2015

Postup pána Dolinského – vzdanie sa konateľstva a ponechanie si pozície spoločníka vo firme – je síce v súlade so zákonom, avšak namieste sú otázky, z akého dôvodu je vo firme cyperská spoločnosť, ako aj fakt, že funkciu konateľa prevzala Dolinského priama podriadená – vedúca pracovníčka jeho sekretariátu ako riaditeľa NOÚ. To samozrejme vyvoláva rôzne pochybnosti, ktoré by mal pán riaditeľ vysvetliť. Je otázne, či riaditeľ NOÚ nevplýva cez svoju podriadenú a zároveň konateľku manažérsky na firmu ONCO – Consult, čo by bolo proti duchu zákona.

Systémovým a najúčinnejším prvkom je nahlasovať korupciu na políciu, ktorá má zákonné páky na to, aby kauzu dotiahla do nejakého záveru. Nemocnice sú často v konflikte záujmov a pre málokoho by bolo vhodné sa obracať na protikorupčnú linku nemocnice na úkor kontaktovania polície. Prezentovať protikorupčné linky ako účinný nástroj v boji proti korupcii je prisilná káva.

Záujmom SMER-u bude čo najrýchlejšie schválenie zákona o minimálnych mzdových nárokoch zdravotníckych pracovníkov, keďže nátlaková akcia sestier je zatiaľ rozpačitá, avšak zároveň ju treba brať do úvahy, najmä ak by s približujúcimi sa voľbami náhodou ešte nabrala na sile. Navrhovaný zákon s minimálnymi mzdami pre zdravotníkov je zlý a prípadné ústupky sestrám by ho ešte zhoršili.

Pre Slovensko by bolo prínosom, keby chceli vstúpiť na náš zdravotnícky trh aj ďalšie súkromné subjekty, nakoľko veríme, že konkurenciou, a teda fungujúcou súťažou sa dá docieliť kvalitnejšie a efektívnejšie zdravotníctvo.
Ak na trhu existuje súťaž a kvalitná regulácia prostredia, vrátane merania a zverejňovania kvality a efektívnosti poskytovaných služieb, nemusí ani vertikálna integrácia (vlastníctvo poisťovne, lekární a nemocníc jedným súkromným subjektom) predstavovať príliš veľké riziko pre spoločnosť. Naopak, môže prinášať na trh rôzne inovácie, ktoré umožňuje táto integrácia. Ak však tomu tak nie je, môže predstavovať aj vertikálna integrácia zvýšené riziko zneužívania dominantného postavenia.

Chápali by sme požiadavky zdravotných sestier, keby chceli byť odmeňované férovejším spôsobom za odvedenú prácu, ale nastolené požiadavky odborárskych sestier by len prehĺbili nespravodlivosti a neefektívnosti v odmeňovaní, ako aj samotnom chode nemocníc. O výške miezd by sa malo štandardne negociovať či už v rámci kolektívneho vyjednávania alebo aj bez neho priamo s manažmentom zariadení, a to na základe argumentov o výsledkoch a kvalite odvedenej práce, a nie napr. o počte odpracovaných rokov, ktoré nemusia súvisieť s odvedeným výkonom v práci a môžu diskriminovať kvalitných mladých zdravotníkov.
Štátna regulácia miezd môže paradoxne viesť aj k skoršiemu zániku niektorých oddelení a možno aj menších nemocníc, resp. k ich nutnej reprofilácii. Je to, ako keby si to zdravotníci vôbec neuvedomovali a pílili si pod sebou konár, na ktorom sedia.

Zatiaľ podalo výpovede okolo 5 percent nemocničných sestier, pre porovnanie, lekárov s hromadnými výpoveďami bola vyše tretina. Do uplynutia výpovednej lehoty nepredpokladáme nejaké výraznejšie obmedzovanie poskytovania zdravotnej starostlivosti, aj keď sestry deklarujú, že budú čerpať dovolenky. V prípade, že sa percento sestier zapojených do tejto nátlakovej akcie bude zvyšovať a výpovede nebudú stiahnuté, potom možno očakávať vážnejšie problémy. Ak by takýto stav trval dlhšie, bude to mať negatívne dôsledky na pacientov v podobe nižšej kvality a najmä dostupnosti zdravotnej starostlivosti.

Dlhodobý názor INEKO je, že ani lekári, ani sestry by nemali mať špeciálne sektorové zákony upravujúce ich minimálne mzdové nároky, ale mali by byť adekvátne odmeňovaní na základe meranej a zverejňovanej kvality ich odvedenej práce pri súčasnom rešpektovaní ekonomických možností toho-ktorého zdravotníckeho zariadenia. Minimálne mzdové nároky v zdravotníctve totižto deformujú motivácie aktérov a predstavujú prekážky pre efektívne používanie vzácnych zdrojov na liečenie chorých. A napokon, pri každej férovej verejnej diskusii o raste platov by nemal absentovať aj pohľad, čo za tie peniaze dostávame. Začnime sa baviť aj o tom.

Časté návštevy Slovákov u lekára majú viacero príčin – historicky kultúrny fenomén, relatívne horší zdravotný stav v porovnaní so zahraničím, absentujúca regulovaná spoluúčasť pacientov, relatívne dobrá dostupnosť ambulantných lekárov, potreba návštevy všeobecného lekára pred návštevou špecialistu, generovanie často zbytočných návštev u špecialistov, keďže tí sú platení od výkonov, malý dôraz na prevenciu a samoliečenie pri menej vážnych ochoreniach (prechladnutie, chrípka) atď.

Slovensko vyčnieva v medzinárodných porovnaniach práve rozšírenosťou, včasným nástupom i následkami chorôb ovplyvniteľných životným štýlom. Tzv. odvrátiteľná úmrtnosť (výskyt predčasných úmrtí, ktoré by nemali nastať pri adekvátnej liečbe) patrí k najvyšším v EÚ a po Maďarsku je druhá najhoršia v rámci OECD. Výrazne lepšie výsledky ako SR dosahuje ČR s porovnateľnými a Poľsko dokonca s nižšími výdavkami na zdravotnú starostlivosť.

Slovenský rezort zdravotníctva by mal využiť prítomnosť všetkých ministrov zdravotníctva členských štátov EÚ a mal by sa zaujímať o transfer informácií o cenách zdravotníckych tovarov a služieb v krajinách EÚ, aby sa umožnilo efektívnejšie porovnávanie cien (benchmarking) naprieč Európou. Rovnako by ho mali interesovať skúsenosti ostatných krajín pri zavádzaní DRG a eHealthu, aby sa implementácia týchto projektov na Slovensku urýchlila a zbytočne sa neodkladala na neskôr.

Voľný pohyb a dostatok kvalitnej pracovnej sily je dôležitým aspektom pre napredovanie. Zvyšuje sa tak konkurenčný tlak medzi zdravotníkmi, čo podnecuje k zvyšovaniu kvality aj pri výrazne sa nenavyšujúcich zdrojoch. Z toho dôvodu by sa Slovensko nemalo brániť príchodu kvalitných lekárov a zdravotných sestier zo zahraničia aj do takých oblastí, kde dnes máme dostatok personálu.

Starší, a teda i nákladnejší poistenci možno viac inklinujú k štátnej poisťovni, lebo im môže imponovať možno o čosi konzervatívnejší prístup pri komunikácii s poisťovňou alebo majú subjektívny pocit, že štátna poisťovňa na ich zdraví, na rozdiel od súkromných poisťovní, šetriť nebude. Na verifikáciu takéhoto tvrdenia však neexistujú dostatočné tvrdé dáta. Niektoré tvrdé dáta hovoria skôr o opaku – napríklad dĺžka čakacích dôb na plánované operácie je u poistencov VšZP väčšia ako u súkromných poisťovní a podľa oficiálnych údajov ÚDZS sa nepreplatené výkony poskytovateľom (tzv. nadlimitné) evidovali za rok 2014 takmer výlučne u VšZP a dosiahli hodnotu vyše 33 mil. EUR.

Nové pravidlá pre nákupy zdravotníckej techniky v štátnych nemocniciach idú správnym smerom a sú i v súlade s našimi dlhodobými odporúčaniami pre transparentnejšie a efektívnejšie verejné obstarávanie v nemocniciach. Problémom však môže byť fakt, že opatrenia sú navrhnuté v období krátko pred voľbami, a tak sa prevažná ťarcha napĺňania tohto sľubu a zodpovednosť za to prenesie na plecia niekoho iného. Môže to mať za následok, že tieto dobré plány zostanú iba na papieri. A nebude to po prvýkrát.

Kľúčové bude, aby DRG nepriniesol štátnu reguláciu cien, ale aby bolo zdravotným poisťovniam ponechaná možnosť selektívneho kontraktingu, nakoľko v opačnom prípade nebudú môcť lepšie odmeniť kvalitnejšieho poskytovateľa a prídu tak o jednu z mála možností ako medzi sebou súťažiť a odlišovať sa od seba.

Elektronická výmena dát v zdravotníctve má potenciál ušetriť spoločnosti mnoho peňazí a zvýšiť kvalitu, efektívnosť, dostupnosť, informovanosť, a teda najmä bezpečnosť poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Samozrejme si to vyžaduje, aby náklady a čas na zavádzanie týchto systémov neboli nafúknuté, čo v prípade nášho verejného sektora s veľkou pravdepodobnosťou nebude platiť. Premrštené náklady a meškanie relativizujú potenciálne spoločenské úžitky z tohto projektu a pri porovnaní so súkromným sektorom vidno, že to ide robiť výrazne lacnejšie, lepšie a rýchlejšie.

Takmer všetky plány ministerstva zdravotníctva zostali len na papieri. Konkrétne výsledky žiaľ nevidíme. Práve absenciu systémových zmien v zdravotníctve považujem za najväčší nedostatok tejto vlády v zdravotnej politike. Proklamované a veľmi dôležité porovnávanie cien zdravotníckych prístrojov zostalo len vo verbálnej rovine. Je nutné, aby boli zriaďovatelia nemocníc a ich manažéri motivovaní hospodáriť efektívne, čo v sebe zahŕňa aj nepredražené nákupy. Ak budú hospodáriť zle, musí prísť trest - odvolanie z funkcie, trestné stíhanie, exekúcie, konkurz a prípadný odpredaj majetku a privatizácia.

Je nesporné, že dlhodobá zdravotno-sociálna starostlivosť o zdravotne ťažko postihnutých má na Slovensku obrovské rezervy, nevynímajúc jej kvalitatívne a finančné parametre. Taktiež je nespochybniteľné, a je to aj moderný trend vo vyspelých štátoch, že v drvivej väčšine prípadov je domáce poskytovanie opatrovania z hľadiska kvality života opatrovaného výrazne prínosnejšie a lacnejšie ako napríklad v domovoch sociálnych služieb. Pri výške príspevku na opatrovanie je preto nutné zobrať na vedomie všetky tieto aspekty – teda prínos domáceho opatrovateľstva pre zvýšenie kvality života daného človeka a náklady s tým spojené a porovnať to s úžitkom, ktoré prinášajú verejné výdavky na inštitucionálnu starostlivosť. A je dosť pravdepodobné, že dodatočné euro by prinieslo väčší spoločenský úžitok, ak by bolo použité pre zvýšenie príspevku na opatrovanie.

Na rozdiel od štúdie IFP, výsledky analýzy INEKO ukazujú, že slovenské zdravotníctvo nemá výrazne nižšiu či vyššiu efektívnosť ako zdravotnícke systémy v porovnateľných krajinách, ak zahrnieme do modelu aj faktor chudoby. Presnejšie výsledky závisia od použitého prístupu – ak pri modelovaní vôbec nezohľadníme existujúcu mieru chudoby, ktorá je naprieč krajinami rôzna, vychádza slovenské zdravotníctvo ako podpriemerne efektívne. Ak však začneme model rozširovať a spresňovať pridávaním štatistík, ktoré viac či menej dokážu aproximovať rozsah chudoby (ako napríklad údaje o príjmoch a životných podmienkach domácností a najmä údaje o podieloch rómskych populácií), slovenské zdravotníctvo sa začne javiť pri porovnaní s ostatnými krajinami V4 či celej EÚ ako podobne efektívne.

Dobrou praxou by mohlo byť, že ak vstupuje nejaký človek do vysokej štátnej funkcie a je v konflikte záujmov, nech ešte pred prevzatím funkcie proaktívne zverejní všetky svoje konflikty záujmov spolu so všetkými zmluvami, aby mohol byť pod prísnejšou verejnou kontrolou. Zároveň by mal byť pripravený sám proaktívne vysvetľovať uzatváranie a obsah všetkých zmlúv jeho blízkej firmy so štátom, aby sa minimalizovalo riziko zvýhodňovania z titulu konfliktu záujmov. Ak to hodnoverne nedokáže, je to dôvod na odvolanie. Na verejných funkcionárov, ktorí sú v konflikte záujmov, musia byť z hľadiska transparentnosti kladené ešte vyššie nároky ako na bežných funkcionárov.

Ak tu stále budeme mať dominantnú poisťovňu, ktorá bude v štátnom vlastníctve, tak budú popri pár "osvietených", morálnych výnimkách prevažovať z dlhodobého pohľadu také vzorce a modely správania manažérov a zamestnancov štátnej poisťovne, ktoré budú mať za následok málo efektívne používanie verejných zdrojov pri nakupovaní zdravotnej starostlivosti, konflikty záujmov, zneužívanie dominantnej pozície a v najhoršom prípade systematické tunelovanie poisťovne.
Riešením by bolo rozdelenie VšZP aspoň na tri časti, pričom dve z nich by boli ponúknuté súkromným investorom, z ktorého by minimálne jeden musel byť novým subjektom na trhu s verejným zdravotným poistením v SR, aby sa rozbila momentálna nezdravá oligopolistická pozícia na trhu a zvýšila sa súťaživosť medzi poisťovňami.

Samotný konflikt záujmov ešte nemusí diskvalifikovať verejného funkcionára. Musí byť však jednoznačne deklarovaný a potom prijaté také opatrenia, ktoré minimalizujú riziká zaujatého rozhodovania v dotknutej veci, hoci riziko ovplyvňovania sa nedá nikdy vylúčiť. Preto je jedným z riešení v prípadoch, kde hrozí konflikt záujmov, nadštandardná otvorenosť a transparentnosť, ktorá umožňuje účinnejšiu verejnú kontrolu.
Príliš časté nominovanie ľudí, ktorí majú alebo mali rôzne podnikateľské záujmy v zdravotníctve, do vysokých funkcií v rezorte môže naznačovať, že v slovenskom zdravotníctve existuje veľký priestor na tzv. vyberanie renty, čiže rekordne vysokú ziskovú maržu sa dá dosiahnuť skôr pri "obchodovaní" so štátom ako pri štandardnom biznise.

Ficove vlády systematicky oslabili politickú nezávislosť ÚDZS a to je jedna z najvážnejších slabín tohto najzásadnejšieho kontrolného orgánu v zdravotníctve, ktorý by mal byť najväčším garantom a "strážnym psom" správne poskytovanej zdravotnej starostlivosti pacientom a solventnosti zdravotných poisťovní. Naše výčitky smerujú aj k určitej "neviditeľnosti" Úradu smerom k širokej verejnosti. Podľa nášho názoru by ÚDZS mal v oveľa väčšej miere aktívne vystupovať vo verejnej diskusii, mal by viac poukazovať na problémy, s ktorými sa stretol pri svojej kontrolnej a dohľadovej činnosti a mal by verejnosti vysvetľovať svoju misiu.

Platy a odmeny manažérov zdravotných poisťovní, ako aj ich zamestnancov sú hradené zo správneho fondu, ktorého výška, momentálne maximálne 3,5 % zo zdravotných odvodov, je regulovaná zákonom. Podľa judikátu Najvyššieho súdu SR sú prostriedky správneho fondu zdravotnej poisťovne jej majetkom a môže s nimi v rámci svojej prevádzkovej činnosti nakladať voľne. Kým v prípade štátnej poisťovne nás zaujíma, ako s týmto majetkom narába, pri súkromných poisťovniach ide o súkromný majetok.

Výška odmien manažérov poisťovní by mali byť odzrkadlením nejakého mimoriadneho činu, výkonu, úspechu či zlepšenia výsledkov. A v prípade VšZP by konkrétne dôvody udelenia odmeny mali byť určite komunikované navonok, aby si verejnosť mohla odkontrolovať účelnosť použitých verejných prostriedkov a skonfrontovať to s realitou.

Východiskový stav je odlišný ako pred 4 rokmi. Zdravotníckym pracovníkom a pracovníčkam v štátnych nemocniciach sa už zvýšila mzda, a nemusel byť pre to schválený žiaden zákon. V čisto súkromných nemocniciach nebude podľa nás veľká ochota podávať hromadné výpovede, lebo firemná kultúra je tam predsalen trochu iná a o výške miezd by sa tam malo štandardne vyjednávať s manažmentom na základe argumentov o výsledkoch a kvalite odvedenej práce, a nie napr. o počte odpracovaných rokov, ktoré nemusia súvisieť s odvedeným výkonom v práci a môžu znevýhodňovať kvalitných mladých zdravotníkov. V rôznych menších župných, mestských a iných nemocniciach - neziskovkách - zas navrhnutým zákonom prídu niektorí zamestnanci k vyšším mzdám o stovky eur, takže pre nich bude určite lepší vrabec v hrsti ako holub na streche.

Ficove vlády systematicky oslabovali politickú nezávislosť ÚDZS a spolu s učebnicovým príkladom konfliktu záujmov jej predsedníčky to vytvára obrovské riziko, že Úrad vydá také stanovisko, ktoré nemusí byť v súlade s verejným záujmom. Ale pri takom vážnom konflikte záujmov predsedníčky ÚDZS by malo byť aj v jej záujme, ako aj v záujme MZ SR, aby zmluvy preverila aj nejaká tretia nezávislá strana, ktorá nie je v konflikte záujmov. S výberom konkrétneho "rozhodcu" by mala súhlasiť aj parlamentná opozícia, aby sa predišlo akýmkoľvek pochybnostiam. A potom by tento subjekt vykonal vo VšZP hĺbkový audit v súvislosti s predmetnými zmluvami.

Ukazuje sa, že štát zlyháva a jeho formálne silné postavenie a privilégiá v zdravotníctve využívajú jednotlivci, skupinky a skupiny na tzv. únos štátu - na nekalé súkromné obohacovanie sa na úkor spoločnosti. Ak nebude verejnosť dostatočne tlačiť na to, aby štát, vrátane súdnej moci fungoval tak, ako má, korupciu výraznejšie eliminuje len posilnenie súťaže na trhu zdravotných poisťovní, ako aj na trhu poskytovateľov, pri transparentných informáciách o kvalite a efektívnosti zdravotnej starostlivosti a vytvorení nezávislých profesionálnych regulačných autorít, ktoré by dohliadali a sankcionovali subjekty, ktoré by zneužívali svoje postavenie.

Pôvodne ministerstvo rozmýšľalo, že oddlží tie štátne nemocnice, ktoré z prevádzkovej činnosti negenerujú stratu a nevytvárajú nové dlhy. Lenže vyzerá to tak, že peňažná injekcia na „dofinancovanie“ nemocničného sektora bude použitá plošne, teda bez ohľadu na dobré hospodárenie či kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
Pri každej férovej verejnej diskusii o raste platov by nemal absentovať aj pohľad, čo za tie peniaze dostávame. Začnime sa baviť aj o tom.

Variant verejnej zákazky (nemocnicu navrhne i prevádzkuje štát) dostal hendikep takmer 38 % investičných výdavkov navyše oproti PPP. To znamená 38 % navyše k cene výstavby nemocnice, ale aj k priebežnému obstarávaniu majetku počas 30 rokov prevádzky nemocnice. Vo finančnom vyjadrení ide o 280 miliónov eur. Takýto postup ocenenia rizík nedáva verejnej zákazke žiadnu šancu a je nutné ho systémovo ošetriť, inak nás už čakajú iba samé PPP nemocnice.

Počet postelí závisí od viacerých faktorov. Jedným z nich je bezpochybne aj zdravotný stav obyvateľstva, ktorý je na Slovensku horší ako vo vyspelej Európe. Vysoký počet postelí môže súvisieť aj so zdedenou minulosťou a nemodernými procesmi v zdravotníctve, ktoré podnecujú vznik rôznych neefektívností – a jednou z nich je aj nadbytočný počet akútnych nemocničných lôžok v niektorých oblastiach a odbornostiach. 
Je veľmi pravdepodobné, že bude efektívnejšie, ak bude mať Slovensko menej, ale zato kvalitnejších všeobecných nemocníc a viaceré nemocnice bude nutné reprofilovať napríklad na zariadenia pre dlhodobú starostlivosť s tzv. sociálnymi lôžkami, kde Slovensko naopak zaostáva. Ak ušetríme racionalizáciou zdroje, tie môžu byť použité na skvalitňovanie liečby pacientov, resp. môže byť odliečený väčší počet ľudí. Na Slovensku ležíme navyše často zbytočne dlho v nemocniciach, ktoré sú vysoko infekčným prostredím. Trendom je realizovať čo najviac výkonov v jednodňovej zdravotnej starostlivosti a rekonvalescenciu, ak je to možné, čo najviac v domácom prostredí.

Myslím si, že pôsobenie tejto vlády v oblasti zdravotnej politiky je bohužiaľ charakteristické absenciou potrebných systémových zmien, ktoré by mali následne buď priamy alebo nepriamy efekt na znižovanie korupcie v zdravotníctve.
Ocenil by som snahu ministerstva zvyšovať transparentnosť pri reportovaní peňažných či nepeňažných plnení od farmafiriem lekárom, hoci návrh zákona ešte neprešiel ostrou “skúškou” v parlamente.

V prípade, ak majú kontrolné autority seriózne podozrenie z nejakého ohrozenia verejného zdravia, sú povinné na to upozorniť verejnosť, aby sa predišlo možnému ohrozeniu, ale zároveň by mali výrazne komunikovať, že ide zatiaľ len o podozrenie, pričom k prípadnému pochybeniu nemuselo prísť pri výrobe, ale napríklad externými faktormi – pri transporte alebo skladovaní, a to nielen v obchodnej sieti, ale aj v domácnosti. Orgány musia informovať, že ich hypotézy či podozrenia sa musia najprv odbornými testmi buď potvrdiť alebo vyvrátiť, a preto nemusia občania produkt vyhadzovať, ale zatiaľ nekonzumovať a počkať si na (ne)potvrdenie tohto podozrenia.

Nie je správne, že sa platy zdravotníkom zvyšujú plošne. Zdravotnícki pracovníci v nemocniciach by mali byť odmeňovaní podľa výkonu. Výška ich platov by mala byť selektívna, závislá od merania kvality práce.

Hoci štát stále neurobil poriadok v tom, na čo všetko má pacient nárok z verejného zdravotného poistenia, a preto poisťovne nemôžu medzi sebou tvrdo súťažiť pri nadštandarde, keďže formálne je v slovenskom zdravotníctve takmer všetko “zadarmo”, aj napriek tomu existujú medzi poisťovňami rozdiely. Kritériami pre výber poisťovne môžu byť napríklad dĺžka čakania na plánované operácie, rozsah hradených úkonov a zazmluvnených poskytovateľov, rôzne bonusové programy či úroveň orientácie na klienta a komfort pri komunikácii s poisťovňou.

Znižovanie počtu akútnych lôžok v nemocniciach, ako aj kratší priemerný ošetrovací čas sú pozitívnymi javmi, ktoré kopírujú svetové trendy. Navyše v oboch ukazovateľoch sme v medzinárodných porovnaniach nad priemerom, takže tu existuje priestor na racionalizáciu. Ak ušetríme racionalizáciou zdroje, tie môžu byť použité na skvalitňovanie liečby pacientov, resp. môže byť odliečený väčší počet ľudí. Na Slovensku ležíme často zbytočne dlho v nemocniciach, ktoré sú vysoko infekčným prostredím. Trendom je realizovať čo najviac výkonov v jednodňovej zdravotnej starostlivosti a rekonvalescenciu, ak je to možné, čo najviac v domácom prostredí.

Podľa nás by bolo vhodnejšie nájsť skutočne sociálne ohrozené vrstvy obyvateľstva, ktoré môžu byť aj v produktívnom veku, a teda sa pod ochranný limit doplatkov za lieky nedostanú. Lepšie by bolo preto nastaviť uplatniteľnosť tohto inštitútu, teda ochranného stropu na doplatky za lieky na výšku príjmu domácnosti a ako benchmark by mohlo poslúžiť životné minimum alebo jeho násobok.

Je dobré, že existuje na Slovensku možnosť výberu poisťovne. Ak by sa v SR presadil monopol jednej štátnej poisťovne, štátnych poskytovateľov a politikmi ovplyvňovaných štátnych kontrolných orgánov, takýto model by už vôbec nebol tlačený konkurenčným prostredím a v oveľa menšej miere by bol motivovaný hospodáriť efektívne.
Každý človek má svoje vlastné preferencie, a preto by si mal vyberať takú poisťovňu, ktorá sa s nimi čo najviac zhoduje, aby maximalizoval svoj úžitok. Hoci štát stále neurobil poriadok v tom, na čo všetko má pacient nárok z verejného zdravotného poistenia, a preto poisťovne nemôžu medzi sebou tvrdo súťažiť pri nadštandarde, keďže formálne je v slovenskom zdravotníctve takmer všetko “zadarmo”, aj napriek tomu existujú medzi poisťovňami rozdiely. Kritériami pre výber poisťovne môžu byť napríklad dĺžka čakania na plánované operácie, rozsah hradených úkonov a zazmluvnených poskytovateľov, rôzne bonusové programy či úroveň orientácie na klienta a komfort pri komunikácii s poisťovňou.

Priemerný počet úmrtí na rakovinu v SR na 100 000 obyvateľov prevyšuje o pätinu priemer OECD. Slovensko patrí k najhorším v OECD (je druhé po Maďarsku) aj v EÚ (tretie po Maďarsku a Chorvátsku). Najúspešnejším krajinám sa za ostatné dve dekády (1990 – 2011) podarilo znížiť počet úmrtí na rakovinu najviac o štvrtinu, teda výrazne menej než pri chorobách srdca a ciev. Slovensko sa do roku 2010 radilo do skupiny s iba nepatrným zlepšením, realita je žiaľ ešte horšia. Revidované údaje za rok 2011 ukázali, že úmrtnosť na rakovinu v SR je dokonca mierne vyššia než bola začiatkom 90. rokov. Pritom pokrok v liečbe a najmä včasnejšia diagnostika nádorových ochorení za toto obdobie zlepšil šance na prežitie pacientov s diagnostikovanými nádormi.

Pre Slovensko by bolo prínosné, keby chceli vstúpiť na náš zdravotnícky trh aj ďalšie súkromné subjekty, nakoľko veríme, že konkurenciou, a teda fungujúcou súťažou sa dá docieliť kvalitnejšie a efektívnejšie zdravotníctvo. V súčasnosti má v slovenskom zdravotníctve výrazne najsilnejší vplyv štát. Táto dominancia nášmu zdravotníctvu neprospieva. Ak by podobné dominantné postavenie na trhu získal nejaký súkromný subjekt, predstavovalo by to zvýšené riziko zneužitia tohto postavenia a vzniku monopolnej renty, a teda spoločenskej neefektívnosti.
Ak však existuje súťaž na trhu a kvalitná regulácia prostredia, vrátane tej protimonopolnej, a transparentné prostredie, ktoré znižuje asymetriu informácií - či už napríklad zverejňovaním zmlúv a meraním kvality a efektívnosti poskytovaných služieb, nemusí ani vertikálna integrácia, resp. vlastníctvo poisťovne, lekární a nemocníc jedným súkromným subjektom predstavovať príliš veľké riziko pre spoločnosť. Naopak, môže prinášať na trh zefektívňovanie procesov, rôzne úspory, inovácie a lepšie služby pre pacientov.

Má vláda vôbec analýzu (alebo aspoň prehľad údajov), aké je využitie jestvujúcich športových areálov a koľko z nich chátra pre chýbajúce zdroje na údržbu? Nie je to len ďalšia oblasť, kde sľubmi o budovaní novej infraštruktúry vláda prekrýva zanedbávanie existujúcej (podobne ako pri cestách, nemocniciach a pod.)?

Dlhodobý názor INEKO je, že ani lekári, ani sestry a ostatní zdravotnícki pracovníci by nemali mať špeciálne zákony upravujúce ich minimálne mzdové nároky, ale mali by byť ohodnocovaní na základe meranej a zverejňovanej kvality ich odvedenej práce pri súčasnom rešpektovaní ekonomických možností toho-ktorého zdravotníckeho zariadenia. Minimálne mzdové nároky v zdravotníctve deformujú motivácie aktérov a predstavujú prekážky pre efektívne používanie vzácnych zdrojov na liečenie chorých.

Korupcia v zdravotníctve je bezpochybne veľkým problémom Slovenska, tak to vníma aj verejnosť, avšak účinnejšou a efektívnejšou politikou, ako sú celoplošné jednorazové protikorupčné kurzy pre úplne všetkých zdravotníckych pracovníkov, ale mimochodom už nie napríklad pre všetkých riaditeľov nemocníc..., by bolo prijímanie takých opatrení, ktoré by systémovo menili prostredie a motivácie aktérov v zdravotníctve tak, že nebude vznikať podhubie pre korupciu, resp. že sa potom korupčne správať vôbec neoplatí. Takými opatreniami, ak opomenieme represívnu oblasť, môže byť napríklad zvyšovanie transparentnosti informácií v zdravotníctve či už cez meranie, zverejňovanie a následné odmeňovanie poskytovateľov a zdravotníckych pracovníkov na základe výsledkov poskytovanej zdravotnej starostlivosti - ich kvality a efektívnosti, alebo cez zavádzanie elektronických služieb a výmeny dát až po DRG-systém.

Vnútorná zadlženosť poskytovateľov, teda absencia a odkladanie potrebných investícií do obnovy zariadení a techniky, je veľkým problémom slovenského zdravotníctva. Vznikla jednak v dôsledku pokrivených motivácií a zlého hospodárenia najmä štátnych a  samosprávnych nemocníc, ale aj z nedostatku prostriedkov, keďže v porovnaní s okolitými štátmi sme dávali do nemocničného sektora relatívne menší podiel zdrojov.
V našej ostatnej analýze sme o.i. zistili, že až tretina nemocníc si za dva roky nezarobila na obnovu prístrojového vybavenia či budov ani cent. Iba tretine zostáva z objemu tržieb aspoň 5 % na obnovu a modernizáciu majetku.

V Slovenskom rozhlase bolo oddovodnenie, preco prezidenta Kisku operovali v Plzni. Slovensky lekar – specialista na artroskopiu povedal, ze na Slovensku takuto operaciu vykonavaju len v sukromnej nemocnici v Kosiciach-Saci, a ze v Plzni maju s artroskopickymi operaciami bedroveho klbu bohate skusenosti a dobre zazemie

Tak ako aj pri eHealth, tak aj pri zavádzaní DRG-systému určite existujú latentní odporcovia tohto procesu vnútri zdravotníckeho sektora, nakoľko sa jeho implementovaním môžu zmeniť toky financií smerom k efektívnejším poskytovateľom a ešte väčšmi sa odkryje neporiadok v neefektívnych zariadeniach. Doplatiť by na to mohli aj štátne zariadenia. Tomu sa však štát bude snažiť aj v rámci DRG predísť, a preto existuje riziko opätovného zvýhodňovania štátnych nemocníc, aj keď určité prechodné obdobie v prípade hroziaceho výraznejšieho poklesu príjmov je opodstatnené.

Návrh MŠ SR znie ako vítaný posun správnym smerom. Žiaľ, zatiaľ nevieme, či ide len o želanie ministra, alebo vážne mienený prísľub, za ktorým už sú adekvátne kroky na jeho naplnenie. Z názvov nových receptov sa nedá posúdiť, či modernejšie iba znejú alebo výživovým odporúčaniam konečne zodpovedá aj skladba živín. Každopádne nové recepty budú len kvapkou v mori starších zavedených receptov, s ktorými jedálne pracujú. Dôležitejšie preto bude, či sa odporúčaným výživovým dávkam (WHO i Úradu verejného zdravotníctva SR) prispôsobia doterajšie recepty, ktoré budú naďalej tvoriť výraznú väčšinu ponúkaných jedál.

Európska komisia nás kritizuje za zaostávanie v oblasti digitálnych verejných služieb v zdravotníctve, kde sa umiestňujeme na posledných miestach v EÚ. Určite sa však v slovenskom zdravotníctve nájdu takí, ktorým dnešný stav neporiadku a netransparentnosti vyhovuje, a potom z neho ťažia, a v spojitosti so slabým politickým líderstvom v rezorte zdravotníctva to potom má za následok meškanie a predražovanie zavádzania elektronických verejných služieb v tomto sektore.

Pre Slovensko by bolo prínosom, keby chceli vstúpiť na náš zdravotnícky trh aj ďalšie súkromné subjekty, nakoľko veríme, že konkurenciou, a teda fungujúcou súťažou sa dá docieliť kvalitnejšie a efektívnejšie zdravotníctvo. V súčasnosti má v slovenskom zdravotníctve výrazne najsilnejší vplyv štát. Táto dominancia nášmu zdravotníctvu neprospieva. Ak by podobné dominantné postavenie na trhu získal nejaký súkromný subjekt, predstavovalo by to zvýšené riziko zneužitia tohto postavenia a vzniku monopolnej renty, a teda spoločenskej neefektívnosti. Ak však existuje súťaž na trhu a kvalitná regulácia prostredia, vrátane merania a zverejňovania kvality a efektívnosti poskytovaných služieb, nepredstavuje ani vertikálna integrácia (vlastníctvo poisťovne, lekární a nemocníc jedným súkromným subjektom) príliš veľké riziko pre spoločnosť. Naopak, môže prinášať na trh rôzne inovácie, ktoré umožňuje táto integrácia.

Z materiálu (ani z predchádzajúcich správ o plnení Národného programu prevencie obezity v SR za roky 2008-2010 a 2010-2013) sa nedočítame, prečo ani po mnohých rokoch existencie programu nedochádza k ústupu obezity, iba sa konštatuje pokračujúce zhoršovanie. Je teda otázne, či ministerstvo vôbec vyhodnotilo, ktoré z doterajších aktivít sa osvedčili (a treba ich posilniť), a ktoré nie (a treba ich vypustiť).

Myslíte si, že ak zvýšime výdavky do zdravotníctva, tak sa automaticky zlepší i naše zdravotníctvo? Nie, bez reforiem, ktoré budú vytvárať predpoklady pre efektívnejšie využívanie limitovaných zdrojov, to veru nepôjde.

Nemáme k dispozícii dostatočne kvalitné dáta, aby sme vedeli zodpovedne zhodnotiť stav hygieny a čistoty v našich nemocniciach. Často musia štát a dozorné orgány suplovať v dohľade čistoty nemocníc napríklad aj médiá – viď napr. denník SME a jeho stery v nemocniciach. Nemocnice napríklad nedostatočne sledujú, reportujú úradom tzv. nozokomiálne nákazy, teda infekcie získané pacientmi priamo v nemocnici, a neprijímajú dostatočné hygienické a protiepidemiologické opatrenia.

Primár mal informovať riaditeľa štátnej nemocnice o nahrávaní hudobného videoklipu, ktorý je súkromným, a nie verejným záujmom, na funkčnom gynekologicko-pôrodníckom oddelení a ten mal dať naň súhlas. Vyvstávajú oprávnené otázky aj ohľadne možno zbytočného zvýšeného rizika vnesenia rôznych infekcií na oddelenie, kde panuje prísnejší hygienicko-epidemiologický režim, a následnej potreby dezinfikácie miestnosti a pokrytia týchto zvýšených nákladov.
Na druhej strane sa nám zdá trest odvolania z funkcie primára príliš prísny, ktorý navyše nezohľadňuje opakovane výborné výsledky trenčianskej pôrodnice v rámci hodnotenia kvality všetkých slovenských pôrodníc.

• všeobecný technologický a medicínsky pokrok, ktorý si vyžaduje viac zdrojov
• starnutie obyvateľstva - najstarší pacienti sú aj tí najnákladnejší
• relatívne historické podfinancovanie nemocničného sektora v porovnaní s okolitými štátmi
• snaha, potreba, resp. nanútenie dorovnania zvýšených cien dominantnej štátnej VšZP, ktorá je často "price setter"
  

Štatistika Eurostatu hovorí o tom, že Slovensko má v rámci svojich verejných výdavkov vysoký podiel výdavkov na zdravotníctvo, pričom žiadna ďalšia krajina ho nemá taký vysoký. Nie je to novinka a hovorí to o relatívne finančne významnom a nákladnom sektore v celých verejných financiách. Preto sa neslobodno čudovať ministerstvu financií, že sa pravidelne zdráha zvyšovať výdavky do zdravotníctva a apeluje na ich efektívnejšie využívanie. Zdravotníctvo patrí pravidelne k rizikovým oblastiam, čo sa týka rastu verejného dlhu. Vysoký podiel výdavkov na zdravotníctvo na Slovensku je okrem častej nehospodárnosti dôsledkom aj objektívne horšieho zdravotného stavu obyvateľstva v porovnaní s väčšinou krajín EÚ.

Štátne univerzitné a fakultné nemocnice sú miesta, kde politické nominácie nemajú podľa nás opodstatnenie, a preto by mal byť v súťaži vyberaný na post riaditeľa človek s takým vysokým odborným a morálnym kreditom, že by žiadneho ministra zdravotníctva nenapadlo ho každé 2-4 roky meniť. Ak by takýto zámer ministerstvo malo, pravdepodobne by muselo konštatovať, že výberové konanie, kde “súťaží” prakticky len jeden uchádzač a vo výberovej komisii sedia ľudia s konfliktmi záujmov a málo skutočne nezávislých osobností, je akciou s vopred známym scenárom a výsledkom. Nepriznať si to je vodenie verejnosti za nos.

Spotreba liečiv na vysoký tlak a cholesterol výrazne stúpla a v porovnaní s vyspelými krajinami (OECD) je už nadpriemerná. To znamená rast podielu tzv. manažovaných pacientov, ktorých stav by mal byť stabilizovaný primeranou liečbou výrazne znižujúcou riziko život ohrozujúcich srdcových či cievnych príhod, prípadne iných komplikácií vyžadujúcich hospitalizáciu. Napriek tomu hospitalizácie pre choroby srdca a ciev pribúdali za obdobie 2003-2013 dvakrát rýchlejšie ako ostatné hospitalizácie.

Takže 1) konzumujeme viac liekov, 2) viac prípadov riešime aj hospitalizáciu a napriek tomu 3) mortalita na ischemickú chorobu srdca a tiež na mozgovo-cievne choroby klesla sotva o 10, resp. 20 % v porovnaní so 40-70%-ným zlepšením vo väčšine krajín OECD.

Je to ďalší zbytočný účet za nepremyslenú a škodlivú zdravotnú politiku tejto vlády. Zavedenie systému s jedinou poisťovňou by v slovenských podmienkach nebolo garanciou lepšie fungujúceho zdravotníctva, zlepšenia zdravotných výsledkov a starostlivosti pre pacientov, skôr naopak. Je možné, že projekt „unitár“ nebol nikdy myslený vážne a mal poslúžiť len na prekrytie nemohúcnosti vlády riešiť skutočné problémy v zdravotníctve.

Z dostupných informácií sa dá usudzovať, že v ďalšej fáze verejného obstarávania na novú UNB - v súťažnom dialógu - budú pokračovať subjekty s relatívne dobrými skúsenosťami s výstavbou a prevádzkovaním moderných zdravotníckych zariadení v zahraničí.

Náš názor je, že ani lekári, ani sestry a ostatní zdravotnícki pracovníci by nemali mať špeciálne zákony upravujúce ich minimálne mzdové nároky, ale mali by byť ohodnocovaní na základe meranej a zverejňovanej kvality ich odvedenej práce pri súčasnom rešpektovaní ekonomických možností toho-ktorého zdravotníckeho zariadenia. Minimálne mzdové nároky v zdravotníctve predstavujú prekážky pre efektívne používanie vzácnych zdrojov na liečenie chorých.

Lekári peňažné či nepeňažné plnenia od farmafiriem v praxi nenahlasovali, aj keď mali takúto povinnosť, takže je logický krok, a myslíme si, že aj efektívnejší, že sa táto povinnosť presunie na farmafirmy, kde existuje menšie riziko nesplnenia si tejto povinnosti a zároveň sú ľahšie kontrolovateľné. Cieľ je zvýšiť trasparentnosť v informačne asymetrickom sektore, zvýšiť bezpečnosť pacientov upozorňovaním na možné konflikty záujmov zdravotníckych pracovníkov, ako aj podporovať efektívne využívanie verejných zdrojov v zdravotníctve.

Prezident správne viackrát upozornil, že pre lepšie fungovanie zdravotníctva je nevyhnutné presadzovať poriadok a transparentnosť, aby sme o.i. zistili, či máme v systéme dosť zdrojov a či ich dostatočne účelne využívame v prospech pacientov. Súčasťou poriadku a transparentnosti v zdravotníctve je aj meranie a zverejňovanie kvality a efektívnosti poskytovateľov, ako aj zdravotných poisťovní. Osobitne nás zaujal prezidentov výrok, že zavedenie poriadku a transparentnosti v zdravotníctve nie je otázkou možností štátu a dodatočných zdrojov, ale len otázkou „vôle a ochoty ľudí, ktorí rezort riadia“.

MZ SR by malo zverejniť, na základe akého kľúča rozdelilo dotáciu a na aké investície nemocníc vyčlenila koľko peňazí, aby si verejnosť mohla urobiť názor, či je uskutočnené alokovanie financií účelné, a či berie do ohľadu aj také aspekty, ako je zdravé hospodárenie nemocnice, zlepšovanie kvality a dostupnosti zdravotnej starostlivosti poskytovanej pacientom a pod. Alebo či ide len o politické rozhodnutie od stola bez adekvátnych podkladov a analýz.

Pre všeobecné nemocnice platí fakt, že sú napriek označeniu "všeobecné" v skutočnosti značne heterogénne, často sa špecializujú na liečenie úplne odlišných ochorení, a preto v nich môžu dominovať určité vekové skupiny pacientov či vážne diagnózy, pri ktorých je už dopredu jasné, že majú vyššie riziko úmrtnosti. Je napríklad logické, že ak má nemocnica prevažne oddelenia typu paliatívnej medicíny, geriatrie, starostlivosti o dlhodobo chorých či anesteziológie a intenzívnej medicíny, bude aj miera celkovej úmrtnosti v týchto zariadeniach vyššia, čo však nemusí znamenať, že poskytujú menej kvalitnú zdravotnú starostlivosť ako ostatné všeobecné nemocnice.
Skupina štátnych univerzitných a fakultných nemocníc je homogénnejšia, nakoľko je v týchto nemocniciach podobný mix oddelení, a teda aj pacientov. Preto sú nemocnice v tejto kategórii navzájom lepšie porovnateľné. Nič to však nemení na skutočnosti, že ukazovatele úmrtnosti nezohľadňujú rozdiely v tom, akí pacienti do nemocníc prichádzajú, teda napr. zdravotný stav a diagnózy, a preto bez tzv. rizikového váženia, teda zohľadnenia stavu pacienta pri vstupe, nie sú vždy priamo porovnateľné medzi rôznymi zariadeniami.

Ak chcú premiér Fico a minister Čislák urobiť niečo v prospech pacientov, tak nech namiesto planých rečí o zákaze zisku a jednej zdravotnej poisťovni presadia postupné rozširovanie povinných čakacích zoznamov o ďalšie výkony a diagnózy, na ktoré dnes ľudia čakajú, čím by docielili, že značná časť zo zisku poisťovní, a v prípade dlhých čakačiek niekedy aj zisk celý, by sa musel použiť na riešenie situácie čakajúcich pacientov.

Systémovým a najúčinnejším prvkom je nahlasovať korupciu na políciu, ktorá má zákonné páky na to, aby kauzu dotiahla do nejakého záveru. Nemocnice sú často v konflikte záujmov a neviem si moc predstaviť, pre koho by bolo vhodné sa obracať na protikorupčnú linku nemocnice na úkor kontaktovania polície. Nemocnica musí tak či tak podnet posunúť na preskúmanie polícii, takže ísť na to takouto obkľukou je zbytočné. Avšak zriadenie protikorupčného mailu pravdepodobne nič nestojí, alebo len zanedbateľné prostriedky, tak ma to netrápi a možno tam niekto raz za 5 rokov s nejakým oprávneným podnetom zablúdi. A v takom prípade je to potom prínosom. Ale prezentovať to ako účinný nástroj v boji proti korupcii je prisilná káva.

Riešiť platenie poplatkov u lekára posielaním pacienta na poštu a vrátením sa s ústrižkom nie je hodné 21. storočia, ale v ojedinelých prípadoch na vidieku, kde je málo pacientov a kde sú lekári v pokročilom dôchodkovom veku a nie sú zorientovaní v IT, je to možno riešenie, ktoré umožňuje týmto lekárom vyhnúť sa kúpe drahej registračnej pokladnice alebo pripojeniu sa na internet a zaregistrovaniu do bezplatnej štátnej virtuálnej pokladnice. V každom prípade to pre pacientov predstavuje diskomfort a pre tých, ktorým je čas vzácny, to môže byť aj dôvodom na zmenu lekára.

Myslím si, že otázku, ktoré okresné nemocnice sa majú zavrieť, ktoré reprofilovať a pod., dnes nevie kvalifikovane zodpovedať nikto na Slovensku, keďže chýbajú analýzy a najmä kvalitné meranie a zverejňovanie parametrov produkcie, kvality a efektívnosti zdravotnej starostlivosti poskytovanej jednotlivými nemocnicami, čo by potom umožňovalo poctivejšie porovnania medzi nimi.

Pri koncepte QALY ide v princípe o to, aby spoločnosť definovala mieru ochoty platiť za lieky či liečbu, ktorými sa získa rok života pacienta prežitého v kvalitnom zdraví. Pomáha nám to kvalifikovanejšie sa rozhodnúť, kam v zdravotníctve nasmerovať obmedzené zdroje. Aby boli z verejného zdravotného poistenia uhrádzané prednostne tie lieky či technológie, ktoré nám prinášajú najväčší úžitok na jednotku vynaložených prostriedkov, čiže aby pre čo najväčší počet ľudí bol z použitého eura dosiahnutý čo najväčší prínos, a nie tie, ktoré majú za sebou len dostatočne silné a vplyvné záujmové skupiny. Čím sú verejné zdroje používané efektívnejšie, tým je to etickejšie.

Zníženie doplatku na lieky pre deti a dôchodcov - podľa nás by bolo vhodnejšie nájsť skutočne sociálne ohrozené vrstvy obyvateľstva, ktoré môžu byť aj v produktívnom veku. Lepšie by bolo nastaviť uplatniteľnosť tohto inštitútu, teda ochranného stropu na doplatky za lieky na výšku príjmu domácnosti a ako benchmark by mohlo poslúžiť životné minimum alebo jeho násobok.
Obnova spoločných priestorov štátnych nemocníc - ak by sa vedenia štátnych nemocníc správali ako riadni hospodári, mohli by ročne ušetriť desiatky miliónov eur, ktoré by mohli a mali použiť napríklad na aspoň štandardné vybavenie sociálnych zariadení či izieb pacientov. A potom by vláda nemusela pred voľbami takýmto spôsobom "uplácať" verejnosť a pomáhať často aj nezodpovedne hospodáriacim nemocniciam.

Ak komorám nestačia zdroje za prenesený výkon štátnej správy, vyberané poplatkami mimochodom aj od nečlenov komôr, nech sa radšej zamerajú na odbornú argumentáciu v tejto oblasti, a nech si ako kompenzáciu výpadku financií nehľadajú pravdepodobne ľahšiu cestu ale zaručene s lákavou vidinou prísunu členského v prípade návratu k povinnému členstvu všetkých zdravotníkov v komorách. Nehovoriac v takom prípade o nezdravom a neprirodzenom náraste vplyvu a moci stavovských organizácií v zdravotníctve, ktoré by mohli byť ešte dominantnejšie ako pred Zajacovou reformou, keďže by zároveň platilo aj povinné členstvo aj zvýšené kompetencie komôr.

Rizikom pre verejnosť bolo, že polovicu druhej najväčšej zdravotnej poisťovne doteraz vlastnil akcionár, pri ktorom nepoznáme reálnu vlastnícku štruktúru a kto je konečným beneficientom. Pozitívom tejto transakcie je teda to, že bude jasné, kto je vlastníkom Dôvery, s jasnou zodpovednosťou a kompetenciami. Je navyše mediálne známe, že akcionári Dôvery sa pri názore na projekt jednej zdravotnej poisťovne nezhodovali. Kým Prefto nebojovalo proti odpredaju súkromných poisťovní štátu, Penta ako druhý akcionár bola za ponechanie systému s viacerými poisťovňami, ktorý považujeme aj my za vhodnejší systém organizácie zdravotného poistenia na Slovensku. Aj v tejto súvislosti je preto pozitívne, že v Dôvere ostal akcionár, ktorý preferuje a verme, že bude aj bojovať za tento systém.

Podľa nášho názoru by bolo efektívnejšie, keby si výkony tzv. spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek (SVALZ), teda vrátane MR- a CT-vyšetrení, objednávali samotné nemocnice a zároveň platili za ne, čím by sa výrazne znížili duplicitné a ďalšie zbytočné vyšetrenia a zvýšila sa motivácia nemocníc obstarávať si diagnostiku za čo najvýhodnejšie ceny. Kým to však tak nie je, mali by si zdravotné poisťovne vyberať poskytovateľov diagnostických služieb podľa najnižších cien na jednotku kvality, pričom by museli brať na zreteľ aj miestnu a časovú dostupnosť pre pacientov. Je dôležité, aby existovala transparentná súťaž o zazmluvňované objemy medzi poskytovateľmi a tá by vygenerovala čo najnižšie ceny a čo najkratšie čakanie pacientov.

Nepodporujeme marketingovú snahu tejto vlády o zákaz zisku zdravotných poisťovní, ktorá má iba zastierať voličom oči pred skutočnými problémami v slovenskom zdravotníctve, ktoré nevie vláda riešiť, pričom štát má v ňom dominantné postavenie.
Tak ako poukazuje Európska komisia v spomínanom rozhodnutí o štátnej pomoci štátnym poisťovniam, zisk zdravotných poisťovní nie je v rozpore s dosahovaním sociálnych a solidárnych cieľov v zdravotníctve, pričom inštitút zisku má podľa nej slúžiť k sledovaniu hlavného cieľa, ktorým je motivácia poisťovní vykonávať svoju činnosť v súlade so zásadami riadneho hospodárenia v záujme dobrého fungovania systému zdravotníctva.
Zisk a konkurenčné prostredie majú motivovať aktérov neplytvať so zdrojmi a používať ich čo najefektívnejšie v prospech pacientov. Samozrejme, ak súťaž medzi aktérmi nefunguje dobre, treba tomu čeliť vyššou transparentnosťou – meraním a zverejňovaním výsledkov, kvality a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti a verejného zdravotného poistenia a zároveň účinnou, ale dopredu nediskriminačnou reguláciou zo strany štátu.

Podľa údajov MZ SR sa medziročne prehĺbila, a nie znížila strata 13 fakultných a univerzitných nemocníc, takže hovoriť o nejakom finančnom konsolidovaní štátnych nemocníc nie je úplne namieste. Ak chceme porovnať tempo zadlžovania štátnych nemocníc a minimalizovať administratívny vplyv európskej smernice proti oneskoreným platbám, je momentálne lepšie porovnať rok 2014 s rokom 2012 než s rokom 2013. V priebehu roka 2012 narástli štátnym nemocniciam záväzky po lehote splatnosti o 72,3 mil. EUR, zatiaľ čo v minulom roku prišlo k väčšiemu nárastu – o 87,4 mil. EUR, pri otáznom, ale stále sa zmenšujúcom administratívnom vplyve spomínanej smernice.

Rozhodnutie o tom, ci plne preplacat ockovaciu latku proti HPV z verejného zdravotného poistenia, by nemalo byt, pokial mozno, politickym rozhodnutim, na ktore urcite tlacia rozne zaujmove skupiny, ale malo by byt vysledkom, pokial mozno nezavislych farmako-ekonomickych analyz a dalsich posudeni, ktore by mali dat odpoved na to, ci sa to oplati. Suma, ktora sa vyuzije na preplatenie vakcinacie proti HPV, musi byt totizto zakonite zobrata inde, a preto treba velmi vazne posudzovat alternativne naklady.

Optimalizácia lôžkovej zdravotnej starostlivosti, vrátane jej segmentácie a špecializácie je na Slovensku potrebná. Rozhodovanie o tom de facto od úradníckeho stola však nesie v sebe aj značné riziká. Pri absencii dostatočne kvalitných dát o produkcii, kvalite a efektívnosti zdravotníckych výkonov a služieb jednotlivých nemocníc bude ťažké kvalifikovane rozhodnúť o tom, ktoré nemocnice sa majú na čo špecializovať, ktoré majú ísť do útlmu, a ktorým potečú eurofondy. Nehovoriac o politických tlakoch a možnom vplyve rôznych záujmových skupín.

Optimalizácia lôžkovej zdravotnej starostlivosti je na Slovensku potrebná. V ideálnom prípade, ak by dostatočne dobre fungovala súťaž medzi viacerými zdravotnými poisťovňami a štát by aktuálnou podobou legislatívy neznemožňoval uskutočňovať vo väčšej miere racionalizačný proces (minimálna a koncová sieť, minimálne mzdové nároky, minimálne materiálnotechnické a personálne normatívy a pod.), a ak by boli dostupné dáta o kvalite a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti, tak v takom prípade by bolo prirodzenejšie a asi aj efektívnejšie, aby túto optimalizáciu postupne vykonávali zdravotné poisťovne cez selektívne zazmluvňovanie poskytovateľov. Keďže však mnohé z týchto atribútov chýbajú, môže snaha MZ SR diferencovať súčasné nemocnice priniesť ovocie vo zvýšenej kvalite a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Rozhodnutie de facto od úradníckeho stola však nesie v sebe aj značné riziká.

Národný program reforiem 2015 pre oblasť zdravotníctva neponúka nejakú komplexnú víziu ako zmeniť slovenské zdravotníctvo, aby fungovalo lepšie dlhodobo. Je dobré, že sa ministerstvo zdravotníctva snaží motivovať štátne zariadenia, aby hospodárili vyrovnanejšie, aby nakupovali efektívnejšie, ale v slovenskej realite sa ukazuje, že zvýšená manažérska snaha o lepšie hospodárenie a finančné riadenie pri absencii systémových zmien síce môže priniesť čiastkové úspechy, ale sú to väčšinou len krehké úspechy krátkodobého charakteru. Opatrenia takéhoto typu sú pritom relatívne ľahko revidovateľné.

Referencovanie cien liekov v SR spolu s liekovou reformou je možné považovať za "success story" slovenskej zdravotnej politiky ostatných rokov. Podarilo sa im totižto v relatívne krátkej dobe otočiť trend a už viac rokov sme svedkami kontinuálne klesajúcej spotreby predpisových liekov v množstevnom vyjadrení, pričom ak porovnáme rok 2010 s s rokom 2014, môžeme konštatovať aj značne nižšie úhrady poisťovní, ako aj doplatkov pacientov za tieto lieky.

Ostatné tri roky v zdravotnej politike možno v stručnosti charakterizovať ako obdobie strateného času. Práve absencia systémových zmien je najväčším sklamaním a nedostatkom, ktorý bude negatívne ovplyvňovať slovenské zdravotníctvo aj v nasledujúcich rokoch. Vláda a parlament navrhovali a prijímali v zdravotníctve oveľa viac negatívnych opatrení ako tých pozitívnych. Pacienti stále nemajú informáciu, na čo všetko majú v zdravotníctve nárok, chaos v poplatkoch sa po prijatí nedávnej legislatívy podľa nás ešte zväčší, zdravotnícki pracovníci a nemocnice nie sú odmeňovaní na základe kvality odvedenej práce, zadlžovanie štátnych nemocníc sa nepodarilo zastaviť, verejné obstarávanie bolo často škandalózne.

Odporúčali by sme, aby ministerstvo zdravotníctva už pred zúžením okruhu uchádzačov, s ktorými bude pokračovať v dialógu, preskúmalo a vyhodnotilo reálnosť čestných vyhlásení, aby sa náhodou do ďalšej fázy nedostali firmy, ktoré nespĺňajú všetky kritériá a naopak pred bránami zostali tie, ktoré ich spĺňajú. V každom prípade by bolo vo verejnom záujme, aby ministerstvo zverejnilo, aké spoločnosti poskytli referencie jednotlivým uchádzačom.

Je potrebne, aby SUKL, pripadne stat urcil presne, transparentne, najlepsie automatizovane pravidla pre regulaciu vyvozu liekov zo Slovenska, vratane pripadneho zakazu vyvozu, ktore by neboli svojvolou uradnikov. Aby platilo, a aby kazdy vedel, ze ak su splnene kriteria A, B, C, bude nasledovat D. Nutne je vsak zabezpecenie takych nespochybnitelnych dokazov o nedostatku lieku, ako aj take stanovenie kriterii a pravidiel, ktore zabezpecia len take mnozstvo liekov pre slovenskych pacientov, ktore skutocne potrebuju, aby SR neodovodnene neobmedzovala slobodny pohyb tovaru po celej EU.

Minister Čislák pokračuje v naštartovaných projektoch z minulosti, neprišiel s niečím novým, čo je však vzhľadom na druhú polovicu volebného obdobia aj vcelku pochopiteľné.

Ak by chceli lekári-odborári pomôcť neľahkej situácii v slovenských nemocniciach, nech presadzujú zrušenie zákona o minimálnych mzdových nárokoch lekárov, nech sú za odmeňovanie zdravotníkov podľa kvality odvedenej práce a nech idú pred ministerstvo zdravotníctva a úrad vlády a požadujú prijímanie reforiem v zdravotníctve. Lebo v opačnom prípade sú ako grécki demonštranti, ktorí chcú vysoké mzdy a ďalšie požitky, príjemné a nestresujúce pracovné prostredie, fungujúce služby, a to všetko pri zvyšujúcej sa zadlženosti a pri odmietaní reforiem, vrátane racionalizácie, ktorá je nevyhnutná na vyhrabanie sa z blata a je daňou za ničnerobenie v minulosti.

Je dôležité, aby nemávali takéto radikálne protesty navrch, ale aby sa začalo radšej argumentovať. Nemocnica v Žiline je dlhodobo zadlžená, spokojnosť pacientov so správaním sa a starostlivosťou lekárov a sestier patrí medzi najnižšiu v porovnateľnej kategórii nemocníc, viaceré ukazovatele kvality sú podpriemerné a lekári a zdravotné sestry majú relatívne vysoké príjmy. Racionalizácia a skvalitňovanie a zefektívňovanie práce zdravotníckych pracovníkov v žilinskej nemocnici nech je preto tiež témou.

Pre súťaž na trhu je spravidla lepšie, keď na ňom pôsobia viaceré navzájom si konkurujúce subjekty. Keďže ide o nemocnice regionálneho významu, nemusí znamenať vysoký počet nemocníc Sveta zdravia v celej SR negatívny vplyv na súťaž na západnom Slovensku, kde je momentálne viac prítomná skupina Agel. Samotné dominantné postavenie jednej firmy ešte nemusí znamenať problém, problém nastáva až pri jeho zneužívaní. A to treba sledovať. A aby sme tento "dohľad" vedeli účinne a kvalifikovane realizovať, je nutné sledovať výsledky nemocníc - merať a porovnávať parametre kvality a efektívnosti zdravotnej starostlivosti poskytovanej občanom na základe verejného zdravotného poistenia.

Pri platbách všeobecným lekárom by sme neodporúčali posilňovať váhu platieb za výkony, ktoré majú tú nevýhodu, že lekári sú motivovaní vykázať čo najviac výkonov bez ohľadu na skutočnú potrebu pacientov. To sa v praxi prejavuje napríklad tým, že si pacientov medzi sebou posielajú na množstvo rôznych, často zbytočných vyšetrení, čo tiež zvyšuje nároky na verejné financie. Trendom by malo byť skôr postupné posúvanie sa k čiastočnému odmeňovaniu lekárov za výsledky liečby (tzv. pay-for-performance) v kombinácii so štandardizovaním liečebných postupov a dodržiavaním ukazovateľov efektívnosti. V budúcnosti by sa dalo uvažovať aj nad rozšírením DRG aj na ambulantnú sféru, kde by lekári dostávali fixnú platbu na liečbu pacienta, vrátane laboratórnych vyšetrení v danom čase v závislosti od diagnózy, resp. epizódy, ktorou pacient v liečebnom procese prechádza (tzv. episode-based payment).

Časté striedanie manažmentov štátnych nemocníc je jednou z hlavných príčin ich zlého hospodárenia. Riaditelia týchto nemocníc nemajú potom motiváciu presadzovať racionalizačné opatrenia, ktoré by zvýšili produkciu a efektívnosť nemocnice, nakoľko ak sú nepopulárne, vzniká silný protitlak, napríklad aj od zdravotníckych pracovníkov, a ak sú politici slabí, resp. populisti a je navyše krátky čas do volieb, potom sú protestné akcie úspešné a neefektívny stav zariadenia zostáva zachovaný. Je to síce krátkozraké riešenie, ale pre mnohých pohodlné.

Oproti roku 2012 dostali nemocnice v roku 2013 výraznú finančnú injekciu od zdravotných poisťovní. Zároveň bol rok 2013 jediným rokom v období 2012-2015, kedy bola prestávka vo zvyšovaní platov lekárov podľa príslušného zákona o minimálnych mzdových nárokoch, takže sa personálne náklady výrazne nezvyšovali. Aj preto vytvárali nemocnice nižšiu stratu ako v roku 2012. V roku 2014 však už znova prišlo k povinnému zvyšovaniu miezd lekárov, začalo sa hovoriť o oddlžovaní, čo zvyšovalo tzv. morálny hazard, rôzne kauzy prispeli k personálnej a vplyvovej nestabilite v rezorte, prišlo k viacerým pohybom, odstúpila ministerka zdravotníctva, ktorá si svoj odborný imidž postavila na zlepšovaní hospodárenia štátnych nemocníc, ktorému venovala veľa energie. Ale ukázalo sa, že zvýšená manažérska snaha o lepšie hospodárenie pri absencii systémových zmien síce môže priniesť čiastkové úspechy, ale sú to väčšinou len krehké úspechy krátkodobého charakteru.

Problém sústavne sa opakujúcich oddlžovaní štátnych nemocníc spočíva v tom, že vytvára tzv. morálny hazard, t.j. stav, kedy sa oplatí hospodáriť nezodpovedne a spoliehať sa na pomoc štátu. Bez následného trestu za zlé hospodárenie (exekúcie, konkurz, predaj majetku, privatizácia) v budúcnosti nemusí byť ani toto oddlženie posledné. Je dobré, že sa ministerstvo snaží motivovať štátne zariadenia, aby mali minimálne vyrovnaný hospodársky výsledok z prevádzkovej činnosti, a ním podmieňuje oddlženie. Znižuje to riziko morálneho hazardu.

Celé technologické a ostatné vybavenie (prístroje, nábytok a pod.) za takmer 23 mil. EUR obstarala nemocnica v jednom tendri - čiže celú takúto obrovskú zákazku dostala jedna firma. Takéto veľké obstarávanie rozličných tovarov a služieb sa malo rozdeliť na viacero menších tendrov, v ktorých by boli obstarávané vždy len príbuzné predmety. Tak by sa docielila väčšia súťaž medzi dodávateľmi.

Oceňujeme prejav prezidenta, jeho priamosť. Správne pomenoval viaceré problémy slovenského zdravotníctva a vyžaduje od ministra, zodpovedných politikov a štátnych úradníkov a manažérov, aby ich riešili. Osobitne sme radi, že prezident spomenul vo svojom prejave dôležitosť vytvorenia, zavedenia a zverejnenia objektívneho a transparentného hodnotenia kvality a efektívnosti jednotlivých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Namiesto plánovaného poriadku v poplatkoch u lekára príde naopak k ešte väčšiemu zmätku v platbách pacientov. Zákon týkajúci sa regulácie poplatkov rieši len určitú časť poplatkov, viaceré ruší bez náhrady, vôbec nie je komplexný, pričom pacient tu stále nebude disponovať informáciou, na čo všetko má skutočný nárok z verejného zdravotného poistenia. A pritom práve to je kľúčové na to, aby nastal skutočný poriadok v poplatkoch. Preto budú i naďalej vznikať polemiky, či je ten alebo onen poplatok v súlade s legislatívou alebo nie. Na poslednú chvíľu vládnymi poslancami presadené a neprediskutované zrušenie poplatku za prednostné vyšetrenie, ktorý pre mnohé ambulancie predstavuje nezanedbateľný príjem, bude mať za následok, že sa zhorší predvídateľnosť, zvýši sa neprehľadnosť a vytvorí sa ešte väčší priestor pre šedú zónu, pre rôzne neformálne platby.

Pokiaľ sa nezačne slovenské zdravotníctvo reformovať a/alebo sa výrazne nezvýšia odvody a dane, budú sa nožnice medzi relatívne klesajúcimi príjmami a narastajúcimi výdavkami v zdravotníctve postupom rokov značne roztvárať, čo by viedlo k veľkým deficitom. Absencia reforiem, relatívne zlý zdravotný stav obyvateľstva a jeho starnutie, neefektívnosti vnútri systému a obrovské skryté investičné dlhy negatívne vplývajú na dlhodobú udržateľnosť slovenského zdravotníctva.

V každej nemocnici môže byť spúšťačom protestných akcií niečo iné, resp. iný mix viacerých dôvodov: napr. zle manažovaná nemocnica, ale na druhej strane napríklad aj nepopulárne opatrenia, ktoré majú za cieľ optimalizovať chod nemocnice - viaczmenné služby, zlučovanie oddelení, zefektívňovanie práce lekárov a pod. Okrem platu môžu byť ďalšími dôvodmi na nespokojnosť nevyhovujúce pracovné podmienky, ktoré vychádzajú často zo zastaralého vybavenia budov, do ktorých sa roky neinvestovalo - t.j. nefinančná stránka "odmeňovania" zdravotníka. Určite hrá svoju rolu aj schopnosť lídrov protestov naviazať na spoločnú myšlienku čo najviac kolegov.

Pri dlhšie trvajúcich zmluvách, ktoré budú platiť pravdepodobne ešte dlho po odchode súčasného vrcholového manažmentu VšZP, sa tým pre nové vedenie poisťovne značne zníži manévrovací priestor pre aktívne manažovanie financií poisťovne, keďže bude mať mnohé zmluvy zabetónované na viac rokov, pričom však príjmy poisťovne môžu postupom času klesať, na čo však nebude môcť efektívne reagovať. Rizikom je tiež fakt, že ak nie sú v dlhodobejšej zmluve definované parametre kvality a dostupnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti, ktoré by mali dopad na následnú korekciu zmluvy v priebehu jej platnosti, prípadne jej zrušenie, poisťovňa nebude vedieť pružne reagovať na náhle zhoršenie kvality a dostupnosti zdravotnej starostlivosti poskytovanej poskytovateľom.

V súčasnosti protestujúci lekári v Žiline si možno ani neuvedomili, že sa stali vazalmi predchádzajúcej nátlakovej akcie s hromadnými výpoveďami lekárov z roku 2011, keďže jeden z výsledkov bolo postupné výrazné zvýšenie platov nemocničných lekárov, ktoré nebolo dostatočne vykryté zdrojmi. A keďže nemocnice museli dodržiavať zákon a vyplácať lekárom zvýšené mzdy, na mnohé ostatné veci v nemocnici nezvýšili peniaze, a preto museli a musia podnikať kroky, ktoré by mali optimalizovať a zefektívňovať chod nemocníc.

Systém časeniek môže byť výhodný pre niektorých lekárov, ale určite nie je dostatočne komfortný a efektívny pre pacientov.
Alternatívou k poplatkom za prednostné vyšetrenie by mohlo byť zavedenie regulačných paušálnych poplatkov pri vstupe do ambulancie (podobne, ako boli "zajacovky") a/alebo sociálne únosnej regulovanej finančnej spoluúčasti pacienta na nákladoch za liečbu pri niektorých diagnózach, samozrejme pri stanovení ochranného finančného stropu prie tieto priame platby. Lekári by v takom prípade už neboli odkázaní na ostatné poplatky, napríklad aj za prednostné vyšetrenia, a v oveľa väčšej miere by bolo potom aj v ich záujme nastaviť taký systém objednávania pacientov na presný čas bez príplatku, ktorý by bol pre pacientov, ako aj lekárov komfortný a efektívny – aby sa v čakárni dlho nečakalo a lekár nemal počas svojich ordinačných hodín hluché miesta.

Ak bude výsledkom tohto kroku stav, že nemocnice budú nakupovať cytostatiká za vyššie ceny a tie im bude VšZP preplácať v plnej výške pri nezmenenej úrovni spotreby, alebo príde k nedostatku týchto liekov pre pacientov, môžme hovoriť o manažérskom a komunikačnom zlyhaní VšZP, ktorá nezabezpečila kontinuitu dodávok liekov za centrálne obstaranú nižšiu cenu.

Poplatkové eldorádo na Slovensku vzniklo aj ako dôsledok populizmu politikov, ktorí brojili a broja proti oficiálnym paušálnym regulačným poplatkom pri vstupe do ambulancie, akými boli zrušené Zajacove 20-korunáčky, či proti sociálne únosnej regulovanej finančnej spoluúčasti pacienta na nákladoch za liečbu pri tzv. neprioritných diagnózach. Platby takéhoto typu, dokážu redukovať zbytočné návštevy ľudí u lekárov, ako aj úplatkárstvo. Samozrejme, musí byť zároveň stanovený ochranný finančný strop prie tieto priame platby, aby sa nestávalo, že ľudia pre ne prestanú chodiť k lekárovi, aj keď sú naozaj vážne chorí. Lekári by v takom prípade už neboli odkázaní na ostatné poplatky, vrátane tých za prednostné vyšetrenie.

Určite sú v slovenskom zdravotníctve takí, ktorým dnešný stav neporiadku a netransparentnosti vyhovuje, a potom z neho ťažia, a v spojitosti so slabým politickým líderstvom v rezorte zdravotníctva to potom má za následok meškanie zavádzania elektronických verejných služieb v tomto sektore. Už teraz pozorujeme v sektore zdravotníctva, že súkromné iniciatívy niektorých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a zdravotných poisťovní čiastočne suplujú štát a jeho meškajúci program eHealth.

Dávanie úplatkov je často neúčinné, čo sa týka zvýšenia kvality poskytnutej starostlivosti. V zdravotníckom zariadení sa totižto točí veľký počet zdravotníkov, pričom starostlivosť nižšieho personálu je pre pacienta niekedy kľúčovejšia ako starostlivosť od lekára. A navyše je otázne, či by lekári vôbec vedeli liečiť kvalitnejšie po prijatí úplatku.

Ak nadobudne účinnosť príslušná legislatíva o poplatkoch u lekára v takej podobe, ako ju nedávno schválili poslanci parlamentu, dovolíme si tvrdiť, že sa ňou dosiahne presný opak toho, čo pôvodne zamýšľala. Nepríde totiž k avizovanému poriadku v poplatkoch, ale naopak príde k väčšiemu neporiadku - zhorší sa predvídateľnosť, zvýši sa neprehľadnosť, ako aj priestor pre rôzne neformálne platby. Najmä na poslednú chvíľu vládnymi poslancami presadené a neprediskutované zrušenie poplatku za prednostné vyšetrenie prinesie zbytočné starosti a náklady tak lekárom, ako aj ich pacientom.

Mnohí lekári sú systémom motivovaní objednávať pacientov len na konkrétny deň, bez určenia presného času, nakoľko si potom zvyšujú šancu, že viac ľudí využije inštitút prednostného vyšetrenia v konkrétny čas za poplatok, lebo nebudú chcieť nepredvídateľne dlho čakať v čakárni u lekára. Je to aj dôsledok populizmu politikov, ktorí brojili a broja proti oficiálnym paušálnym regulačným poplatkom pri vstupe do ambulancie či sociálne únosnej regulovanej finančnej spoluúčasti pacienta na nákladoch za liečbu. To by jednak znížilo umelý dopyt po zdravotníckych službách a jednak by lekári nemuseli byť odkázaní na ostatné poplatky, napr. aj za prednostné vyšetrenia, a potom by bolo aj v ich záujme nastaviť taký systém objednávania pacientov, ktorý by bol pre pacientov komfortný, keďže každý prijatý pacient by znamenal zároveň aj priamu platbu pre lekára a odmietnutý a stratený pacient absenciu tejto platby.

Je to dôkaz neefektívnej pomoci štátu pri hospodárení VšZP. Neefektívnosť pomoci je ešte podčiarknutá nevyhnutnosťou poskytnúť rovnakú možnosť odplatného postúpenia dubióznych pohľadávok súkromných zdravotných poisťovní na Slovenskú konsolidačnú, aby neboli porušené pravidlá EÚ. Ak by bola VšZP rozdelená na viac častí a sprivatizovaná, nemusel by štát takto postupovať a navyše by sa zvýšila súťaživosť na trhu so zdravotným poistením.

Treba presne definovať základný balík zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia - teda na aké výkony a služby, v akej kvalite, kde a dokedy má nárok pacient bez nutnosti si priplácať. Nad rámec toho treba umožniť sociálne únosnú regulovanú finančnú spoluúčasť pacientov na liečbe, ktorá určite spravodlivejším a často aj efektívnejším a civilizovanejším spôsobom vyrovnáva dopyt s ponukou pri zdravotníckych službách. V opačnom prípade bude táto rovnováha nastoľovaná živelne - napr.  cez dlhé čakanie, rôzne polooficiálne poplatky, úplatky a rôzne dary, prípadne zhoršenú kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. A taktiež treba lepšie merať a zverejňovať kvalitu a efektívnosť poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Je dobré, že sa zvyšuje daňová transparentnosť. Môže ísť ruka v rukáve s následným tlakom verejnosti, ktorý by mohol motivovať platcov neadekvátne nízkej alebo žiadnej dane, ak sa porovná voči ich výnosom (resp. príjmom), odvádzať daň v korektnej výške. Veritelia si zároveň dokážu vytvoriť lepší obraz o možnostiach dlžníkov splácať svoje záväzky.

Ak neexistujú dobre nastavené formálne pravidlá, ktorými by sa vyrovnával dopyt s ponukou, akými by bolo napríklad definovanie nároku pacienta a regulovaná spoluúčasť, tak potom sa dopyt s ponukou vyrovnáva živelne, napríklad cez dlhé čakanie, rôzne polooficiálne poplatky, úplatky a rôzne dary.

Potrebné by bolo napraviť motivácie aktérov v zdravotníctve a nastaviť ich tak, aby sa napríklad štátu ako zriaďovateľovi najväčších nemocníc a ich manažmentom viac oplatilo lepšie hospodáriť ako sa zadlžovať a draho obstarávať, aby v prípade zlyhaní boli potrestaní súdmi, exekúciami, konkurzom, odpredajom majetku či opätovným nezvolením, aby zdravotnícki pracovníci boli odmeňovaní adekvátne kvalite nimi odvedenej práce, a nie všetci na rovnakej alebo podobnej úrovni, aby zdravotné poisťovne zazmluvňovali poskytovateľov na základe parametrov kvality a efektívnosti, a nie na základe toho, kto je ich vlastníkom.

Návrh má ambíciu ísť smerom k sprísneniu jestvujúceho regulačného rámca tým, že zakáže distribučným firmám, ktoré sa venujú reexportu, odkupovať lieky od lekární. Je otázne, či toto opatrenie povedie k zníženiu celkového reexportovaného objemu, alebo či sa náhodou len nepreskupia sily reexportných distribučiek smerom k intenzívnejšiemu obchodu medzi nimi a distribútormi a výrobcami, ktorí lieky na Slovensko dovážajú, pričom zo začiatku budú trochu zvýhodnené tie firmy, ktoré takéto obchodné vzťahy majú už dnes.

Asymetriu v informáciách treba riešiť zvyšovaním transparentnosti – merať a zverejňovať parametre kvality a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti lekármi a zverejniť úväzky lekárov (menný zoznam a ich lekárske a mimolekárske pôsobiská), tak ako to počas Radičovej vlády urobil rezort školstva s pedagogickými zamestnancami vysokých škôl (http://portalvs.sk/regzam/), aby bola verejnosť jednak informovaná o tom, kde všade pôsobí ich doktor, alebo či náhodou neexistuje odôvodnené riziko, že lekár nebude stíhať kvalitne liečiť.

Zaujímalo by nás, či mali potenciálni uchádzači v tendri možnosť oboznámiť sa so štúdiou uskutočniteľnosti, ktorá už bola v tom čase na svete, ale ešte nebola zverejnená širokej verejnosti. Ak nemali okrem EY a spol. (advokátska kancelária Ružička Csekes) k tejto štúdii prístup žiadni ďalší uchádzači, tak to považujeme za veľký problém v súvislosti s výberom poradcu pre verejné obstarávanie novej UNB cez PPP projekt. V takom prípade mali EY a spol. neporovnateľne výhodnejšiu štartovaciu pozíciu, keďže ako jediní mali vedomosť o obsahu štúdie uskutočniteľnosti, ktorú sami vypracovali.

Zdá sa nám, že pri niektorých ukazovateľoch, najmä čo sa týka priameho prístupu k špecialistom (bez odporúčania všeobecných lekárov), elektronizácie, informovanosti a práv pacientov, je pozícia Slovenska v EHCI 2014 trochu viac prikrášlená, ako je realita. Ukazuje to aj výrok tvorcov EHCI, že Slovensko vraj "prikladá prioritu rozvoju elektronických služieb v zdravotníctve (e-Health koncepcia)". Ak by to však tak aj reálne bolo, dávno by tu už fungoval e-Health a súkromní poskytovatelia by nemuseli suplovať štát a vymýšľať svoje vlastné elektronické služby pre svojich pacientov či poistencov.

Ak bude dostatočne transparentná súťaž medzi viacerými renomovanými spoločnosťami so skúsenosťami s prevádzkovaním podobných nemocníc v zahraničí, a ak sa dosiahnu avizované úspory zo zvýšenej efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti, môže sa v súťaži podariť okresať tzv. platbu za dostupnosť až na nulu. Veľmi dôležitým a zároveň náročným aspektom, s ktorým nemá Slovensko veľké skúsenosti, bude potom nadizajnovanie kontraktov so štátom, ale napríklad aj so zdravotnými poisťovňami, kde by nemali chýbať aj ustanovenia o plnení parametrov kvality a efektívnosti, aby sa nestalo, že sa nová nemocnica bude "financovať" cez pokles kvality a dostupnosti zdravotnej starostlivosti poskytovanej pacientom, a to nielen v Bratislave.

Podľa nášho názoru je lepším spôsobom kontroly maximálna transparentnosť pri verejnom obstarávaní, zverejňovanie a porovnávanie cien nakupovaných tovarov a služieb aj so zahraničím a vyvodzovanie konzekvencií pri zlom hospodárení - exekúcie, konkurz, predaj majetku, aby sa vytvorili motivácie hospodáriť efektívne. Lekári a zdravotné sestry sú už aj teraz beztak často preťažení, a pribratie ďalších povinností v zamestnaneckých radách by tomu určite nepomohlo. Navyše nikde nie je garancia, že by lekári a sestry vedeli lepšie kontrolovať všetky nákupy nemocníc, od nákupov liekov, CT-čiek, cez stravovacie služby a ochranku, až po stavebné práce.
O nákupoch by mal rozhodovať manažment nemocnice, ktorý je tam aj na to, a ktorý by si mohol prizývať rôznych odborných poradcov, vrátane lekárov a sestry. Tak ako by mali byť títo ľudia zaplatení za rozhodovanie, mali by aj niesť osobnú zodpovednosť v prípade zlyhaní.

V súhrnnej správe štúdie uskutočniteľnosti novej UNB nás zaujalo, že poradcovia v nej navrhujú vyplácať súkromnému investorovi každoročne tzv. platbu za dostupnosť, čiže akýsi doplatok investorovi, aby sa mu oplatilo ísť do tohto projektu. Zároveň navrhujú výraznú redukciu lôžok v Bratislave zatvorením pracovísk v Starom Meste, na Kramároch a v Ružinove, ako aj počtu zdravotníckych pracovníkov, keďže počítajú s relatívne veľkým znížením osobných nákladov. Kľúčové je, aby sa tieto úspory, ak sa vôbec podaria realizovať, neodzrkadlili v zníženej kvalite a dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre pacientov.