2014

Rok 2014 v zdravotníctve možno v stručnosti charakterizovať ako obdobie strateného času. Práve absencia systémových zmien je najväčším nedostatkom, čo bude negatívne ovplyvňovať slovenské zdravotníctvo aj v nasledujúcich rokoch. Je škoda, že ministerka nevyužila jedinečnú stabilitu jednofarebnej, bezkoaličnej vlády a nedefinovala, na čo všetko majú pacienti nárok z verejného zdravotného poistenia a namiesto toho sa len chabo pokúsila urobiť poriadok v zopár poplatkoch u lekárov, a to navyše takým spôsobom, ktorý prenáša zodpovednosť štátu za podstatnú časť regulácie a kontroly poplatkov na župy, ktoré na splnenie týchto povinností nemajú kapacít.

Ak majú záujemcovia dostatok informácií o nemocnici, a ak prebehne transparentná a skutočná súťaž medzi viacerými subjektmi bez bočných vplyvov a záujmov, tak vtedy sa v súťaži vygeneruje aj skutočná trhová cena týchto nemocníc. Nikto nedokáže stanoviť cenu lepšie ako dobre fungujúce trhové prostredie a reálna súťaž medzi jeho aktérmi.

Reexport liekov je v súlade so základnou slobodou EÚ, a to voľným pohybom tovarov a služieb. Celoeurópsky pomáha znižovať ceny liekov. Problém nastáva vtedy, ak má reexport za následok nedostatok niektorých liekov v nejakej krajine. Vtedy treba buď naplno využiť regulačný rámec, ktorý je k dispozícii, v našom prípade dôslednú kontrolu pravdivosti nahlasovania liekov vyvážaných do zahraničia a sledovanie dostupnosti liekov v SR a následné ochranné opatrenia zo strany ŠÚKL a MZ SR zabezpečujúce dostatok liekov pre pacientov v SR, alebo v krajnom prípade, ak to nepomôže, a po dôslednej analýze s dôveryhodnými a robustnými údajmi pouvažovať nad návratom k menej prísnemu modelu referencovania – stanovovaniu cien liekov na úrovni priemeru 6 najlacnejších krajín EÚ.

Problémom je, že celý PPP projekt je utajovaný pred verejnosťou, pričom doteraz nie sú zodpovedané kľúčové otázky napríklad ohľadne financovania a finančnej záťaže budúcich generácií. To považujeme za obrovský problém.

Podľa nášho názoru sa ministerstvo zdravotníctva zbavilo svojej zodpovednosti za reguláciu poplatkov pacientov u lekárov a takmer všetku byrokratickú a kontrolnú záťaž prenieslo na župy, ktoré na to nemajú jednak odborné, personálne ani finančné kapacity. Zákon týkajúci sa regulácie poplatkov rieši len malú časť poplatkov a v budúcnosti budú vznikať naďalej polemiky, či sú tie-ktoré poplatky u lekárov oprávnené alebo nie. Pacient tu stále nebude mať informáciu, na čo všetko má nárok z verejného zdravotného poistenia. A to je pritom kľúčové na to, aby nastal poriadok v poplatkoch.

Z doposiaľ medializovaných informácií sa dá usudzovať, že spomínané tendre sa vyznačujú určitými znakmi kolúzie. Treba sa spýtať súkromných nemocníc, či by udelili tak dlhú - 10-ročnú koncesiu na poskytovanie stravovacích služieb za takýchto cenových podmienok. Ich odpoveď by iste bola zaujímavá pre porovnanie výhodnosti týchto tendrov. Pravda, súkromné zariadenia nemajú také dlhy ako štátni poskytovatelia a takú zlú platobnú disciplínu, ktorá pravdepodobne odrádza mnohých čestných dodávateľov od účasti v tendroch a zároveň predražuje nákupy pre štátne nemocnice a vytvára prostredie pre rôzne dohody.

Vstup na trh stravovacích služieb je relatívne jednoduchý a inovácie rýchle, a preto sa dlhým obdobím nemocnice ochudobňujú o možnosť získať v budúcnosti kvalitnejších a lacnejších dodávateľov. Akékoľvek spájanie v zásade veľmi odlišných predmetov obstarávania do jedného tendra prináša takmer vždy obmedzenie súťaživosti a pravdepodobne aj nárast ceny, nakoľko sa do súťaže neprihlásia takí uchádzači, ktorí by vedeli byť konkurencieschopní v samostatných tendroch na stavebné práce a na služby stravovania. Spájaním rôznych predmetov do jedného tendra sa zároveň sťažuje porovnateľnosť cien za jednotlivé predmety obstarávania.

INEKO spúšťa do testovacej prevádzky internetový portál porovnávajúci nemocnice podľa ukazovateľov kvality, efektívnosti a transparentnosti. Portál, ktorý možno nájsť na adrese http://nemocnice.ineko.sk, obsahuje údaje za viac ako 60 ukazovateľov pre vyše 150 lôžkových zariadení na Slovensku, a to aj na úrovni jednotlivých oddelení, resp. odborností.

V slovenskom zdravotníctve má štát rozhodujúci vplyv tak po vlastníckej, ako aj regulačnej stránke, pričom verejné prostriedky v ňom hrajú prím, takže ovplyvňovať tento sektor v rámci verejnej politiky môže byť pre mnohých ľudí, vrátane lekárov, zaujímavé, a to pritom nemusí ísť o neúprimnú snahu či zištný postoj.

Príliš časté striedanie manažmentov štátnych nemocníc a iných štátnych inštitúcií v zdravotníctve vytvára pokrivené motivácie a popri mäkkých pravidlách hospodárenia v príspevkových organizáciách je jednou z najzásadnejších príčin zlých hospodárskych čísel štátnych zariadení. Na riadiacich a dozorných miestach v zdravotníctve, a nielen tam, by mali sedieť ľudia, ktorí danej problematike rozumejú a následne by mali byť aj adekvátne odmenení – štandardnou odmenou. Lebo v opačnom prípade budú hľadať svoju odmenu vo forme rôznych provízií z pre spoločnosť nevýhodných nákupov alebo rôznych iných zvýhodnení najrozličnejšieho charakteru.

Relatívne vysoké zisky a výplaty akcionárom zdravotnej poisťovne Dôvera za roky 2009 – 2013 sú asi dôsledkom najmä vysporiadania sa s vlastníckou štruktúrou poisťovne, a teda vlastníckymi nárokmi po zlúčení s Apollom a účtovnej operácie z rokov 2009-2010, ktorá umožnila vytvoriť si rezervu pre výplaty akcionárom v budúcich rokoch, aj keby bol zisk poisťovní zakázaný, čo sa Ficovej vláde aj na určitý čas podarilo presadiť. Akcionári si teda chceli možno aj takýmto spôsobom ochrániť svoju investíciu, ktorá bola ohrozovaná škodlivou zdravotnou politikou Ficovej vlády.

Príčinou nízkeho počtu ponúk v slovenských nemocničných tendroch môžu byť rôzne pokrivenia trhu – napr. slabá platobná disciplína obstarávateľov, dlhé splatnosti, korupcia, zmanipulované výberové kritériá našité na konkrétnu firmu odrádzajúce ostatných dodávateľov zúčastniť sa obstarávaní, politické prepojenia, konflikty záujmov štátu, silná regulácia či kolúzne správanie sa firiem. Nízky počet ponúk v nemocničných tendroch na Slovensku by mohol nasvedčovať tomu, že konkurujúci si dodávatelia si rozdelili trh, resp. akceptujú už dávnejšie rozdelenie sfér vplyvu.

Isté je, že NKÚ, ako aj ostatné kontrolné orgány, ako je ÚVO či MZ SR a ostatní verejní zriaďovatelia nemocníc, by mali svoju kontrolnú činnosť vykonávať viac aktívne a viac ju komunikovať smerom k verejnosti, aby sa dosiahol jednak väčší verejný tlak a odstrašujúci efekt pre nekalé konanie rôznych subjektov. A samozrejme ruka v ruke s tým by mali nasledovať aj sankčné a iné represívne kroky. A prečo tomu tak nie je? Myslíme si, že je to najmä kvôli silnému vplyvu a rôznym konfliktom záujmov štátu v zdravotníctve a s tým súvisiacim silným politickým tlakom na kontrolné a represívne orgány.

Mnohé tendre v slovenskom zdravotníctve, eurofondy nevynímajúc, obsahujú znaky, ktoré sa nadpriemerne často vyskytujú v korupčných kauzách. K nim patria známosti a prepojenia medzi obstarávateľmi a dodávateľmi, nízky počet ponúk v obstarávaniach, nepatrné rozdiely medzi očakávanou hodnotou zákazky a cenovými ponukami, účasť podnikov so zlou reputáciou či relatívne veľká účasť sprostredkovateľských a schránkových firiem v tendroch. Pri eurofondoch zohráva rolu i fakt, že princíp súťaženia a efektívnosti použitých prostriedkov je tu obmedzený a oveľa viac hrajú prím konexie a to, aby boli eurofondy včas prečerpané a na papieri, teda po formálnej stránke to všetko vyzeralo v poriadku. Potom samozrejme často dochádza k mrhaniu s verejnými zdrojmi.

Preferujeme hodnotiť nového ministra až po jeho činoch na tomto poste. Nevieme presne, za čo všetko bol na ministerstve zodpovedný, a teda akú veľkú spoluzodpovednosť za prijaté opatrenia v rezorte mu prisudzovať. Nejakú spoluzodpovednosť však určite nesie.
Od nového ministra by sme očakávali, že sa stane zástancom hodnotenia kvality a efektívnosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, a že sa zasadí o to, že štátne inštitúcie v zdravotníctve začnú podrobnejšie zverejňovať parametre kvality a efektívnosti za jednotlivé nemocnice, oddelenia a ambulancie. Ďalej by mal intenzívnejšie bojovať s narastajucími dlhmi štátnych nemocníc a mal tlačiť na čo najrýchlejšie zavedenie DRG systému do platobného mechanizmu nemocníc, ako aj projektu eHealth.

Absencia skutočnej, nefingovanej súťaže v tendroch slovenských štátnych a verejných nemocníc je veľkým problémom rezortu zdravotníctva, čo má potom za následok predražené nákupy a nárast zadlžovania nemocníc. Na liečenie pacientov tak zostáva menej peňazí. Prípad piešťanskej nemocnice nie je zďaleka ojedinelý a ani posledný, nakoľko ani odstupujúca pani ministerka nenaštartovala systémové reformné zmeny, ktoré by tomu zabraňovali, a skôr konala opačne.

Je nesporné, že poriadok v poplatkoch v ambulantnej sfére je nutné vykonať, nakoľko sa v ostatnej dobe nekontrolovateľným spôsobom rozšírili a môžu pre niektoré skupiny znamenať horšiu dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Vládny návrh rieši však len malú časť poplatkov a v budúcnosti tak budú vznikať naďalej polemiky, či sú tie-ktoré poplatky u lekárov oprávnené alebo nie. Myslím si, že nie je optimálne, aby sa župy museli týmto polemikám venovať. To mala byť úloha ministerstva. Pacient tu stále nebude mať informáciu, na čo všetko má nárok z verejného zdravotného poistenia. A to je pritom kľúčové na to, aby nastal poriadok v poplatkoch.

Bez nároku na úplnosť považujeme za verejný záujem v lekárenstve najmä poskytovanie kvalifikovaných odborných rád a upozornení pacientom pri vydávaní liekov pri dobrej dostupnosti lekárenskej siete a služieb lekární. Nemáme dojem, a ani hodnoverné analýzy či štúdie napríklad o sťažnostiach a úrovni odbornosti či kvality poskytovaných lekárenských služieb v SR nehovoria o tom, že by prítomnosť sietí lekární na našom trhu predstavovala výraznejšie riziko pri napĺňaní tohto verejného záujmu. Mnohé siete lekární naopak prispievajú k lepšej fyzickej dostupnosti lekárenských služieb napríklad i tým, že plnia vo večerných hodinách, kedy sú ostatné lekárne už zatvorené, často de facto funkciu pohotovostných lekární.

Štát často plytvá zdrojmi, a aj preto by sa namiesto aktívneho organizovania poskytovania ambulantnej zdravotnej starostlivosti, čo sme tu už v minulosti mali, a namiesto betónovania mal radšej sústrediť na vytváranie jasných pravidiel a zabezpečenie ich vykonateľnosti, ktoré by viedli k želateľným procesom integrácie rôznych starostlivostí. Prostriedkom k tomu by mohla slúžiť napríklad ešte stále absentujúca elektronizácia zdravotníctva. Ak sú nastavené dobré pravidlá, vrátane platobných mechanizmov a motivácií, o integráciu sa môže kľudne postarať aj súkromný sektor bez nutnosti štátnej ingerencie.

Veľkým problémom pre celú spoločnosť je, ak sa zvyšujú platy lekárov či sestier plošne, bez ohľadu na finančné možnosti a kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, keďže potom výrazne hrozí, že sa takýto krok prejaví v horšej efektívnosti a väčšej zadlženosti nemocníc, čo v konečnom dôsledku pocítia negatívne nielen pacienti, ale postupne aj všetci zdravotnícki pracovníci.

Zmeny oproti pôvodnému zámeru ministerstva oslabujú výhody projektu, znižujú mieru integrácie rôznych služieb na jednom mieste a naopak zvýrazňujú riziká, ktoré spočívajú najmä v deformácii už existujúceho trhu so zdravotnými, ako aj sociálnymi službami, ktoré poskytujú vo veľkej miere súkromní poskytovatelia, ako aj v plytvaní s verejnými zdrojmi.

Župy často nemajú dostatočné kapacity udržiavať zdravotnícke zariadenia na požadovanej kvalitatívnej úrovni, a preto je vstup súkromného kapitálu do nich vítaným odbremenením samosprávy, ako aj kreaovaním potenciálu na ďalší rozvoj nemocníc, čo by malo byť prínosom pre pacientov, ako aj miestnych platcov daní a odvodov.
Je nevyhnutné koncipovať verejnú súťaž čo najotvorenejšie a čo najtransparentnejšie, aby sa o nemocnice mohli uchádzať viacerí záujemcovia, lebo len skutočná súťaž medzi nimi môže vygenerovať pre župu maximálny výnos.

Akútne lôžka sú nákladnejšie, ale to neznamená, že musia byť aj ziskovejšie. Ktovie, či to vôbec vedia konštatovať samotné nemocnice, keďže nedokážu ani presne povedať, koľko ich stojí konkrétny pacient. Na Slovensku máme voľnú cenotvorbu pri zazmluvňovaní lôžkových zariadení, takže si môžu s poisťovňami dohadovať aj rôzne ceny, a teda môžu byť rozdiely v cenách naprieč sektorom a samozrejme aj v rámci nemocníc pri rôznych odbornostiach, pričom v rámci jednej nemocnice dochádza často aj ku krížovým dotáciám.

Tento rok bolo v médiách ťažšie postrehnúť, že sa blíži prepoisťovacie obdobie. Súkromné zdravotné poisťovne sa pravdepodobne “vystrieľali” v predošlých rokoch, kedy museli aj rôznymi nákladnými marketingovými aktivitami reagovať na navrhovaný vládny projekt unitarizácie verejného zdravotného poistenia. Navyše pravdepodobne poistencom neponúkli nejaké výrazné novinky, ktoré by pohli trhom. Neisté prostredie pre investorov v zdravotníctve, dominantné postavenie štátnej VšZP, ako aj absencia presného definovania základného balíka nenahráva vstupu ďalších hráčov na trh zdravotného poistenia, čo je pre poistencov škoda.

Nová univerzitná nemocnica Bratislava. Na to, aký to má byť veľký a významný projekt, má verejnosť, či už ide o laickú alebo odbornú, trestuhodne málo informácií. Ministerstvo zdravotníctva napríklad doteraz nezverejnilo štúdiu, ktorá by ukazovala výhodnosť takéhoto typu PPP-projektu pri výstavbe a prevádzkovaní novej nemocnice. Chýba tiež jedna z najdôležitejších informácií - z akých zdrojov si bude súkromný investor splácať svoju nemalú investíciu a následné prevádzkové náklady počas 30 rokov trvajúceho verejno-súkromného partnerstva. A hoci podľa slov úradníkov ministerstva má byť projekt "bez finančných garancií či iného druhu finančnej štátnej pomoci" a "mimo súvahy štátu", nemožno bagatelizovať riziko vzniku a nárastu skrytého verejného dlhu, ktorý nakoniec zaplatia platcovia odvodov a daní.

Hoci celkové výdavky na zdravotníctvo v SR, merané ako percento HDP, ešte nedosahujú priemer krajín OECD, sú vyššie ako v ostatných troch krajinách V4 (Česko, Maďarsko a Poľsko). V období medzi rokmi 2000 – 2009 rástli zdravotnícke výdavky v SR v reálnom vyjadrení v priemere o 10,9% ročne, čo znamenalo v tom období najrýchlejší rast zo všetkých krajín OECD.

Je dobré, že sa kontinuálne uberáme smerom k redukcii akútnych lôžok, keďže sa SR ešte stále radí medzi európske krajiny s ich najväčším počtom. Zároveň je na Slovensku ich obsadenosť stále relatívne nízka – okolo 67%, čím Slovensko výrazne zaostáva za vyspelými krajinami. Dôvodom na redukciu lôžok je úspora vyplývajúca z vyššej efektívnosti. Mali by sa odstrániť zbytočné a zbytočne dlhé hospitalizácie, a tiež sa vytvára priestor na znižovanie najmä fixných nákladov nemocníc.

Pre súkromných investorov môže byť lákavé, že pravdepodobne nebudú niesť kľúčové riziko dopytu, tzn. že ho ponesie štát garantovaním prílevu pacientov, a tým pádom aj istých financií. Obrovským rizikom tohto typu PPP projektu je pre platcov daní riziko vzniku a nárastu skrytého verejného dlhu. Ministerstvo zdravotníctva navyše doteraz nezverejnilo štúdiu, ktorá by ukazovala výhodnosť takéhoto projektu, neukázalo, aké nemocnice sa zavrú, koľko lekárov sa prepustí a z čoho a v akej výške, okrem avizovanej vyššej efektívnosti, sa splatí investícia súkromníkovi.

Pred ani po Zajacovej reforme  nebol na Slovensku ponúknutý alternatívny koncept smerovania zdravotníctva porovnateľnej komplexnosti a kvality. Zajacovu reformu hodnotíme ako doteraz najzásadnejšiu a najprínosnejšiu inštitucionálnu zmenu v slovenskom zdravotníctve. Priniesla viac správnych motivácií do konania aktérov v zdravotníctve, a tým vytvárala predpoklady na zdravšie fungovanie zdravotníctva, ktoré sa nachádzalo v kritickom stave.
Škodou je, a to je zároveň aj negatívom, že sa nepodarilo presadiť a implementovať všetky pôvodne navrhnuté reformné zmeny v zdravotníckom systéme, najmä čo sa týka dokončenia transformácie nemocníc na akciové spoločnosti a zavedenia regulovanej spoluúčasti pacienta na financovaní liečby tzv. neprioritných diagnóz, čo by pomohlo ešte viac stabilizovať zadlžený sektor zdravotníctva a zároveň by sa vytvoril priestor na vstup nových hráčov a súkromného kapitálu na zdravotnícky trh v SR.

Vítame, že vznikajú súkromné iniciatívy, nové LSPP nakoľko to zvyšujete možnosti dostupnosti tohto typu zdravotnej starostlivosti pre občanov. Zvyšuje sa tým aj konkurencia pre ostatných poskytovateľov a tým pádom vzniká predpoklad žiadnej, prípadne nižšej dotácie zo župy.

Ak je počet sestier na oddelení pod optimom, má to za následok ich preťaženosť, čo negatívne pôsobí na kvalitu zdravotnej starostlivosti poskytovanú pacientom, keďže takáto sestra je podráždenejšia, nestíha niektoré úkony, ktorých zanedbanie môže viesť k vážnym zdravotným komplikáciám, a častejšie chybuje.
Riešením prípadného nedostatku sestier však určite nie je zavádzanie plošného zvyšovania miezd, bez ohľadu na kvalitu odvádzanej práce, či minimálne mzdové nároky, ktoré z dlhodobého hľadiska sestrám skôr uškodia. Riešením je odstrániť neporiadok a plytvanie v celom systéme slovenského verejného zdravotníctva, ktorý je nastavený tak, že nemotivuje a neodmeňuje poctivých, kvalitných a efektívnych.

Jedným z najhlavnejších dôvodov úbytku zdravotných sestier v SR sú relatívne nízke príjmy väčšiny sestier v SR. Ďalšími z dôvodov môžu byť aj nevhodné pracovné podmienky, vysoká pracovná záťaž až preťaženosť a neporiadok a plytvanie v celom systéme slovenského verejného zdravotníctva, ktorý je nastavený tak, že nemotivuje a neodmeňuje poctivých, kvalitných a efektívnych. Pri porovnaní s ostatnými krajinami V4, je počet zdravotných sestier v SR podpriemerný, na rozdiel od výrazne nadpriemerného počtu lekárov.

Veľký nárast nezaplatených odvodov niektorých štátnych nemocníc Sociálnej poisťovni je zapríčinený o.i. aj značnou ochranou týchto zariadení pred exekúciami, neochotou Sociálnej poisťovne nechať exekvovať nemocnice z vlastného štátneho košiara, ako aj ich vedomím, že sú „too big to fail“ – teda že štát nedovolí, aby padli, keďže sú také významné. Navyše, ak zaplatia nemocnice načas alebo skôr svojim súkromným dodávateľom, môžu od nich, na rozdiel od Sociálnej poisťovne, očakávať rôzne benefity – siahajúc od výhodnejších cenových podmienok až po rôzne formy nelegálnych, pololegálnych či eticky otáznych výhod.

Pri debate o rozpočte pre zdravotníctvo by sme mali začať dávať oveľa väčší dôraz na to, čo za rozpočtované peniaze získame - akú zdravotnú starostlivosť, aké služby, aké hodnoty. Keď v diskusiách o rozpočte len šibrinkujeme s číslami a nehovoríme o protihodnote, tak to je potom, ako keby nám bolo jedno, či po vložení peňazí do nápojového automatu nám z neho vypadne požadovaná tekutina, správny počet fliaš a neskysnuté kakaové mlieko alebo presný opak.

Je veľmi komplikované hodnotiť čiastkové výsledky, najmä keď sa netransformované štátne nemocnice ako príspevkové organizácie vyznačujú neprehľadným účtovníctvom, keď je dopátranie sa informácií o ich hospodárení na webe skôr raritou, a keď sa ani nemusia každoročne podrobovať nezávislému auditu, tak ako je to u akcioviek. Určite je však dobré, keď niektoré nemocnice dokážu zlepšovať svoje čiastkové hospodárske výsledky, ale to je na celkové hodnotenie a posúdenie hospodárenia štátnych nemocníc príliš málo. Oceniť treba najmä tie zariadenia, ktorým sa darí hospodáriť so ziskom, resp. znižovať výšku straty a zároveň zlepšujú svoju platobnú disciplínu a znižujú svoj dlh.

Keďže nedostatočne meriame a zverejňujeme kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, nedokážeme ani vierohodne posúdiť, či sa naše zdravotníctvo aj reálne zhoršilo, tak ako to naznačujú prieskumy verejnej mienky. Nedá sa preto ani vylúčiť, že sa pacienti "len" viac ponosujú na kvalitu, lebo sa o nej viac hovorí v kritickej rovine.

Ak sa do prepoisťovacej kampane nezamieša nekalým spôsobom štátna moc, tak ako tomu bolo napríklad minulý rok, predpokladám, že v duchu predošlých období zmení poisťovňu približne 2-3 percentá poistencov. Je dobré, že existuje takáto možnosť a sloboda voľby. Hoci štát stále neurobil poriadok v tom, na čo všetko má pacient nárok z verejného zdravotného poistenia, a preto poisťovne nemôžu medzi sebou tvrdo súťažiť pri nadštandarde, aj napriek tomu existujú medzi poisťovňami rozdiely.

Poisťovne by mali mať možnosť súťažiť aj vo výške poistného, ktoré vymerajú svojim poistencom. To by bolo možné, ak by určitá časť súčasných odvodov bola variabilná. Takže vo výsledku ak by niekto chcel vyšší štandard zdravotnej starostlivosti, mohol by si platiť viac. Ak by niekomu stačil len úplný základ, tak by mohol platiť menej. Ale opäť je to celé podmienené tým, aby štát konečne definoval, na čo má pacient nárok a čo už je nadštandard.

Vo všeobecnosti by mali byť podmienky pre investorov definované jasne, mali by byť merateľné, a tým pádom aj kontrolovateľné. Mali by byť orientované na dosiahnutie celospoločensky prínosných výsledkov. Stanovenie robustných podmienok pre investorov zo strany štátu by malo byť kľúčové aj preto, lebo forma PPP-projektu si vyžaduje oveľa vyššiu úroveň záruk a pravidiel, aby bol pre štát výhodný.

Súťažný dialóg je najvoľnejšou metódou obstarávania, je najmenej obmedzovaná procesnými predpismi. Táto metóda teda kladie oveľa vyššie nároky na spoločenskú zodpovednosť obstarávateľa, aby proces obstarávania prebehol transparentne, nediskriminačne a v súlade s princípom hospodárnosti. Utajovanie štúdie uskutočniteľnosti výstavby novej univerzitnej nemocnice v Bratislave, PPP-projekt, nejasné financovanie splátok zo strany štátu, ako aj súťažný dialóg sú rizikové faktory, ktoré môžu spolu vytvoriť pre Slovensko dostatočne nebezpečnú výbušnú zmes.

Informovaná verejnosť si bude vedieť kvalifikovanejšie vybrať poskytovateľa, čím na nich vytvorí väčší tlak na zvyšovanie kvality a efektívnosti. Zvyšovanie transparentnosti zverejňovaním relevantných informácií o kvalite a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti je jedným z kľúčových predpokladov na to, aby pacienti dostávali najlepšiu starostlivosť za najlepšiu cenu, a aby sa tak zvyšovala celková úroveň kvality slovenského zdravotníctva.

Je v poriadku, ze sa ceny líšia. Avšak už je menej v poriadku, že cenotvorba je deformovaná napríklad zle zvolenou reguláciou (viď koncová sieť nemocníc), relatívne slabou súťaživosťou jednak medzi poskytovateľmi a jednak medzi poisťovňami, silnou ingerenciou štátu v zdravotníctve so všetkými jeho konfliktmi záujmov s tým súvisiacimi, dávno prekonaným platobným mechanizmom – za ukončenú hospitalizáciu a v neposlednom rade skutočnosťou, že sa nedostatočne meria a zverejňuje úroveň kvality a efektívnosti nemocnicami poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Aj preto vznikajú situácie, že nemocnica A, ktorá poskytuje kvalitnejšiu a efektívnejšiu starostlivosť pre pacientov dostáva menej peňazí od poisťovní ako nemocnica B, ktorá dosahuje horšie výsledky.

Ak by Ficova vláda nezrušila "Zajacove 20-korunáčky", pravdepodobne by nevznikli v takom hojnom počte a nekontrolovateľne rôzne aj polooficiálne priame platby v ambulanciách či iných zdravotníckych zariadeniach, čo bolo nimi motivované čiastočne aj ako náhrada za zrušené "Zajacovky". Určite by bolo jednoduchšie a účinnejšie zaviesť paušálne platby ako urobiť poriadok v jestvujúcom chaose platieb. Vidíme to aj v súčasnosti, kedy snaha MZ SR urobiť poriadok v týchto platbách nebude viesť k dostatočnému progresu v tejto veci.

Medzi poskytovateľmi je relatívne nízka súťaživosť, niektorí sú štátom a legislatívou zvýhodňovaní a poisťovne ich neodmeňujú na základe kvality a efektívnosti liečby. Zdravotníctvo “zadarmo” a jeho vysoká informačná asymetria spolu s nedostatočným zverejňovaním informácií o výsledkoch liečby, o kvalite a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti jednotlivými poskytovateľmi nedáva verejnosti možnosti vytvárať tlak na poskytovateľov, aby sa zlepšovali, aby zlepšovali procesy, vrátane používania moderných technológií v komunikácii s pacientom. Viac trhu a zároveň transparentnosti by tomu pomohlo.

Viac úväzkov lekárov je problémom najmä preto, lebo v zdravotníctve existuje vysoká informačná nerovnosť a pacienti, zamestnávatelia, poisťovne, ani platcovia daní nevedia presne, aký produkt zdravotné zariadenia poskytujú, a aká je jeho kvalita. Zjednodušene, človek, ktorý pripravuje hot dogy a je platený za počet predaných kusov, si pokojne môže nájsť hocikoľko zamestnaní. Nik nebude ukrátený. Ak si ale viacero zamestnaní nájde niekto, kto "produkuje" ťažko merateľný výstup (lekár, vysokoškolský učiteľ), je to problém, ktorý je treba riešiť vyššou transparentnosťou – teda aj zverejnením úväzkov. MZ SR by sa malo preto usilovať zverejniť menný zoznam lekárov aj s ich úväzkami, tak ako to počas Radičovej vlády urobil rezort školstva s pedagogickými zamestnancami vysokých škôl (viď: http://portalvs.sk/regzam/).

Pacient dopláca skôr na zlé hospodárenie netransformovaných zdravotníckych zariadení. Samotné odkupovanie pohľadávok veriteľov voči dlžným subjektom nie je problém, je to štandardná finančná operácia na trhu, kde sa veritelia snažia dostať k svojim peniazom rýchlejšie, a za to obetujú skupujúcej firme určitú čiastku zo svojej ťažko dobytnej pohľadávky. Rizikom pre pacienta skôr je, že štát málo robí v tom smere, aby štátne zariadenia nevytvárali dlhy, ktoré nevedia potom splácať.

Oveľa dôležitejšie ako porovnávať počty lekárov, sestier a nemocničných postelí, je sústrediť sa na výsledky zdravotníctva. A tie treba merať a zverejňovať. Je nutné merať kvalitu a efektívnosť poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Až potom budeme vedieť dať kvalifikovanejšie odpovede na otázky ohľadne adekvátnosti počtu zdravotníckeho personálu a lôžok, ako aj výšky rôznych výdavkov v zdravotníctve, čo sú vlastne "len" prostriedky na dosiahnutie cieľov. Jeden z najdôležitejších cieľov by mal byť, aby čo najviac občanov SR prežilo čo najviac rokov života v zdraví.

Riešením férového odmeňovania zdravotníckych pracovníkov nie je plošné zvyšovanie platov, ani zákonom stanovené minimálne mzdové nároky, ktoré majú nivelizačný charakter a nakoniec by pôsobili na mnohé zdravotné sestry demotivačne, pričom viaceré z nich by mali potom už len veľmi obmedzené možnosti na platový rast. Riešením je diferenciácia platov umožňujúca riaditeľom nemocníc, prevádzkovateľom ambulancií či zariadení sociálnych služieb odmeňovanie sestier, ale aj ostatných zdravotníckych pracovníkov podľa kvality odvedenej práce berúc zároveň do ohľadu i finančnú kondíciu tej-ktorej nemocnice či poskytovateľa.

Ak by aj po štátnej regulácii použitia vytvorených ziskov zostal poisťovni zisk, až vtedy s ním môžu poisťovne narábať, pričom je legitímnym právom akcionárov akým spôsobom. Je to ich odmena za riziko, investované peniaze a dosiahnutú efektívnosť. Nevieme povedať, či je výška zisku zdravotných poisťovní na Slovensku adekvátna, avšak ak by poisťovne čelili vážnejšej a početnejšej konkurencii a zvýšila sa súťaživosť medzi nimi, ako aj na celom zdravotníckom trhu, tak by s najväčšou pravdepodobnosťou aj zisky poisťovní klesli. Bez toho tu však bude vždy existovať riziko, že poisťovne budú profitovať z oligopolistickej štruktúry trhu s verejným zdravotným poistením.

Vítame odborné usmernenie MZ SR, ktoré ide správnym smerom, keďže posilňuje rolu všeobecného lekára, ktorá je na Slovensku vnímaná ako relatívne slabá a málo atraktívna. Všeobecní lekári by mali pacienta viac liečiť ako posielať pacientov ďalej k drahším špecialistom, potom by mali aj koordinovať či manažovať jeho liečbu a byť jeho hlavným “dispečerom” zdravia. Malo by to byť prínosné tak pre pacientov, ako aj pre verejné financie.

Pri tomto projekte existuje mnoho otáznikov, nejasností a rizík. Je toto skutočne najefektívnejší spôsob, ako pomôcť ambulantnej sfére? Identifikovalo ministerstvo zdravotníctva najboľavejšie miesta a cieľ, čo chce týmto opatrením dosiahnuť, alebo len ideme budovať plošne ďalšie budovy bez ohľadu na veľkosť prínosu každého použitého eura pre spoločnosť? Alebo ide len o to, nejako použiť eurofondy? Vtedy netreba zabúdať na riziká deformujúce už existujúci trh so zdravotnými, ako aj sociálnymi službami, ktoré poskytujú vo veľkej miere súkromní poskytovatelia. Trh dokáže zmysluplne integrovať zdravotnú, ako aj sociálnu starostlivosť. Ak to bude robiť centrálne štát, existujú tu veľké riziká plytvania zdrojmi. Štát nech len vytvára pravidlá a zabezpečuje ich vykonateľnosť a nech aktívne neorganizuje poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti. To sme tu už raz mali.

Ako môžeme deklarovať vyššiu efektívnosť pripravovanej novej nemocnice oproti tým starším, keď takmer vôbec nemeriame a nezverejňujeme kvalitu a efektívnosť poskytovanej zdravotnej starostlivosti v slovenských nemocniciach? Keď nemeriame, môžeme sa len dohadovať a slepo veriť. Keď nemeriame, nemôžu uskutočňovať politici dostatočne kvalifikované rozhodnutia, ktoré by boli v prospech spoločnosti. A verejnosť nemôže zasa kontrolovať politikov, keďže nie je informovaná. Aj preto je dôležité merať.

V ostatných rokoch sa stabilizovala, resp. mierne klesá spotreba receptových liekov, čo je pozitívne. Pozitívom je tiež zavedenie tzv. generickej preskripcie, čiže predpisovania účinnej látky (namiesto obchodného názvu lieku) pri určitých skupinách liekov, aj keď sa presadilo mnoho výnimiek. Ak by sa dôslednejšie uplatňoval inštitút generickej preskripcie u lekára a generickej substitúcie v lekárňach, prispelo by to ešte viac k zlepšeniu situácie - teda k zníženiu neúčelného predpisovania liekov a nekalých dohôd.

Je vysoko nepravdepodobné, že by pri súčasnom legislatívnom nastavení základného balíka hradeného z verejného zdravotného poistenia, ktorý zahŕňa takmer všetko, bolo pre poisťovne zaujímavé ponúkať pripoistenie zdravotnej starostlivosti. Problémom je, že tu neexistuje formálna finančná spoluúčasť pacienta na hradení si nákladov za liečbu.

Najlepším postupom by bolo transformovať ju na akciovú spoločnosť, zaviesť tvrdé rozpočtové pravidlá, vystaviť ju prísnym konzekvenciám v prípade zlého hospodárenia, ktoré by mohli viesť až k exekúcii majetku, jeho predaju až po reštrukturalizáciu celej nemocnice s následným prevzatím jej činnosti novým investorom. Alebo ju hneď a transparentne sprivatizovať.

Mladí pacienti sú náročnejší, a preto aj kritickejší. Vidia, ako fungujú služby, ktoré často využívajú, a ktoré poskytujú prevažne súkromní podnikatelia v ostrom konkurenčnom, a teda aj inovatívnom prostredí - mobily, internet, banky, zábavný priemysel, online shopping, atď. Tiež oveľa viac cestujú na Západ, a majú teda vyššie očakávania, čo sa týka fungovania spoločnosti. Avšak zároveň nestihli mať ešte osobnú skúsenosť so slovenským zdravotníctvom, a preto môžu byť po prvom kontakte s ním rozčarovaní. Starší už túto skúsenosť majú, a preto majú aj iné očakávania a môžu lepšie hodnotiť trend.

Dôvodov pre medziročný pokles vrátených doplatkov za lieky môže byť viacero, ktoré sa kumulujú. Medziročne mierne klesla spotreba predpisových liekov, ako aj celková suma doplatkov pacientov za lieky. Je tiež možné, že sa zmenila štruktúra predpisovaných liekov - lekári možno začali liečiť pacientov inými skupinami liekov - ktoré majú nižší doplatok za najlacnejšiu alternatívu. A nižšiu preplatenú sumu na doplatkoch za lieky mohla zapríčiniť aj cielená politika štátu pri kategorizácii tých liekov, ktoré najčastejšie užívajú osoby (ZŤP a seniori), ktoré majú nárok na horný ochranný limit pri doplatkoch za lieky.

Zo zatiaľ zverejnených informácií MZ SR sa dá obrysovo usúdiť, že poriadok v poplatkoch sa trošku zlepší, ale stále tu bude dostatočný priestor na spory a kreatívne zdôvodnenia, či je ten-ktorý poplatok za úkon, ktorý už neprepláca zdravotná poisťovňa. Stále tu nebude mať pacient informáciu, na čo všetko má nárok z verejného zdravotného poistenia. Pozitívom je, že župy budú viesť zoznamy poplatkov jednotlivých poskytovateľov. Dúfame, že ich budú aj zverejňovať.

Pre slovenských daňových poplatníkov je najdôležitejšie, aby boli vakcíny na pandemickú chrípku zaobstarané za čo najnižšiu cenu a je úplne jedno, či budú spoločne obstarané s ďalšími krajinami, alebo vyrábané na Slovensku. V druhom prípade by však bolo nutné k cene za “domácu” vakcínu prirátať aj náklady za akúkoľvek štátnu pomoc pri výstavbe továrne na tieto vakcíny.

Doteraz sa žiadnej vláde nepodarilo trvalo udržateľným spôsobom znížiť zadlženosť zdravotníctva. Aj minulý rok rástli záväzky po lehote splatnosti pri štátnych nemocniciach viac ako rok predtým. Súčasná vláda si na brzdenie zadlženosti vybrala namiesto systémových zmien skôr manažérske prístupy a dúfa, že sa lepším manažovaním štátnych zariadení podarí “ukočírovať” hospodárenie týchto subjektov. Tento prístup je však na rozdiel od systémových automatických pravidiel oveľa viac neistý a rizikový, čo sa týka trvalej udržateľnosti efektov takýchto opatrení.

Existuje tu riziko, že sa vláda pokúsi garantovať súkromnému partnerovi príjmy na základe nevýhodného (rozumej: nadštandardného) dlhodobého kontraktu s VšZP a prísľubu účasti novej nemocnice v minimálnej sieti – čiže garanciou zmlúv aj s ostatnými poisťovňami. Týmto spôsobom (rozumej: vyššími platbami, ako by bolo obvyklé a zvýhodnením pred inými nemocnicami pri zazmluvňovaní výkonov) sa bude de facto splácať výstavba nemocnice súkromnému investorovi z verejných zdrojov. Rizikom je tiež možné skryté zadlžovanie krajiny nepriznanými splátkami investičnej výstavby nemocnice zo strany štátu.

Keďže nedostatočne meriame a zverejňujeme kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, vrátane pochybení zdravotníckych pracovníkov, nedokážeme posúdiť, či poskytovatelia viac chybujú, alebo sa pacienti "len" začali viac sťažovať.

Čím viac je s projektom eHealth problémov, vrátane jeho odsúvania, tým sa viac predražuje a znižuje jeho prínos pre zvyšovanie efektívnosti a kvality slovenského zdravotníctva.

Určite je najlepším riešením pre Slovensko použiť privatizačné výnosy na zníženie verejného dlhu, ktorý prelomil už tretiu hranicu dlhovej brzdy. Použiť ich na vytvorenie unitárneho systému zdravotného poistenia by bolo obrovskou nezodpovednosťou politikov s následnými veľkými finančnými škodami.

Príspevková organizácia je jedným z najhorších modelov právnej formy pre štátne nemocnice, nakoľko priam vyzýva aktérov, aby si z nej bezprácne a beztrestne odtŕhali korisť. Akciovky čelia prísnejším a transparentnejším pravidlám hospodárenia a výkazníctva a spolu s menšími regionálnymi nemocnicami aj hrozbám exekúcií a konkurzov či bankrotov, čo ich motivuje hospodáriť bez prílišných dlhov.

Kľúčový ukazovateľ zadlženosti štátnych nemocníc, ktorý sleduje tak MF SR, ako aj Rada pre rozpočtovú zodpovednosť, sú záväzky po lehote splatnosti a pri nich prišlo v roku 2013 oproti roku 2012 k väčšiemu rastu . Kým v roku 2012 narástol dlh štátnych nemocníc o vyše 72 mil. EUR, v minulom roku sa podľa údajov MZ SR dlh zvýšil o vyše 105 mil. EUR. Rezort zdravotníctva odôvodňuje vyšší nárast záväzkov po lehote splatnosti stanovením maximálnej lehoty splatnosti faktúr na 60 dní, avšak nikde nekvantifikuje tento dopad, takže to môže fungovať ako vhodná výhovorka, čo môže naznačovať aj aktuálna informácia o vývoji pohľadávok Sociálnej poisťovne voči zdravotníckym zariadeniam, kde dlh štátnych nemocníc voči SP rastie medziročne tiež rýchlejším tempom, pričom v tomto prípade nehrá legislatívne obmedzenie lehoty splatnosti žiadnu rolu.

Licencie na záchranky by sa mali udeľovať prostredníctvom aukcie, v ktorej by vyhral ten subjekt, ktorý ponúkne pri splnení všetkých kvalitatívnych parametrov, čo sa týka časovej dostupnosti prvej pomoci, personálnej a prístrojovej vybavenosti, najvyššiu sumu za licenciu alebo podľa iného možného nastavenia aukcie najnižšiu sumu verejných peňazí, za ktorú je schopný prevádzkovať služby záchranky. Proste aby bol občanom garantovaný určitý kvalitatívny štandard a verejné financie zároveň profitovali z udeľovania licencií vyššími príjmami, resp. väčšími úsporami.

Každú úpravu, ktorá približuje našu legislatívu k hranici minimálnych požiadaviek smernice EÚ a nevzďaľuje ju od nej, vítam, lebo relatívne znižuje administratívnu záťaž pre zamestnávateľov vytvárajúcich pracovné miesta pre ľudí. Zároveň vytvára na trhu s PZS väčšiu súťaž, čo je tiež pozitívom. Zdravotné, hygienické a ostatné pracovné podmienky na pracovisku by mali byť hlavne agendou odborov.

Radšej ako plošne zdaňovať všetky farmaceutické firmy dodatočnou daňou, by farmafirmy (príp. aj sprostredkovatelia) mali mať povinnosť oznamovať daňovému úradu účastníkov ich vzdelávacích a marketingových podujatí spolu so všetkými výdavkami na každého zdravotníka jednotlivo. V takom prípade by sa potom dali s nimi ľahko spárovať už teraz povinné, ale nedostatočne uskutočňované hlásenia zdravotníckych pracovníkov o ich príjmoch od farmafiriem, a tým by sa dali odhaľovať nezrovnalosti a daňové úniky.

Slovensko trpelo a stále trpí relatívne vysokými výdavkami na lieky, a preto bolo logickým vyústením, že sa v rámci reformy liekovej politiky umožnilo počas roka častejšie meniť cenu a úhradu liekov. Motiváciou bolo, aby sa znížili tak verejné, ako aj súkromné výdavky na lieky, čo sa v ostatných rokoch vcelku darilo. Samozrejme, odvrátenou stranou tohto kroku sú zvýšené transakčné náklady, ktoré musia často niesť výrobcovia, distribútori a lekárne. A tiež to zvyšuje potrebu lepšej pripravenosti štátnej regulácie a kontroly, aby sa nestávalo, že častejšie zmeny cien liekov budú mať za následok aj ich častejší nedostatok pre pacientov.

Keďže Slovensko neuplatňuje reguláciu počtu lekární, ich počet u nás zodpovedá dopytu ľudí po ich službách. Prípadné zavádzanie plošných regulácií, ktoré by obmedzovali otvorenie novej lekárne plnením demografických či geografických kritérií, by bolo v súčasnosti, keď nie je zrejmé, že by bol ohrozovaný verejný záujem pri poskytovaní lekárenských služieb, kontraproduktívne. Doplatili by na to samotní pacienti znižujúcou sa dostupnosťou a kvalitou služieb lekární a paradoxne aj malí prevádzkovatelia lekární, ktorí by mohli oveľa ťažšie vstupovať na trh a konkurovať veľkým sieťam.

V tejto oblasti by Slovensko nemalo prijímať ani “o chlp” prísnejšie pravidlá, ako sú minimálne požiadavky európskej legislatívy. Povinné preventívne lekárske prehliadky hradené zamestnávateľmi a pracovná zdravotná služba by sa nemali týkať paušálne všetkých pracovníkov zaradených do najmenej rizikových kategórií I. a II., lebo pre niektorých zamestnávateľov by práve táto neproduktívna administratívna záťaž mohla znamenať tú povestnú kvapku, pre ktorú pohár vody pretečie. Negatívne by si to potom odniesol trh práce, ale aj štátna kasa.

Mohlo by sa začať diskutovať aj o hľadaní možností ako eurofondami
podporiť napríklad aj mzdy ľudí pracujúcich v zdravotníctve, keďže tento
rezort, podobne ako školstvo, stojí a padá na kvalitnom personále, ktorý
má obrovský potenciál na to, aby kľúčovým spôsobom pozitívne ovplyvnil
oblasti, kde nás topánka najviac tlačí.

Trendom je, že sa komplikované prípady, teda náročná liečba, či už z hľadiska odborného alebo finančného, sústreďuje vo vysoko špecializovaných centrách, ktoré majú na takýto typ liečby dostatok kapacít a skúseností. Menšie, regionálne nemocnice, ktoré sú bližšie pri občanoch, by sa mali viac špecializovať na relatívne jednoduché zákroky, rehabilitáciu a poskytovanie odbornej starostlivosti o chronických a dlhodobo chorých pacientov. Pozvoľna a prirodzene k tomu dochádza už aj dnes, a to aj vďaka voľnej tvorbe cien medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zdravotnými poisťovňami. Spoločným menovateľom týchto snáh je to, aby každý poskytovateľ ponúkal pacientom také služby, pri ktorých vie garantovať ich vysokú kvalitu a efektívnosť. A to sa väčšinou nedá v prípadoch, keby poskytoval všetko a pre všetkých.

V slovenskom zdravotníctve je dostatok zdrojov. Treba ich len účelnejšie využívať. Výdavky do zdravotníctva (merané ako percento HDP a tiež ako výdavky na jedného obyvateľa v parite kúpnej sily) sú na Slovensku vyššie ako v ostatných troch krajinách V4 (Česko, Maďarsko a Poľsko). V prvej dekáde tohto storočia rástli zdravotnícke výdavky v SR najrýchlejším tempom spomedzi všetkých krajín OECD.

Nemocnice sa naďalej zadlžujú, lebo sa napríklad zastavili reformné procesy smerujúce k transformácii štátnych nemocníc na akciové spoločnosti a zavádzaniu tzv. tvrdých rozpočtových pravidiel pri ich hospodárení. Štátne nemocnice nevidia nad sebou hrozbu exekúcií alebo konkurzu, ak zle hospodária, a naopak, očakávajú oddlženie zo strany štátu, čo neprispieva k ich motivácii lepšie hospodáriť.

Záväzky po lehote splatnosti štátnych nemocníc rástli v minulom roku rýchlejšie, a keďže miera administratívneho vplyvu zavedenia maximálnej lehoty splatnosti faktúr na ich nárast nie je známa, nemôže MZ SR bez ďalšieho vysvetlenia tvrdiť, že sa mu podarilo v absolútnych hodnotách spomaliť tempo ich zadlžovania, keď kľúčový ukazovateľ dlhu - záväzky po lehote splatnosti - hovorí pravý opak.

Možno konštatovať, že sa ministerstvu zdravotníctva a štátnym nemocniciam zatiaľ
nepodarilo znížiť tempo rastu zadlžovania (merané cez nárast záväzkov po lehote splatnosti), ba práve naopak, tempo sa zvýšilo. Štátne nemocnice síce vykazujú nižšiu prevádzkovú stratu, ale zato v oveľa väčšej miere neplatia svojim dodávateľom.

Je to dôsledkom veľkého mixu mnohých faktorov, ktoré to ovplyvňujú, ako napríklad lepšia dostupnosť a schopnosť zdravotníctva liečiť choroby, či už novými modernejšími liekmi, postupmi, prístrojmi, vedomosťami, čomu dopomohli i zvýšené zdroje do zdravotníctva, ale napríklad aj otvorenie sa svetu a trhu po páde komunizmu a následné ekonomické a sociálne reformy. Nezanedbateľnými faktormi predlžujúceho sa veku Slovákov sú ďalej napríklad celkové bohatnutie spoločnosti a zvyšovanie jej vzdelanostnej úrovne, zlepšovanie životného prostredia (vyššia bezpečnosť, kvalita a rozmanitosť potravín) a životosprávy a zmena životného štýlu (klesajúca spotreba tabakových výrobkov a alkoholu, zmeny v stravovacích návykoch ľudí, pohybová aktivita) a pod.

Iste je dobré, keď niektoré nemocnice dokážu zlepšovať svoje čiastkové hospodárske výsledky - výsledky z bežnej prevádzkovej činnosti, ale to je na celkové hodnotenie málo. Treba mať pri ňom zároveň na zreteli nemenej dôležité ďalšie ukazovatele - výšku príjmov od poisťovní, celkový hospodársky výsledok nemocníc, úroveň kvality zdravotnej starostlivosti poskytovanej pacientom a vývoj zadlženosti. A práve pri poslednom ukazovateli, ak sú čísla MZ SR presné, prišlo v roku 2013 oproti roku 2012 k rýchlejšiemu tempu nárastu záväzkov po lehote splatnosti, teda dlhu štátnych nemocníc.

Je dobré, že MZ SR zverejnilo pravdepodobne celkové príjmy lekárov a zdravotných sestier štátnych nemocníc, lebo to znižuje informačnú nerovnosť. Ešte lepšie by však bolo, keby sa v oveľa väčšej miere začala merať kvalita a efektívnosť poskytovanej zdravotnej starostlivosti a zverejňovali sa tieto výsledky. Bolo by to aj v záujme samotných lekárov a sestier, keďže by sa potom lepšie ukázalo, kto si svoj plat zaslúži.

Zavedenie systému s jedinou poisťovňou by v slovenských podmienkach nebolo garanciou lepšie fungujúceho zdravotníctva, zlepšenia zdravotných výsledkov a starostlivosti pre pacientov, skôr naopak. Dnešný stav zdravotníctva je najmä odzrkadlením (ne)činnosti štátu, ktorý má v súčasnosti najzásadnejší vplyv v tomto sektore, a to cez najväčšiu poisťovňu, najväčšie nemocnice, regulátora a normotvorcu. Z historickej skúsenosti vieme, že štát na Slovensku neriadi svoje firmy transparentne a efektívne. Zavedením systému s jedinou poisťovňou by si ešte väčšmi posilnil svoj monopol a konflikt záujmov so všetkými negatívami, ktoré tieto javy sprevádzajú.
Zavedenie unitárneho systému by si navyše vyžiadal z verejných zdrojov obrovský objem peňazí, a to práve v čase poľavenia vlády v konsolidačnom úsilí, pri nadmernom deficite a atakovaní ďalších hraníc dlhovej brzdy, čo by bolo takisto veľmi nezodpovedné a tiež ťažko presaditeľné.

Riešením nie je plošné zvyšovanie platov, ani zákonom stanovené minimálne mzdové nároky, ktoré majú nivelizačný charakter a nakoniec by pôsobili na mnohé zdravotné sestry demotivačne. Veľkým problémom pre celú spoločnosť je, ak sa zvyšujú platy lekárov či sestier plošne, bez ohľadu na finančné možnosti a kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, keďže potom výrazne hrozí, že sa takýto krok prejaví v horšej efektívnosti a väčšej zadlženosti nemocníc, čo v konečnom dôsledku pocítia negatívne nielen pacienti, ale postupne aj všetci zdravotnícki pracovníci.

Vítame takúto možnosť, keďže posilňuje rolu všeobecného lekára, ktorá je na Slovensku vnímaná ako relatívne slabá a málo atraktívna. Všeobecní lekári by mali pacienta viac liečiť, koordinovať či manažovať jeho liečbu a byť jeho hlavným “dispečerom” zdravia. Malo by to byť prínosné tak pre pacientov, ako aj pre verejné financie.

Pravdepodobne zvíťazili silné tlaky rôznych záujmových a politických skupín proti správnym racionalizačným snahám v lôžkovej starostlivosti, čo je škoda. V tomto svetle preto vyznieva optimalizácia v roku 2011 ako obdivuhodný a odvážny výkon. Priestor na ďalšiu optimalizáciu lôžkovej starostlivosti na Slovensku existuje, keďže v medzinárodnom porovnaní (OECD) máme v SR nadpriemerný počet nemocničných postelí a slovenský zdravotný systém má zároveň aj obrovský potenciál na zlepšenie svojej efektívnosti. Z údajov NCZI tiež vyplynulo, že percentom využiteľnosti nemocničných postelí Slovensko výrazne zaostáva za vyspelými krajinami.

Explicitne nie je na Slovensku v legislatíve upravené všeobecné právo pacienta na odborný názor druhého lekára. Inak je to v Českej republike, kde inštitút "second opinion" zakotvili v zákone v roku 2012. Tam teda majú pacienti nárok, aby im bola z verejného zdravotného poistenia hradená konzultácia (a prípadne aj doplňujúce vyšetrenia) u iného lekára rovnakej špecializácie. Malo by to prispieť k väčšej istote a bezpečnosti pacienta, ale aj adekvátnosti zvolenej liečby. Keďže inštitút "druhého názoru" môže v jednotlivých prípadoch znamenať vyššie verejné výdavky (napr. zbytočná duplicita), ale aj nižšie výdavky v budúcnosti (napr. predídenie výdavkom pri zle zvolenej liečbe a následných komplikáciách), bolo by preto potrebné na základe analýzy ukázať, čo prevažuje a podľa toho sa rozhodnúť, či by bol takýto inštitút u nás prínosom.

Zmanipulované výberové kritériá, resp. ak sú príliš prísne stanovené, generujú nízky počet uchádzačov, čo znamená obmedzenú súťaž a predpoklad vyšších cien. Keby v tendroch nemocníc súťažilo viac uchádzačov, nemocnice by zrejme ušetrili viac peňazí. Príčiny pochybných tendrov môžu byť rôzne - štátne či verejné vlastníctvo nemocníc, neúčinná regulácia a dohľad štátu či samosprávy, politické prepojenia, konflikty záujmov, tzv. morálny hazard, kolúzne správanie sa firiem, atď.

Ide tu o zosobnenie škody, o výluku v poistnom krytí. Aby sa bezbreho nezneužívala zdravotná starostlivosť solidárne financovaná platcami daní a odvodov v prospech jedincov, ktorí závažným nezodpovedným úmyselným či protiprávnym konaním poškodili zdravie sebe alebo inej osobe.

Hlavnym rizikom reformy ESO (resp. akehokolvek zostihlovania statnej spravy) je prave odpor dotknutych uradov. Autori reformy by preto mali mat pripravene argumenty, preco by ten ktory urad mal prestat existovat. Vratane zverejnovania moznych uspor pre verejne financie. Ked verejnost tieto argumenty nepozna (analyza nebola zverejnena), nemoze efektivne prispiet k tlaku na presadenie reformy.

Centrálne nákupy určitým spôsobom znižujú flexibilitu obstarávania a hodia sa väčšinou len na jednoducho špecifikovateľné tovary a služby, ktoré sú opakovane potrebné pre všetky alebo viaceré nemocnice (napr. lieky alebo SVaLZ). Centrálne obstarávanie môže priniesť vyššiu efektívnosť využívania verejných zdrojov. Využívajú sa tým úspory z rozsahu a obmedzuje sa priestor pre nehospodárne nákupy, ktoré sú častým problémom slovenských nemocníc.

Je zrejmé, že pri podnikajúcich najbližších rodinných príslušníkoch vedúcich zamestnancov vykonávajúcich práce vo verejnom záujme existuje väčšie riziko konfliktu záujmov. Je to podobné, ako keby si dal súkromný podnikateľ z Komjatíc na dvere svojej kancelárie oznam s mobilným číslom na ministra pôdohospodárstva, že je tu možnosť predložiť projekt na eurofondy na ministerstvo pôdohospodárstva.

Je potrebné (aj zo strany zdravotných poisťovní) posilňovať úlohu všeobecného lekára ako tzv. strážcu brány (gatekeeper), ktorý bude viac liečiť ako posielať pacientov ďalej k drahším špecialistom. Malo by to byť prínosné tak pre pacientov, ako aj pre verejné financie. Miera posielania pacientov od všeobecných lekárov na ďalšiu liečbu k špecialistom je totižto podľa prieskumu WHO na Slovensku vysoká – dosahuje približne 245 odporúčaní pri 1000 návštevách pacientov za rok, pričom až dve tretiny návštev pacientov u lekára vedie k predpísaniu liekov.

Aby štátne nemocnice načas splácali všetky svoje záväzky voči dodávateľom, musí byť splnený predpoklad, že v nemocniciach budú fungovať správne ekonomické motivácie. Nesmú v nich pôsobiť politicky nominovaní riaditelia s krátkou životnosťou a slabými manažérskymi schopnosťami, nesmú absentovať tvrdé rozpočtové pravidlá pre hospodárenie nemocníc, nehospodárne nákupy a neustále oddlžovania zo strany štátu sa musia stať minulosťou, legislatíva nútiaca vykonávať zdravotné výkony aj bez finančného krytia musí byť zmenená, zdrojmi nekryté zvyšovanie platov zdravotníckych pracovníkov tiež, musí sa znížiť momentálne obrovský štátny vplyv na zdravotníctvo, nemala by sa a priori odmietať transparentná privatizácia nemocníc, musí sa odstrániť zabetónovanie štátnych nemocníc v koncovej sieti a pod.

Všetky lekárne uvádzajú na pokladničných blokoch presný názov lieku, tak ako ho pridelil ŠÚKL, pri liekoch, ktoré sú uvedené v kategorizačnom zozname (t.j. napr. všetky predpisové lieky). Samozrejme, ak je názov lieku príliš dlhý, je na bločku toľko z názvu lieku, koľko sa ho tam zmestí. Pri voľnopredajných liekoch (napr. potravinové doplnky), kde nestanovuje presný názov prípravku ŠÚKL, je potom na jednotlivej lekárni, v akom "slovoslede" si vo svojom systéme vedie daný prípravok.

Korupcia v slovenskom verejnom zdravotníctve je rozšírená preto, lebo je prostriedkom vyrovnávania ponuky a dopytu, keďže nástroje, ako napríklad oficiálny cenový mechanizmus (t.j. napr. finančná spoluúčasť pacienta na liečbe), účinná a spravodlivá štátna regulácia, znižovanie informačnej nerovnosti a transparentnosť, ktoré by túto nerovnováhu dokázali vyrovnávať, momentálne na Slovensku absentujú, a nie je na ne ani politická vôľa.

Je potrebné začať merať a zverejňovať kvalitu a efektívnosť poskytovaných služieb špecialistov a na základe týchto meraní a kvalitatívnych parametrov potom zazmluvňovať a odmeňovať lekárov - špecialistov.

Je nesporné, že slovenské zdravotníctvo má značný potenciál na zlepšenie svojej efektívnosti, t.j. za peniaze, ktoré v súčasnosti SR vynakladá na zdravotníctvo, by jeho občania mohli dostať oveľa viac – lepšiu zdravotnú starostlivosť a viac zdravia. A že sa to dá, dobre vidieť napr. na Českej republike, ktorá dosahuje v rámci EÚ nadpriemernú efektívnosť zdravotníctva.