného zdravotníctva, v prvej etape aspoň na dosiahnutie určitej stabilizácie. Podľa našich analýz na to nebude stačiť len zvýšiť efektívnosť využívania disponibilných zdrojov v zdravotníctve. Zavedenie regulovanej spoluúčasti pacientov na hradení výdavkov za ambulantnú i nemocničnú starostlivosť má podľa nás najlepšie predpoklady zaistiť dlhodobú udržateľnosť slovenského zdravotného systému.
Okrem dodatočných zdrojov pre zdravotníctvo má spoluúčasť potenciál eliminovať zbytočné výkony, obmedziť nadbytočnú preskripciu liečiv a tiež zvýšiť ochotu ľudí obmedziť rizikové faktory životného štýlu, nakoľko k hrozbe zdravotných ťažkostí by pribudla aj hrozba finančnej záťaže. A na toto riziko by sa dalo potom aj pripoistiť.
Podľa nás by bolo prínosné, keby mohli zdravotné poisťovne súťažiť aj výškou sadzby poistného, aby sa súťaž, ktorá je teraz obmedzená a prebieha len na strane nákupu zdravotnej starostlivosti, rozšírila aj na stranu výberu poistného. Z intenzívnejšej súťaže na trhu by profitoval poistenec – adresnejšími a kvalitnejšími službami poisťovní pri dobrých cenách.

To, že klesá počet nemocničných lôžok, je správny trend, nakoľko v medzinárodnom porovnaní má Slovensko nadpriemerný počet akútnych lôžok. Zároveň platí, že pri klesajúcom počte lôžok sa nezvyšuje ich využiteľnosť (tzv. obložnosť), čo nehovorí v prospech efektívnosti využívania zdrojov a zároveň to naznačuje, že tu je aj ďalší priestor na redukciu lôžok.
Pri porovnaní s okolitými porovnateľnými krajinami (V4) sa dá povedať, že v slovenských nemocniciach je počet lekárov výrazne nadpriemerný, na rozdiel od podpriemerného počtu zdravotných sestier. Jedným z najhlavnejších dôvodov úbytku zdravotných sestier v SR je určite aj platová otázka. Ďalšími z dôvodov môžu byť aj nevhodné pracovné podmienky, zlá atmosféra na pracovisku, vrátane vzťahu lekár - sestra, vysoká pracovná záťaž až preťaženosť a neporiadok a plytvanie v celom systéme slovenského verejného zdravotníctva, ktorý je nastavený tak, že nemotivuje a neodmeňuje poctivých, kvalitných a efektívnych.

Pokutu VšZP de facto zaplatia platcovia dani o odvodov. Z hladiska vyvodenia zodpovednosti a vyvarovania sa vzniku moralneho hazardu do buducnosti by bolo spravne nejakym sposobom sankcionovat aj veducich pracovnikov, ktori boli za pochybne zmluvy zodpovedni. Podla miery zavinenia by mali dostat aj zlte alebo cervene karty na obsadzovanie inych pozicii vo verejnom sektore a nemali by sme na ich preslapy zabudnut.

Je celkom určite za hranicou solidarity a slušnosti, aby sa poctiví platcovia odvodov a daní podieľali na financovaní neakútnej, odkladnej zdravotnej starostlivosti pre neplatičov odvodov. Už teraz sa podieľajú na uhrádzaní nákladov neplatičov za akútnu zdravotnú starostlivosť, ktorá predstavuje výraznú väčšinu celkovej zdravotnej starostlivosti. Ak by neplatiči odvodov dostávali "zadarmo" aj neakútnu zdravotnú starostlivosť, išlo by o falošnú solidaritu, pokrivenie motivácií a vytvorenie podmienok pre tzv. morálny hazard.

Príliš veľa návštev Slovákov u lekára generuje obrovský objem predpísaných liekov a ich konzumáciu a často zbytočné a duplicitné výkony na rôznych stupňoch poskytovania zdravotnej starostlivosti. To sa potom preklápa do vysokých nákladov na lieky a ostatnú zdravotnú starostlivosť, čo má vplyv aj na deficit verejných financií.
Určite je jedným z riešení presadiť sociálne únosnú (s hornými ochrannými stropmi pre odkázaných) finančnú spoluúčasť pacientov na svojej liečbe. Alebo vytvoriť poistné produkty, ktoré by tieto platby kryli v rámci pripoistenia.

V niektorých regiónoch a najmä v chudobnejších a odľahlejších častiach je problém s všeobecnými ambulantnými lekármi. Buď ich je tam málo, alebo sú už v dôchodkovom veku. Je to spôsobené relatívne menšou atraktivitou všeobecného lekárstva v našich podmienkach. Pre všeobecných lekárov sú málo atraktívne také oblasti, kde žije málo obyvateľov, nakoľko sú platení najmä podľa počtu poistencov v kartotéke (tzv. kapitačná platba), preto ak je to vo verejnom záujme, treba obsadenie tejto pozície v takýchto regiónoch finančne motivovať. V takom prípade by mala nastať spolupráca medzi poisťovňami, samosprávou a ministerstvom.

Minimálna sieť by nemala byť koncipovaná na umelom administratívnom členení Slovenska, ale mala by byť nastavená na prirodzené regióny, s prirodzenou spádovou oblasťou, bez ohľadu na hranice okresov či samosprávnych krajov. Do úvahy treba brať a definovať najmä časovú dostupnosť poskytovateľa pre pacienta.
Stanovenie maximálnych čakacích dôb prispeje k definovaniu toho, na čo má pacient v zdravotníctve nárok, takže to môže prispieť k väčšiemu poriadku. Avšak skrátenie čakania to samo osebe neprinesie. Musí to byť kombinované s motivačnými zložkami pre špecialistov a zdravotné poisťovne, aby zmenili súčasné správanie. Ide to napríklad finančným motivovaním, predlžovaním ordinačných hodín, lepším manažovaním pacienta, liečením v zahraničí, ak je nedostatok špecialistov a pod.

Riešením problémov lekárskej služby prvej pomoci (LSPP, resp. pohotovosti) by mohlo byť prehodnotenie a stanovenie minimálnej sieťe LSPP, ktorá bude okrem spádovosti brať ohľad aj na časovú dostupnosť pre pacienta, netrvať na poskytovaní non-stop LSPP počas celej noci, zároveň ale sieť LSPP skoordinovať s bodmi záchraniek a urgentnými príjmami nemocníc, aby mali pacienti dostupnú nepretržitú zdravotnú starostlivosť, odstrániť štátnu cenovú reguláciu a preniesť zodpovednosť za naplnenie minimálnej siete zo žúp na zdravotné poisťovne, ktoré by si dohadovali zmluvy a cenové podmienky buď s poskytovateľmi LSPP alebo aj priamo s lekármi, ktorým by to mohlo viac vyhovovať, keďže by mohli dostať vyššiu úhradu od poisťovní.

Naše historické poznanie a negatívna empirická skúsenosť s predraženými nákupmi CT-čiek hovorí, že prínosy centrálneho obstarávania týchto prístrojov môžu v našich súčasných podmienkach prevýšiť možné riziká. Do tejto hypotézy však vkladáme predpoklad, že ľudia na ministerstve, ktorí budú zodpovední za centrálne obstarávanie, budú mať poctivé záujmy, ktoré budú čo najbližšie verejnému záujmu. Treba si teda dať pozor, aby sa centralizáciou nákupov necentralizovala aj korupcia. Ak sa to podarí, tak takýto postup môže obmedziť výrazne nehospodárne nákupy prístrojov.

Otázne je, do akej miery je limit poisťovní dostatočný a do akej nie je. Keďže nemáme zavedený DRG-systém, nevieme presne kvantifikovať nákladovú zložku pacienta a jeho liečby, preto je dnes rozdeľovanie peňazí strieľanie od buka do buka, často bez argumentov, len v rovine emócií, dohadov a domnienok. Do platieb nemocniciam by nezaškodilo vniesť trocha viac svetla, aby sa vedelo, aká liečba a za čo sa poskytuje pacientom. Pomohlo by tiež lepšie zverejňovanie dát o diagnózach. Druhá otázka znie, že ak sú limity nemocniciam a lekárom nedostačujúce, komu potom ubrať a prečo. Je to komplexná otázka hodnoty za peniaze, nejde to určiť len na základe dohadov. Prerozdeľovanie financií by malo byť na základe faktov.

Ak by bol tender skutočnou súťažou, kde by si konkurovali viacerí uchádzači, a nielen jeden, tak by pravdepodobne aj marža bola nižšia ako 30%. Čím väčšia konkurencia, tým nižšia marža, a teda aj cena. Treba sa pýtať obstarávateľa, či náhodou nešpecifikoval obstarávaný produkt príliš úzko, teda tak, že špecifické podmienky vedel splniť len jeden alebo len úzky okruh dodávateľov. Treba sa tiež ministerstva pýtať, na základe čoho usudzuje, že uvedená 30%-ná marža je v poriadku, a či je výsledný nákup záchranky výhodný aj pri posúdení hodnoty za peniaze.

Neodôvodnený zákaz vyvážať dovezené lieky ďalej do krajín EÚ je v rozpore s jej základnou slobodou - voľným pohybom tovaru. Reexport sa môže obmedziť iba v nevyhnutnom rozsahu a pri súčasnej podmienke, že existuje systematický nedostatok určitého lieku, ktorý ohrozuje zdravie obyvateľov SR. Na to treba ale poskytnúť robustný dôkaz, aby sme sa neprevinili proti európskym pravidlám spoločného trhu.

Ak je niekde nedostatok ambulantných lekárov, mohla by ich prilákať zvýšená platba od poisťovní, ktorá by im refundovala možno niekedy horšie podmienky na prácu a menšiu atraktivitu prostredia. Ak je vysoký dopyt po určitých odbornostiach, ale nízka ponuka lekárov, treba zvýšiť cenu. Ináč sa bude na vyšetrenia čakať veľmi dlho, alebo bude pacientom poskytovaná neúplná zdravotná starostlivosť. Samosprávy by mohli prilákať lekárov poskytnutím výhodného ubytovania a prenájmu priestorov pre ambulanciu. Štát už začal zvyšovať atraktivitu všeobecného lekárstva zvyšovaním kompetencií praktických lekárov, ako aj Rezidenčným programom pre mladých medikov. A samozrejme, štát má v rukách najväčšiu VšZP, ktorá by mohla aktívne meniť sieť poskytovateľov, keďže je “trendsetter-om” a ostatné poisťovne ju zväčša musia nasledovať.

Bázu informovanosti lekárov by mal poskytovať eHealth. Možnosť objednávania pacienta medzi lekármi samotnými by mala zostať ako dobrovoľná možnosť, pre ktorú sa môže poistenec slobodne rozhodnúť. Musí zvážiť, či mu obmedzenie slobody výberu poskytovateľa stojí za bonusy, ktoré mu poskytuje táto manažovaná zdravotná starostlivosť.

Doteraz nebolo pravidlom, že by riaditelia štátnych nemocníc boli odvolávaní za celkové stratové hospodárenie a generovanie nových dlhov nemocnice. Ak manažment nemocnice dlhodobo vytvára straty, dlhy a nevidno zlepšujúci sa trend, potom treba pristúpiť k zmene vedenia a možno aj ku kráteniu mzdy. Takýto zle hospodáriaci manažér by mal tiež dostať na určitý čas, povedzme minimálne na 5 rokov, stopku na zastávanie vysokej riadiacej funkcie vo verejnej správe.

Vzhľadom na finančnú neudržateľnosť zdravotníctva, ktorá sa ešte zvýrazní postupným starnutím obyvateľstva, bude nevyhnutné otvoriť verejnú diskusiu o tom, čo je z hľadiska solidarity a zodpovednosti vo verejnom záujme, aby bolo hradené z verejného zdravotného poistenia a čo už môže byť nad touto hranicou, a teda predmetom pripoistenia. Už aj dnes ľudia platia relatívne veľa na rôznych poplatkoch lekárom či poskytovateľom, pričom neraz sú tieto platby neformálneho charakteru. Ak by sa presnejšie stanovilo, že niečo, čo nie je životohrozujúce a aj tak sa za to v súčasnosti platí, alebo pripláca, resp. sa to reálne nedá získať, hoci mnohí veria, že je to teraz oficiálne "zadarmo" v rámci verejného poistenia, tak by sa tieto platby mohli postupne presunúť do transparentného systému pripoistenia.

Ostatná novela nepriniesla do poplatkov väčší poriadok, ako si zaumieňovala, ale naopak, prehĺbil sa chaos v poplatkoch, nejasnosti za čo môžu, resp. nemôžu lekári vyberať poplatky, a tým sa aj zväčšil priestor pre neformálne platby. Preto bude nevyhnutné znovu otvoriť príslušný zákon a presne stanoviť, za aké služby či výkony sa môžu vyberať poplatky. A poplatok za prednostné vyšetrenie by mal byť  znovu povolený, nakoľko umožňoval efektívnejším spôsobom čerpať zdravotnú starostlivosť. Totižto hodnota čakania je pre každého rozdielna. Samozrejme, nemalo by sa stávať, že pacienti bez prednostného vyšetrenia by boli odsúvaní na druhú koľaj.

Príčin vysokej odvrátiteľnej úmrtnosti na Slovensku môže byť viacero. Pravdepodobne jednou z najdôležitejších je zlá životospráva. Zdravšími stravovacími návykmi, dostatkom pohybu a menším stresom často dokážeme urobiť  pre svoje zdravie oveľa viac, ako môžu lekári v rámci poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Určite máme obrovské rezervy najmä v primárnej (predchádzanie vzniku chronických ochorení osvetou na podporu zdravého životného štýlu) a terciárnej prevencii (dodržiavanie liečebného režimu a zmena životosprávy v záujme zlepšenia priebehu už získaného ochorenia).

Ak tu máme štátne vlastníctvo nemocníc je potrebné mať vo funkciách buď rovných ľudí, ktorí sú zodpovední za obstarávanie a celé hospodárenie a fungovanie nemocníc alebo mať nastavené také automatické pravidlá a reguláciu, ktorá prinesie trest – sankcie či postihy, v prípade pochybení. A to absentuje. Namiesto toho prichádza odmena pre zle hospodáriacich – oddlženie. Všetko je o zle nastavených motiváciách aktérov.

Zanedbávanie prevencie patrí k hlavným príčinám kratšieho života v zdraví a predčasnej úmrtnosti na Slovensku. Ale nejde tu len o sekundárnu prevenciu, teda preventívne prehliadky – tie ešte ako-tak fungujú. Viac ako v sekundárnej prevencii, teda včasnom zachytávaní ochorení, na Slovensku zlyhávame v primárnej a terciárnej prevencii. Žalostne málo robíme v predchádzaní vzniku chronických ochorení osvetou na podporu zdravého životného štýlu (primárna prevencia). Nedostatočná pozornosť sa venuje aj potrebnej zmene životného štýlu a stravovacích návykov v záujme zlepšenie priebehu už získaného ochorenia (terciárna prevencia). V týchto oblastiach je priestor na zlepšovanie obrovský. Na jeho využitie paradoxne stačí oveľa menej zdrojov, ako môže premyslená a účinná prevencia následne šetriť.

Rebríčky porovnávajúce poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ale aj zdravotných poisťovní sú veľmi potrebné, lebo znižujú informačnú nerovnosť, ktorá je v zdravotníctve extrémne vysoká. Vysoká informačná nerovnosť má potom za následok vyššie riziko neefektívneho používania zdrojov a menej kvalifikovaných rozhodnutí pacientov a ďalších aktérov v sektore.

Rebríčky spokojnosti pacientov sú dôležité tak pre pacientov, ako aj pre poisťovne a iných stakeholderov, aby sa vedeli lepšie rozhodovať. Poisťovne, aby vedeli aj na základe tohto indikátora kvality odmeňovať poskytovateľov, pacienti, aby si pri plánovaných výkonoch mohli vyberať aj na základe tohto indikátora a ostatní, aby tlačili na poskytovateľov, aby zlepšovali svoje služby, prostredie a starostlivosť. Pre poskytovateľov to prináša cennú spätnú väzbu. Vzájomné porovnávanie motivuje a tlačí na zlepšovanie kvality.

Otázka nezávislosti je akútnejšia pri ÚDZS ako pri VšZP, nakoľko tento dohľadový orgán má mať pod palcom otázku správneho poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom zo strany poskytovateľov a tiež má kontrolovať zdravotné poisťovne, pričom tak pri poskytovateľoch, najmä čo sa týka ústavnej zdravotnej starostlivosti, ako aj pri verejnom zdravotnom poistení majú dominantné postavenie subjekty, kde má vplyv štát, konkrétne MZ SR. Ide tu o problém konfliktu záujmov, kde treba k tomu prirátať aj monopol štátu pri stanovovaní pravidiel fungovania sektora.
Najhoršie by však bolo, keby sme tu mali hypoteticky úplne nezávislý ÚDZS a VšZP (politici by na ne nemali dosah) a zároveň nemerali a nezverejňovali výsledky (output) zdravotníctva, vrátane kvality a efektívnosti. Vtedy by takáto konštelácia totižto nemohla viesť k žiadnemu vyvodzovaniu zodpovednosti, ani k politickej zodpovednosti. Predpokladom zvyšovania nezávislosti úradov je preto meranie a zverejňovanie výsledkov.

Opätovné zváženie možnosti financovať nemocnicu zo štátneho rozpočtu je úplne legitímne. Aj tu však platí, že očakávame korektné porovnanie, nie otočku od protežovania PPP k jeho zatracovaniu. Ak ministerstvo ukáže, ako navrhne prevádzkovo efektívnu nemocnicu, odbúra prezamestnanosť i predražené nákupy, nepotrebujeme PPP. Ak si to len želá, ale má k tomu ešte ďaleko, PPP môže byť lepším riešením.

Argumentami v prospech či neprospech toho-ktorého riaditeľa štátnej nemocnice by malo byť ako efektívne hospodári, či nastolil zmenu trendu pri zadlžovaní či tvorbe strát, pri procesoch, aké výsledky dosahuje nemocnica pri liečbe pacientov, či sú pacienti s poskytnutou starostlivosťou spokojní, či sú spokojní zamestnanci, aké prehrešky sa nemocnica dopustila pri správnom poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ako hospodárne nakupuje tovary a služby, či boli nejaké kauzy, nedeklarované konflikty záujmov a pod.

Predošlé ministerstvo zdravotníctva a vláda si na brzdenie zadlženosti vybrali namiesto prijímania systémových zmien skôr deklarácie a výzvy k zlepšenému manažérskemu prístupu a verili, že sa im lepším riadením štátnych zariadení podarí "ukočírovať" hospodárenie týchto subjektov. Tento prístup je však na rozdiel od systémových automatických pravidiel značne rizikovejší, čo sa týka trvalej udržateľnosti efektov takýchto opatrení, a ako sa ukázalo aj na aktuálnych číslach, počas minulej vlády nielenže neprišlo k zlepšeniu, ale dynamika tvorby nových dlhov sa ešte viac zrýchlila a medziročne ešte viac prehĺbila kumulatívna strata štátnych nemocníc.

Analýza IFP výrazne preferujúca variant výstavby prostredníctvom štátu vychádzala z predpokladov (najmä pri nákladoch na financovanie a pri prevádzkových úsporách), ktoré si žiadajú aktualizáciu, lepšie zhodnotenie a revíziu, nakoľko podľa nášho názoru skresľujú výhodnosť alternatív v neprospech PPP variantu.
Na rozdiel od PPP diaľnic, v nákladoch PPP nemocnice za 30 rokov výrazne dominujú prevádzkové náklady. Kľúčom k dobrému rozhodnutiu je teda odpoveď na otázku: Dokáže štát navrhnúť a viesť nemocnicu, ktorá bude prevádzkovo efektívna, eliminovať prezamestnanosť a odbúrať predražené nákupy rovnako efektívne ako súkromník? Ak áno, PPP projekt netreba. Ak je rozdiel v schopnosti ustrážiť prevádzkové náklady výrazný (10 % a viac), PPP nemocnica z ekonomického hľadiska dáva zmysel.

Minister by mal ako prvé vykonať audit štátnych nemocníc či výmenu ľudí na kľúčových postoch za tých morálnych, ktorých často spomína, a ktorí nekradnú, nebielia a majú víziu. Bude sa musieť vyrovnať s obrovským dlhom štátnych nemocníc a pokúsiť sa nastaviť systém tak, aby sa opäť nezadlžovali. Zároveň musí pripraviť opatrenia a pravidlá - nezávislé na konaní manažérov nemocníc, ale ukotvené systémovo v zákonoch, nariadeniach, že ak bude hospodárenie stratové, bude nasledovať toto a toto, či už je to ozdravný plán, nútená správa, konkurz, exekúcie, predaj majetku, nový vlastník...

Verejné vypočutie kandidáta ešte pred jeho vymenovaním do funkcie má okrem informatívneho významu aj zmysel v tom, že v prípade nejakých odhalení zo strany opozície či verejnosti, ktoré by vážne spochybnili či už po odbornej alebo etickej stránke osobu kandidáta, tu existuje časový priestor ho nevymenovať a hľadať nových adeptov. Ak by sa takéto spochybnenia vyriekli až po ujatí sa funkcie, odvolanie dotyčného býva spravidla ťažšie a finančne nákladnejšie.

Stanovenie maximálnych čakacích dôb prispieva k definovaniu zákonného nároku poistenca a vytvára tiež možnosti napríklad na reguláciu zisku poisťovní a tvorbu rôznych poistných plánov. Samozrejme, cieľom každého zdravotníckeho systému je postupne skracovať lehoty na čakanie, nakoľko je bez pochýb, že to zvyšuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre pacienta, ako aj jeho komfort a spokojnosť, čo možno tiež považovať za určité kvalitatívne prvky zdravotníctva.

Prevenciou, osvetou, že nie pri každom ochorení treba navštíviť lekára a pýtať si recept na lieky, zavedením regulačných poplatkov pri návšteve ambulancie lekára, zvýšením doplatkov za lieky, dôsledným presadzovaním generickej preskripcie, dôslednou revíznou kontrolou zdravotných poisťovní pri predpísaných liekoch, odmeňovaním ambulantných lekárov na základe výsledkov liečby, zavedením elektronických služieb, vrátane elektronickej karty poistenca, ktoré by upozorňovali na zbytočné duplicity a nebezpečné kontraindikácie liekov, zavedením štandardných diagnostických a liečebných postupov a pod.

Myslíme si, že je aj vo verejnom záujme, aby najvyšší verejní činitelia, v tomto prípade č. 2 a 3 v hierarchii, ktorí sú zároveň i predsedami dvoch najsilnejších strán v koalícii, boli pri plánovaných zákrokoch zoperovaní čo najskôr, keďže ich absencia vo funkciách do určitej miery obmedzuje fungovanie štátu, najmä čo sa týka rozhodovacích procesov.

Problémom je, že štátny projekt eHealth nemal doteraz reálne svojho pána, ktorý by za všetko niesol i reálnu zodpovednosť. Keďže eHealth je financovaný z eurofondov, bol tlak na efektívnosť ešte viac utlmený, resp. to bola pre mnohých výzva, ako z tohto projektu získať čo najväčšiu rentu. V súkromnom sektore by sa to ťažko mohlo stať. Dobrým príkladom je elektronizácia služieb zdravotnej poisťovne Dôvera, ktorá potrebovala na realizáciu zlomok času a peňazí štátneho eHealthu.

V rámci súčasného verejného zdravotného poistenia, ktorý bol ministrom Rudolfom Zajacom koncipovaný ako pluralitný systém založený na trhových princípoch, je podľa nás kľúčové, aby sa podarilo odstrániť oligopol na súčasnom trhu poisťovní, ktorý má spolu s nedokonalými pravidlami regulácie a široko a nejasne definovaným základným balíkom za následok relatívne nízku mieru súťaživosti a odlišností medzi jednotlivými poisťovňami. Jedným z krokov, ktorý je predpokladom na zvýšenie súťaže na trhu s verejným zdravotným poistením, je rozdelenie dominantnej štátnej poisťovne na viac častí a ich predaj v transparentnom medzinárodnom tendri investorom, ktorí nepôsobia na našom trhu, aby sa zvýšila konkurencia.

Dáta o hospodárení nemocníc sú v rebríčkoch dôležité preto, lebo zariadenia, ktoré nedokážu generovať vlastné zdroje na svoju obnovu a tvoria samé dlhy, nemôžu poskytovať svojim pacientom plnohodnotnú a kvalitnú zdravotnú starostlivosť v súlade s modernými trendmi. Neustále generovanie dlhov a opätovné oddlžovania zo strany štátu prehlbujú neefektívnosti. A neefektívne alokovanie zdrojov v zdravotníctve je neetické – spôsobuje horšie zdravie a niekedy aj smrť pacientov.

Slovensko vykazuje mimoriadne zlé výsledky najmä v ochoreniach, ktoré sú preventabilnými zabijakmi. Zjednodušene, nezabíjajú nás horšie gény, ani zlá liečebná starostlivosť (hoci určite nie je optimálna) ale asi najviac životný štýl a zanedbávanie prevencie chronických ochorení, ktoré od spôsobu života výrazne závisia. Závislosť srdcovo-cievnych chorôb od životného štýlu je dobre známa. Aj medzi nádorovými ochoreniami Slovensko najviac prevyšuje európsky priemer práve pri tých, ktorým možno predchádzať, keďže súvisia so životným štýlom, najmä stravovacími návykmi.

Reexport liekov je v súlade so základnou slobodou EÚ, a to voľným pohybom tovarov a služieb na spoločnom trhu. Celoeurópsky pomáha znižovať ceny liekov, čo je celoeurópsky pozitívne pre dostupnosť liekov pre pacientov. Problém nastáva vtedy, ak má reexport za následok nedostatok niektorých liekov v nejakej krajine. Vtedy treba najprv naplno využiť regulačný rámec, ktorý je k dispozícii, v našom prípade dôslednú kontrolu pravdivosti nahlasovania liekov vyvážaných do zahraničia a sledovanie dostupnosti liekov v SR a následné ochranné opatrenia zo strany ŠÚKL a MZ SR zabezpečujúce dostatok liekov pre pacientov v SR.

Vítame, že vláda počíta so zrušením povinnej pracovnej zdravotnej služby. Bude to mať pozitívny vplyv na znižovanie administratívnej záťaže, a to najmä pre malých podnikateľov a organizácie.
Z programu vlády by sme chceli veľmi vyzdvihnúť deklarovaný prístup, že "vláda bude pri zdravotníckych pracovníkoch podporovať a presadzovať odmeňovanie na základe zásluhového princípu". A podľa zásluh, teda väčšmi podľa výsledkov liečby, spokojnosti pacientov a ďalších indikátorov kvality by mali byť podľa nás odmeňovaní aj všetci poskytovatelia zdravotnej starostlivosti.

Treba im odňať zbytočnú administratívnu záťaž, ktorú by mal na seba prebrať lacnejší nižší zdravotnícky personál. Lekár je príliš drahý na to, aby sa zaoberal byrokraciou. Nech len lieči pacienta a ďalej sa vzdeláva. Ďalej im treba vytvoriť pri odmeňovaní za prácu také podmienky, ktoré by ich motivovali dosahovať čo najlepšie výsledky pri čo najspokojnejších pacientoch. Nech sú tí najkvalitnejší aj najlepšie odmeňovaní, nech sú im rozšírené kompetencie meniť svoje oddelenia k lepšiemu, k lepšej kultúre a prístupe k pacientom, a nech môžu viesť ostatných pracovníkov k dosahovaniu týchto cieľov. To by mohlo byť jedným zo základných pilierov toho, aby nám tí najkvalitnejší neodchádzali do zahraničia, prípadne sa nám zo zahraničia vracali späť.

Opakované oddlžovania predstavujú problém morálneho hazardu - aktérom sa neoplatí hospodáriť zodpovedne, ale naopak, môžu si žiť nad pomery, pričom pre nich neprichádza žiadny trest (konkurz, bankrot, exekúcie, odpredaj majetku, privatizácia, trestné stíhanie za spreneveru, nútená správa, opätovné nezvolenie do funkcie a pod.), ale pomoc od štátu.
Prípadné oddlženie by nemalo diskriminovať neštátnych poskytovateľov a tiež by sa malo diferencovať medzi tými zariadeniami, ktoré už z prevádzkovej činnosti nevytvárajú stratu a tými, ktorí stále vytvárajú nové dlhy. Tým druhým by mal byť vyslaný signál trestu, a to napríklad tak, že im nebude splatený dlh v celej výške.

Tzv. nominálne poistné, teda určitá časť odvodov nezávislá na príjme, ale platená v rovnakej sume každým poistencom (na hlavu), je relatívne veľká zmena poistného systému. Veľa závisí od samotnej výšky a konštrukcie nominálneho poistného, ale v princípe ide o to, aby sa popri presnejšie definovanom zákonnom nároku poistenca a prípadne aj zúžení základného balíka financovaného z verejného zdravotného poistenia priniesli z dlhodobého hľadiska nové zdroje do financovania zdravotníctva (od pacientov), aby sa stalo udržateľnejším aj po postupnom starnutí obyvateľstva, a aby sa umožnilo zdravotným poisťovniam medzi sebou viac súťažiť vo výške poistného a najmä v produktoch poistenia (napr. rôzne zdravotné plány pre poistencov s rôznou výškou nominálneho poistného a samozrejme aj rôznym poistným krytím). Vo všeobecnosti ide o progresívny prístup.

Fungovanie eHealth-u v plnom formáte v roku 2017 je ambiciózny plán, ktorý je pravdepodobne možné stihnúť len pri kompetentnom a angažovanom líderstve a plnom nasadení rezortu. Dobrým príkladom, že sa to však dá, môže byť zdravotná poisťovňa Dôvera, ktorá pri rozvoji svojich elektronických služieb potrebovala len zlomok času a peňazí štátneho eHealth-u. Gro práce pri štátnom projekte bolo vykonané, ale ako sa hovorí, posledný krok býva najťažší. Je dôležité, že garantom eHealth-u bude nový riaditeľ NCZI, ktorého si minister Drucker zobral z predstavenstva Slovenskej pošty, kde bol zodpovedný za informačné technológie, takže predpoklad odbornosti tu je.

Pozitívne hodnotíme fakt, že v Programovom vyhlásení vlády pre oblasť zdravotníctva sme nenašli body, ktoré by sme mali potrebu nejako zvlášť kritizovať. Na druhej strane by sme však privítali, keby v zdravotníckom programe novej vlády boli ciele a následné opatrenia formulované konkrétnejšie, nakoľko relatívne všeobecné konštatovania a deklarácie potom dovoľujú rôznorodé vysvetľovanie zámerov a sťažovanie kontroly plnenia PVV po uplynutí 4 rokov.
Vyzerá to tak, že nejaká zásadnejšia reforma systému nás v zdravotníctve nečaká, ale viaceré manažérske zmeny môžu prispieť k zlepšeniu fungovania nášho zdravotníctva. Ale samozrejme, konkrétne kroky, opatrenia a zákony, ktoré budú nasledovať, sú oveľa podstatnejšie na vytvorenie si reálneho obrazu o zdravotnej politike aktuálnej vlády, ktorý môže byť tak lepší, ako aj horší ako prezentované formulácie programu vlády.

Určite je nutné zvyšovať efektívnosť vynakladaných zdrojov v zdravotníctve, ale vzhľadom na postupné starnutie obyvateľstva a relatívne znižovanie príjmov zdravotníctva z tohto titulu bude z dlhodobého hľadiska nevyhnutné hľadať aj nové zdroje financovania - napríklad aj zavedenie sociálne únosnej finančnej spoluúčasti pacientov s ochranným horným limitom.

Cieľom referencovania cien je obmedziť ekonomické renty, čiže z nedokonalosti trhového prostredia vyplývajúce nadmerné zisky producentov či distributérov, ktoré sa potom nemôžu použiť na liečbu ďalších pacientov. Samozrejme, ak sa prísnosť referencovania prestrelí, môže dochádzať k nedostatku určitých pomôcok na našom trhu, keďže bude lákavé ich reexportovať do krajín s vyššími cenami. Na to by si však mali dávať pozor regulačné autority a účinnými opatreniami tomu čeliť, resp. nastaviť taký mechanizmus referencovania, ktorý by vedel peniaze ušetriť a zároveň by nepriniesol pacientom nedostatok pomôcok alebo ich dostupnosť len v nižšej kvalite.

Pre Slovensko by bolo prínosom, keby chceli vstúpiť na náš zdravotnícky trh aj ďalšie súkromné subjekty, nakoľko veríme, že konkurenciou, a teda fungujúcou súťažou sa dá docieliť kvalitnejšie a efektívnejšie zdravotníctvo. V súčasnosti má v slovenskom zdravotníctve výrazne najsilnejší vplyv štát. Táto dominancia nášmu zdravotníctvu neprospieva. Ak by podobné dominantné postavenie na trhu získal nejaký súkromný subjekt, predstavovalo by to zvýšené riziko zneužitia tohto postavenia a vzniku monopolnej renty, a teda spoločenskej neefektívnosti. Regulačné a kontrolné orgány (PMÚ SR, ÚDZS, NKÚ) by mali na to upozorňovať a konať v prípade zneužitia dominantného postavenia akéhokoľvek subjektu.
Ak však na trhu existuje súťaž a kvalitná regulácia prostredia, vrátane merania a zverejňovania kvality a efektívnosti poskytovaných služieb, nemusí ani vertikálna integrácia (vlastníctvo poisťovne, lekární a nemocníc jedným súkromným subjektom) predstavovať príliš veľké riziko pre spoločnosť. Ak však tomu tak nie je, môže predstavovať aj vertikálna integrácia zvýšené riziko zneužívania dominantného postavenia. Na to treba pamätať a pozorne to sledovať a skúmať.

Nastavenie platobného mechanizmu medzi zdravotnými poisťovňami a nemocnicami by malo byť podľa nášho názoru nastavené tak, aby sme nespravili krok smerom dozadu - k opätovnej štátnej regulácii cien, ale malo by dovoľovať zdravotným poisťovniam a poskytovateľom sa slobodne dohadovať o cenách, a to aj na základe kvality a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Parametre kvality by mali poisťovne vedieť odzrkadliť v cene pre nemocnicu a nastavenie systému DRG by im v tom namalo zabraňovať.

Na to, aký je to dôležitý a z hľadiska objemu zákazky veľký projekt, tak na verejnosť preniká zúfalo málo informácií o postupe rokovaní s uchádzačmi a ani nevieme, kam sa po obsahovej línii posunul celý projekt. Je možné, že súčasné predstavy štátu o obsahu a forme projektu sú značne odlišné od tých, ktoré boli rámcovo prezentované na začiatku celého procesu.

Zavedenie do ostrej prevádzky a v plnom formáte DRG a eHealth, aby neprišlo k ďalšiemu odsúvaniu. Popasovať sa s rastúcim dlhom štátnych nemocníc, ktorý je neudržateľný a predstavuje vážne riziko pre verejné financie. Nominovať čestných ľudí do funkcií, nastaviť pravidlá, ktoré budú sťažovať nehospodárne nakladanie s verejnými zdrojmi. Začať zbierať a zverejňovať oveľa viac informácií o produkcii, kvalite a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti, aby sme sa vedeli správnejšie rozhodovať v sektore plnom asymetrií v informáciách.

Do značnej miery to bude závisieť od politickej vôle. Črtajúce sa zloženie vlády, kde budú mať navyše jednoznačnú prevahu SMER a SNS a vyjadrenia Bélu Bugára, že sa k minulým kauzám už nebudú vracať, naznačuje, že politická vôľa na vyriešenie a vyšetrenie káuz bude minimálna. Sústavný a silný verejný tlak, vrátane toho mediálneho by to však mohlo pomôcť zmeniť. Závisieť bude aj od morálnej výbavy prípadne novo nominovaných - napr. pri manažmentoch štátnych nemocníc a VšZP, či bude dochádzať k predraženým nákupom.

Z internetu a životopisu pána Druckera sme sa síce dozvedeli, že bol odborným poradcom riaditeľa UNB pre procesné analýzy a transformáciu nemocnice za ministrovania Ivana Uhliarika, a že v minulosti pracoval aj ako poradca pri zlučovaní zdravotných poisťovní a dokonca sa mal spolupodieľať na koncepcii reformy financovania zdravotníctva, no napriek tomu nepoznáme názory pána Druckera na zdravotníctvo, a preto sa nedá teraz hodnotiť, či bude dobrým ministrom. Nevieme ani, akými ľuďmi sa chce obklopiť a čo chce presadzovať v rámci zdravotnej politiky.

Nezáleží na tom, či to bude lekár alebo manažér, ale čo bude v zdravotníctve presadzovať a či sa mu to zároveň aj podarí implementovať. Nevýhodou v rezorte nezainteresovaného nestraníka je, že sa bude musieť určitý čas s cudzím rezortom len zoznamovať a tiež je nepravdepodobné, že má v šuplíku pripravenú komplexnú reformu zdravotníctva. Výhodou môže byť, že prinesie svoj nezaťažený manažérsky pohľad zvonka.

Programové priority hodnotíme tak, že z nich vyplýva, že zdravotníctvo nebude prioritou nasledujúcej vlády. Chýba jasná predstava, kam má slovenské zdravotníctvo smerovať. Vôbec sa nehovorí o probléme finančnej (ne)udržateľnosti systému. Medzi prioritami sú samozrejmosti, s ktorými súhlasia všetci a mali tu už dávno fungovať (DRG, eHealth). Z dokumentu nie je známe, akými konkrétnymi opatreniami chcú strany dosiahnuť "viditeľný posun v kvalite poskytovania zdravotníckej starostlivosti a pri transparentnom nakladaní s verejnými zdrojmi". Uverejnené programové tézy nedávajú náznaky, že by to malo nastať.
Pozitívne vnímame navrhované zastúpenie opozície v kontrolných orgánoch VšZP a ÚDZS.

Priestor pre lepšie regulovanie zisku zdravotných poisťovní tu bezosporu existuje, avšak ideologická motivácia niektorých strán pri tomto bode môže mať za následok, že s krvavými očami síce manifestačne zasadíme ranu "triednemu nepriateľovi", ale zároveň zabijeme aj súťaživosť medzi poisťovňami, zárodky konkurenčného prostredia a motiváciu efektívne nakupovať zdravotnú starostlivosť.
Myslíme si, že jednou z možností ako regulovať zisk poisťovní je postupné rozširovanie okruhu zdravotných výkonov, na ktoré sa dlho čaká, do regulačného rámca. Ak by mala poisťovňa pri týchto výkonoch čakajúcich, nemohla by si vyplatiť zisk.

Premrštené náklady a meškanie relativizujú potenciálne spoločenské úžitky z tohto projektu a pri porovnaní so súkromným sektorom vidno, že to ide robiť výrazne lacnejšie, lepšie a rýchlejšie. Súkromné iniciatívy boli dôsledkom otáľania štátu a čiastočne suplujú štát a jeho meškajúci eHealth. Ak by štát rozmýšľal ako riadny hospodár, mohol prevzatím súkromných riešení pri elektronizácii služieb dosiahnuť za menej peňazí rovnaké ciele, ako boli plánované pri štátnom eHealth-e.

Plusy: PCG, tlak na posilňovanie PAS a všeobecných lekárov, reporting marketingových výdavkov farmafiriem.
Mínusy: absencia systémových zmien, zadlženosť štátnych nemocníc, predražené tendre, nejasné zazmluvňovanie zo strany VšZP, konflikty záujmov, žiadna optimalizácia siete, meškajúci eHealth a DRG, chaos v poplatkoch, projekt jednej zdravotnej poisťovne.

Deklarované prísnejšie pravidlá pri nákupoch v štátnych nemocniciach prišli vždy až po prevalených kauzách, ktoré sa kontinuálne tiahli skoro počas celého funkčného obdobia. Mnohé z nich zostali, ak vôbec, len na papieri, prípadne ich realizácia bola úplne bezzubá a neúčinná (viď napr. porovnávanie cien zemiakov v nemocniciach).

Pozitívom je, že SMER chce tlačiť na presun pacientov z ústavnej do ambulantnej starostlivosti a ďalej do ošetrovateľskej starostlivosti či domácej liečby a od špecialistov k všeobecným lekárom, ktorým sa majú zvyšovať kompetencie. Priniesť by to malo úspory a pacientom väčší komfort a lepšiu dostupnosť.
Nenastal zvrat v zlom hospodárení štátnych nemocníc, ktorým stále rapídnym tempom rastie dlh po lehote splatnosti. Optimalizácia siete nemocníc nenastala. Zvýraznil sa ešte väčšmi chaos v poplatkoch a zväčšil sa priestor pre rôzne neformálne platby.

Pre odbornú, ako aj laickú verejnosť je prínosom, keď sa môže dozvedieť, čo hodlajú jednotlivé politické subjekty presadzovať v nasledujúcom volebnom období. Je to súčasťou transparentnosti verejnej politiky, predvídateľnosti jej krokov a zmluvy s občanmi.

Často posudzujú certifikačné agentúry len formálnu zhodu procesov s nimi nastaveným štandardom, pričom sa v realite vôbec nemusí napĺňať. Limitom mnohých certifikácií či akreditácií je, že sa primárne nezaoberajú kvalitou a výsledkami liečby, ale najmä formálnou zhodou procesov so štandardom. Ak sú klinické a neklinické procesy, ktoré sa majú štandardizovať, vybrané vhodne a sú aj reálne zdravotníckymi pracovníkmi a manažmentom každodenne plnené, vytvárajú samozrejme predpoklad pre kvalitnú a bezpečnú liečbu pre pacientov. Toto je plus pre pacienta. Nevýhodou je, že sa podrobné výsledky akreditácie nemocnice väčšinou v našom prostredí nezverejňujú, a takisto verejnosť nevie rozlíšiť renomé jednotlivých agentúr. Nevie preto plnohodnotne porovnávať jednotlivé zdravotnícke zariadenia a nevie ani, aký štandard by mala spĺňať nemocnica s tým-ktorým certifikátom či akreditáciou.

Hlavnými témami počas uplynulého 4-ročného volebného obdobia v oblasti zdravotníctva bolo najmä pokračovanie v neudržateľnom deficitnom hospodárení štátnych nemocníc, ktoré ešte zvýraznili plošné regulované zvyšovania platov zdravotníkov bez ohľadu na kvalitu odvedenej práce a finančné možnosti poskytovateľov, z toho vyplývajúce nespokojnosti verejnosti s úrovňou zdravotníctva, ďalej meškajúce a odsúvané projekty eHealth a DRG, téma na zakrývanie očí verejnosti pred skutočnými problémami zdravotníctva – našťastie nezrealizovaný projekt unitarizácie verejného zdravotného poistenia. Nepodarilo sa spraviť ani poriadok v poplatkoch pacientov u lekára, hoci vládni politici prijali príslušný zákon o ich regulácii, ktorý však priniesol ešte viac neprehľadnosti a zmätku.
Počas celého uplynulého volebného obdobia v oblasti zdravotníctva sa vynárali na povrch väčšie či menšie kauzy, ktoré súviseli najmä s masívnou politizáciou rezortu – predraženými nákupmi, netransparentným zazmluvňovaním poskytovateľov a konfliktami záujmov rôznych aktérov. Všetky kauzy hovoria o zlyhávaní štátu v zdravotníctve.

Kvitujeme, že sa neprijalo memorandum protestujúcich sestier, nakoľko by ešte väčšmi zhoršilo finančnú stabilitu sektora, keďže by zvýšené platy neboli kryté zdrojmi. Zároveň si myslíme, že protestujúce zdravotné sestry by nemali byť zvýhodňované na úkor sestier, ktoré zostali v nemocniciach, alebo ktoré boli novoprijaté. Je to dôležitý signál. Na Slovensku sa často stáva, a neplatí to len pre zdravotníctvo, že poctivý a verný zamestnanec či klient je oproti rebelujúcemu v nevýhode, čo by sa nemalo stávať, nakoľko to negatívne vplýva na budúcu lojalitu a zvyšuje to transakčné a celospoločenské náklady.
Vyjednávanie o mzdách by malo štandardne prebiehať buď na individuálnej úrovni alebo v rámci kolektívneho vyjednávania a malo by viac zohľadňovať aspekty výsledkov a kvality odvedenej práce.

Pokles Slovenska v rebríčkoch naznačuje, že posledné vlády nepovažovali zdravotníctvo za priestor pre reformy znamenajúce v konečnom dôsledku zlepšujúci sa zdravotný stav populácie a predlžovanie jej dožitia v zdraví, ale ako priestor pre ničnerobenie, rozkrádanie, šafárenie, klientelizmus alebo politické obsadzovanie postov neschopnými "manažérmi".
Najvýraznejšou slabinou Slovenska sú relatívne veľmi slabé výsledky zdravotnej starostlivosti, pričom vynakladáme na hlavu viac peňazí do zdravotníctva ako napríklad v Českej republike, ktorá sa spomedzi krajín bývalého východného bloku umiestnila v rebríčku najvyššie.

Je dobré, že sa robia takéto rebríčky, hoci majú aj svoje metodické problémy (Slovensku bol napr. prirátaný vysoký počet bodov za priamy prístup k špecialistom (bez nutnosti odporúčania všeob. lekárom), čo však už na Slovensku dlhší čas neplatí), lebo dávajú určité informácie verejnosti a spätnú väzbu tvorcom politík, kde sú najväčšie slabiny nášho zdravotníckeho systému a kam a ako rýchlo sa uberá okolitý svet. A vyzerá to tak, že svet nám uniká. Slovensko nielenže medziročne pokleslo v rebríčku o štyri miesta, ale ako jedna z mála krajín zaznamenala aj úbytok v dosiahnutom bodovom skóre, a to už dva roky po sebe.

V roku 2016 začnú nemocnice klasifikovať a vykazovať zdravotnú starostlivosť aj podľa systému DRG, avšak s neutrálnym financovaním počas tohto roka. Niektorí odborníci však poukazujú na riziko, že toto prechodné obdobie sa môže predĺžiť o ďalší rok. Poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti uvidí v tomto prechodnom období úhradu za hospitalizačný paušál v systéme DRG, avšak reálna platba za ukončenú hospitalizáciu bude uskutočnená ešte podľa starého systému. Je to logický postup, aby sa všetci aktéri postupne pripravili na túto veľkú zmenu pri klasifikovaní a financovaní lôžkovej starostlivosti, aby neboli hneď “obarení vriacou vodou” bez možnosti spoznať systém DRG aj v praxi, a aby si uvedomili rozdiely.

Dušan Zachar, INEKO: Strádanie štátnych nemocníc pripisujem najmä politizácii a prevládajúcim zlým motiváciám aktérov v sektore. Zriaďovateľovi najväčších nemocníc a ich manažmentom sa príliš neoplatí hospodáriť zodpovedne, nezadlžovať sa a obstarávať bez bočných úmyslov, keďže v prípade zlyhaní nie sú potrestaní súdmi, exekúciami, konkurzom, odpredajom majetku, osobnou odbornou diskvalifikáciou do budúcna či nezvolením do politickej funkcie.
Systém tu už dopredu vytvára predpoklady pre dlhodobé strádanie zdravotníctva, keďže legislatíva núti vykonávať zdravotné výkony bez finančného krytia, núti plošne zvyšovať platy zdravotníkom bez ohľadu na disponibilné zdroje a najmä na kvalitu nimi odvedenej práce a zdravotné poisťovne nezazmluvňujú poskytovateľov výlučne na základe parametrov kvality a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti pacientom, ale aj na základe rôznych politických a mocenských dohôd a legislatívnej diskriminácie.

Nedá sa vylúčiť, že ak vydrží vo výpovediach v rámci jednej nemocnice a v jej najdôležitejších oddeleniach určité kritické množstvo sestier, môže táto nátlaková protestná akcia sesterských odborov a komory predstavovať lokálne, v zopár mestách a ich okolí nepríjemné komplikácie pre samotných pacientov. Už samotné presúvanie pacientov, či už v rámci nemocnice medzi oddeleniami alebo medzi rôznymi zariadeniami, predstavuje znížený komfort pre pacientov, zhoršenie podmienok pre ich liečbu a aj zhoršenú dostupnosť a kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Je veľkým predpokladom, že aj plánované operácie budú musieť byť v takom prípade v zasiahnutých nemocniciach odsúvané v rámci krízového manažmentu na neskôr, aby sa sústredili kapacity na akútne prípady.

Je to legitímne, nakoľko poskytovanie zdravotnej starostlivosti nie je zadarmo a ten, kto z vlastnej viny neplatí zdravotné odvody a čerpá zdravotnú starostlivosť zneužíva solidaritu poctivých platcov a parazituje na nich. Ľudia si majú plniť svoje zákonné povinnosti a platenie zdravotných odvodov medzi ne patrí a legislatíva má zabraňovať možnostiam obchádzania tejto povinnosti, keď sa kreujú rôzne právne formy podnikania za účelom neplatenia alebo umelého znižovania výšky zdravotných odvodov. Určite nie je spravodlivé a správne, keď bohatí neplatia, alebo platia len mizivé zdravotné odvody.

Indície naznačujú, že “šitie tendrov na mieru” určitému uchádzačovi nie je výnimočným javom v slovenskom verejnom zdravotníctve, čo je bohužiaľ na škodu pacientov, ako aj celej spoločnosti. Konkurenti “šípia” často už vopred , že tender je koncipovaný v prospech jedného uchádzača, a tak ani nestrácajú čas, energiu a financie na zapájanie sa do takýchto tendrov. Iní sú zas v takýchto obstarávaniach často nasadzovaní len “do počtu”, aby sa fingovala súťaž. Príčinou je slabá morálka v spoločnosti, nedostatočná vymáhateľnosť práva, žiaden trest za zlé hospodárenie nemocníc, ale len sústavné oddlžovanie, štátne či verejné vlastníctvo nemocníc, neúčinná štátna regulácia a pod.

Už samotné presúvanie pacientov, či už v rámci nemocnice alebo medzi rôznymi zariadeniami, predstavuje znížený komfort pre pacientov, zhoršenie podmienok pre ich liečbu a aj zhoršenú dostupnosť a kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Je veľkým predpokladom, že aj plánované operácie budú musieť byť v zasiahnutých nemocniciach odsúvané na neskôr, aby sa sústredili kapacity na akútne prípady.

Najväčším problémom súčasnej vládnej politiky v oblasti zdravotníctva je absencia potrebných reforiem, ktorými by sa postupne obmedzoval okrem iného aj priestor pre vznik podobných káuz. V tomto smere podľa mňa súčasná vláda absolútne zlyhala. Nemá už zmysel odvolávať súčasného ministra. Ten nech nesie do volieb politickú zodpovednosť za svoju činnosť, nech zloží účty verejnosti a tá nech vo voľbách rozhodne, či bola s výsledkami práce spokojná.