Blog INEKO o nemocničných nákazách
Slovensko má vraj zázračne čisté nemocnice, ineko.blog.sme.sk, 22.12.2014
Vo vyspelom svete sa v nemocnici získanou infekciou nakazí v
priemere jeden až dvaja pacienti z dvadsiatich, na Slovensku je to
údajne len jeden z dvesto. Neverte tomu!
Počet obetí eboly v západnej Afrike: 6 583.1 Celková pomoc EÚ na boj proti ebole: 1,1 mld. EUR. Počet obetí v EÚ, ktorí každoročne podliehajú priamo infekciám získaným v európskych nemocniciach (tzv. nozokomiálnym nákazám): 37 000 a nepriamo ďalších 111 000 ročne.2 Priame náklady na liečbu nemocničných nákaz v EÚ: 7 mld. EUR ročne.3
Nemocničné nákazy sa stávajú vo vyspelom svete jednou z najčastejších príčin úmrtí ľudí. V USA je to štvrtá najčastejšia príčina smrti,4 v EÚ je dokonca častejšia ako úmrtia spôsobené dopravnými nehodami5. Aj Európske centrum pre prevenciu a kontrolu chorôb (ECDC) vo svojej štúdii z roku 2013 hovorí, že nemocničné nákazy sú jedným z najzávažnejších problémov verejného zdravia v Európe. ECDC (2008) už dávnejšie odhadlo, že vyše 4,1 milióna pacientov v EÚ získa každoročne minimálne jednu nozokomiálnu infekciu v nemocniciach poskytujúcich akútnu zdravotnú starostlivosť.
Vo vyspelom svete sa nemocničnou infekciou nakazí v priemere jeden až dvaja pacienti z dvadsiatich6. Viete, koľko je to na Slovensku? Intuitívne by väčšina pravdepodobne tipovala podobný, resp. horší výsledok pre Slovensko. Ale podľa dát, ktoré reportujú slovenské nemocnice Regionálnym úradom verejného zdravotníctva, vychádzajú 10-násobne lepšie ako tie zo Západu… Podľa týchto čísel za rok 2013 sa v našich nemocniciach nakazí len jeden z dvesto pacientov.7 Nikto tomu neverí, a ako prednedávnom napísal lekár a vedec Peter Celec, všetkým je to jedno. A veru nemalo by byť.
Zdroje: údaje za svet: ECDC, WHO, údaje za SR 2012: EPIS, ÚVZ SR na základe hlásenia nemocníc; graf: INEKO
Hoci nákazy budú v nemocniciach stále a nedá sa im zabrániť úplne (ECDC uvádza, že predchádzať sa dá maximálne tak 30% z nich), ak sa proti nim nič nepodniká (preventívne opatrenia, poctivé sledovanie a následná cielená kontrola), narastá ich výskyt až o 18%.8 Podľa ECDC (2008) predlžuje nozokomiálna nákaza priemerne hospitalizáciu pacienta o 4 dni, čo so sebou prináša nemalé náklady na liečbu, vrátane zvýšenej spotreby antimikrobiálnych liekov (aj antibiotík) rezultujúcej zas do vyššej antimikrobiálnej rezistencie, čo predstavuje vážny zdravotný problém pre celú spoločnosť, a to nielen pre tú slovenskú. Nehovoriac o nepriamych spoločenských nákladoch v podobe zníženej ekonomickej aktivity nakazeného, zníženia či straty príjmu, následných zdravotných komplikácií a horšej kvality života a nedajbože straty blízkeho človeka.
Nemocničné nákazy, ak sú samozrejme merané korektne, sú vo vyspelom svete jedným z uznávaných indikátorov kvality poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, na základe ktorého sa pacienti môžu kvalifikovanejšie rozhodovať napríklad pre tú-ktorú nemocnicu a zdravotné poisťovne rozhodovať o výške a štruktúre zazmluvneného objemu výkonov.
Na Slovensku to tak bohužiaľ doposiaľ nie je. Bezpečnosti pacienta sa venuje stále relatívne malá pozornosť, pacient tu nie je stredobodom záujmu. Chýbajú motivácie to prelomiť. Nemocnice nie sú odmeňované za kvalitu a diagnózu, pacienti nevedia, kde je kvalita, keďže tá sa meria len veľmi nedostatočne, chýba väčšia súťaž tak medzi poskytovateľmi, ako aj zdravotnými poisťovňami a štát svojou nečinnosťou (nedefinovanie základného balíka), resp. diskriminačnými opatreniami pokrivujúcimi trh v zdravotníctve (napr. koncová sieť nemocníc) a slabým dohľadom a neefektívnou reguláciou nekoná tak, aby sa to zmenilo.
Navyše ani represia nefunguje. Ak zdravotnícke zariadenie nahlási štátnym autoritám či zdravotným poisťovniam údaje nezodpovedajúce realite, tak väčšinou nenasleduje pre ne žiadny trest, žiadna sankcia. Dokonca neprichádza ani o stratu reputácie, keďže klamú alebo nedostatočne reportujú o sebe takmer všetci a pacienti sa nemajú od koho dozvedieť pozitívne a negatívne príklady.
Tu by mali zohrávať oveľa aktívnejšiu rolu štátny Úrad verejného zdravotníctva SR (ÚVZ SR) spolu s jeho regionálnymi odnožami, ktoré sú spoluzodpovedné za sledovanie, kontrolovanie nemocničných nákaz a následné prijímanie protiepidemiologických a preventívnych opatrení, ako aj zdravotné poisťovne, ktoré by si mali viac strážiť úroveň kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti a podľa nej sa snažiť poskytovateľov zazmluvňovať a odmeňovať.
Je tristné sledovať, že na Slovensku sa už dve dekády pri vykazovaní nemocničných nákaz v podstate nič nemení a grafy, aké sú aj v tomto blogu, absolútne nereflektujú skutočný stav v slovenských nemocniciach. Ukazujú akurát to, že slovenské nemocnice a regulátor na nozokomiálne infekcie dlhodobo kašlú.
Prevzaté z prezentácie: Mikas – Šimko – Štefkovičová (2011): Nozokomiálne nákazy z pohľadu verejného zdravotníctva
A pritom Úrad verejného zdravotníctva SR dobre vie, že takéto nízke
čísla nahlasované nemocnicami sú nereálne. A dokonca sú pravdepodobne
značne podhodnotené aj doteraz najpresnejšie oficiálne čísla, ktoré
zbierali samotné regionálne ÚVZ v slovenských nemocniciach v rámci prvej európskej bodovej prevalenčnej štúdie nozokomiálnych nákaz v rokoch 2011-2012]
pri ktorej boli na to jednotliví pracovníci dokonca extra školení.
Slovensko však s úrovňou 3,5% figuruje v tejto štúdii, zahŕňajúcej
všetky súčasné krajiny EÚ plus Nórsko a Island, ako krajina so štvrtým
najnižším výskytom nemocničných nákaz. Európsky priemer bol pritom 5,7%.
Slovensku, ale napríklad aj Bulharsku, Litve, Rumunsku a Lotyšsku by
mohli škandinávske krajiny (výskyt nákaz od 7 do 10%) alebo aj nemecké
či rakúske nemocnice takýto nízky výskyt nozokomiálnych infekcií
závidieť. Alebo si skôr asi len pomyslia, že tieto nízke východoeurópske
čísla museli byť prerátané nejakou špeciálnou “bulharskou” konštantou…
Žeby kultúrny problém?
Nielen slovenské nemocnice, ale aj slovenské štátne kontrolné orgány, ktoré majú v náplni práce sledovanie nemocničných nákaz, majú teda zásadné rezervy. Pozrite sa napríklad, ako, najmä po obsahovej stránke v súvislosti s nemocničnými nákazami, vyzerá webstránka slovenského Úradu verejného zdravotníctva a ako tá amerických Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Kým na stránke ÚVZ SR som po polhodine browsovania našiel iba jedinú, stručnú, 10-riadkovú zmienku o nozokomiálnych nákazách vyvolaných jednou črevnou baktériou, na stránkach CDC sa dá stráviť celý deň zaujímavým čítaním. Kým napríklad na stránke RÚVZ so sídlom v Košiciach som o nemocničných nákazách nenašiel vôbec nič, takto môže vyzerať vyše 400-stranový report o v nemocniciach získaných nákazách od ministerstva zdravotníctva 6,5-miliónového Tennessee. “Dudy a nebe”.
Ako reportujú slovenské nemocnice o nozokomiálnych nákazách
Koncom novembra spustil inštitút INEKO portál nemocníc, kde čitatelia nájdu o.i. aj informácie o hlásených nemocničných nákazách, ktoré sú súčasťou štátom definovaných indikátorov kvality pre lôžkové zariadenia. Podľa dostupných údajov10 z rokov 2009 až 2013 vyskakuje ako “outlayer” Dolnooravská nemocnica s poliklinikou MUDr. L. Nádaši Jégého v Dolnom Kubíne s priemerným výskytom nákaz za sledované obdobie vo výške 2,2% z celkového počtu hospitalizovaných. Okrem jednej nemocnice (DFN Košice) už žiadna ďalšia nevykázala mieru nákaz vyššiu ako 1% (pozri rebríček).
Prípad dolnokubínskej nemocnice môže byť ukážkovým príkladom, že relatívne vysoká nahlásená hodnota ešte nemusí znamenať aj horšie reálne výsledky, ako má napríklad iné zariadenie s vykázanou nižšou hodnotou. Môže to byť práve naopak a môže to znamenať, že nemocnica s nahlásenou vyššou mierou nákaz pristupuje k ich sledovaniu a reportovaniu poctivejšie a pravdivejšie, čo je pre pacienta dobrou správou, keďže bez takéhoto prístupu sa k vyššej bezpečnosti pacientov a lepšej celkovej kvalite poskytovanej zdravotnej starostlivosti nedá dostať.
Primárka oddelenia klinickej mikrobiológie, ktorá je v nemocnici v Dolnom Kubíne zodpovedná za koordináciu sledovania nozokomiálnych nákaz, nám potvrdila, že cestou k pravdivejšej štatistike je čestnosť, podpora od manažmentu nemocnice a zároveň nutnosť prekonať rezistenciu ostatných lekárov na iných oddeleniach a presvedčiť ich o zmysluplnosti monitoringu nákaz, ako aj opatrení zameraných na obmedzenie ich výskytu.
Oveľa alarmujúcejšie je však zistenie, že ostatné zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti v SR sledovanie nemocničných nákaz podceňujú a úplný extrém predstavuje takmer tridsiatka nasledujúcich nemocníc, ktoré za sledované obdobie 2009-20013 nenahlásili výskyt žiadnej nozokomiálnej nákazy,11 čo je podobný nezmysel ako tvrdiť, že pozajtra nebudú Vianoce.
| Nemocnica Snina, s.r.o. | 0,0 % |
| Nemocnica s poliklinikou Myjava | 0,0 % |
| Nemocnica s poliklinikou, n.o. Kráľovský Chlmec | 0,0 % |
| Nemocnica s poliklinikou, n.o. Revúca | 0,0 % |
| Východoslovenský onkologický ústav, a.s. Košice | 0,0 % |
| Kardiocentrum Nitra, s.r.o. | 0,0 % |
| Gemerclinic, n.o., Nemocnica Hnúšťa | 0,0 % |
| Nemocnica s poliklinikou Hlohovec, s.r.o. | 0,0 % |
| Nemocnica s poliklinikou Dunajská Streda, a.s. | 0,0 % |
| Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s. Košice | 0,0 % |
| Kysucká nemocnica s poliklinikou Čadca | 0,0 % |
| Fakultná nemocnica s poliklinikou Skalica, a.s. | 0,0 % |
| Nemocnica s poliklinikou Ilava, n.o. | 0,0 % |
| Všeobecná nemocnica s poliklinikou Lučenec, n.o. | 0,0 % |
| Nemocnica s poliklinikou Spišská Nová Ves, a.s. | 0,0 % |
| Železničná nemocnica s poliklinikou Košice | 0,0 % |
| Nemocnica s poliklinikou sv. Barbory Rožňava, a.s. | 0,0 % |
| Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s. Banská Bystrica | 0,0 % |
| Detská fakultná nemocnica s poliklinikou Banská Bystrica | 0,0 % |
| Hornooravská nemocnica s poliklinikou Trstená | 0,0 % |
| Fakultná nemocnica s poliklinikou Nové Zámky | 0,0 % |
| Nemocnica arm. generála L. Svobodu Svidník, a.s. | 0,0 % |
| Ľubovnianska nemocnica, n.o Stará Ľubovňa | 0,0 % |
| Vranovská nemocnica, a.s. Vranov nad Topľou | 0,0 % |
| Nemocnica Dr. Vojtecha Alexandra v Kežmarku, n.o. | 0,0 % |
| Nemocnica s poliklinikou Prievidza so sídlom v Bojniciach | 0,0 % |
| Detská fakultná nemocnica s poliklinikou Bratislava | 0,0 % |
| Fakultná nemocnica Trnava | 0,0 % |
| Nemocnica Alexandra Wintera, n.o. Piešťany | 0,0 % |
Zdroj: http://nemocnice.ineko.sk/
Dušan Zachar, INEKO
INEKO realizuje projekt i-Health, ktorý finančne podporuje zdravotná poisťovňa Dôvera.
Ak sa Vám aktivity a činnosť inštitútu INEKO zdajú prínosné, budeme radi, ak nás podporíte v našej ďalšej práci aj v budúcom roku. Ďakujeme Vám, želáme pekné sviatky a dobré vykročenie do roku 2015!
1 Stav k 10.12.2014 podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) (zdroj: http://www.teraz.sk/zdravie/virus-eboly-zapadna-afrika-mrtvi/110458-clanok.html).
2 V USA: 75 000 priamych obetí ročne (zdroj: http://www.cdc.gov/HAI/surveillance/index.html).
3 ECDC (2008): Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe 2008
4 BOLEDOVIČOVÁ, J. (2011): Ekonomický dopad nozokomiálnych nákaz – situácia vo svete – Ekonomick%C3%BD dopad nozok_ n%C3%A1kaz – situ%C3%A1cia vo svete.pdf, WHO
5 Pozri: http://www.europskenoviny.sk/2014/04/05/na-cestach-v-eu-zomiera-menej-ludi/
6 Pozri: európske ECDC, americké CDC a medzinárodné WHO
7 Pozri: http://www.sme.sk/c/6847383/nakazenych-v-nemocnici-je-menej-ako-na-zapade-nie-sme-vsak-lepsi.html, http://niesomovca.sk/nemocnica-je-aj-rizikom, podľa ÚVZ SR bola v roku 2013 incidencia nozokomiálnych nákaz 0,67 % z počtu hospitalizovaných
8 HUGHES, J.M. (1988): Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project): results and implications for the future, In: Chemotherapy
9 ECDC (2013): Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012
10 Údaje za pacientov Unionu sú za roky 2009-2013, Dôvery za roky 2010-2013 a VšZP za obdobie 2009-2011.
11 Alebo nahlásili len zanedbateľne malý počet nákaz, ktoré z celkového počtu hospitalizovaných tvorili po zaokrúhlení 0,0%.
