2013

Rok 2013 v zdravotnej politike by sa dal hodnotiť tak, že v porovnaní s ostatnými rokmi nepriniesol nejaké výrazné, či už pozitívne alebo negatívne zmeny. A práve absencia systémových zmien je najväčším nedostatkom tohto roka.

V situácii, keď napríklad aj prieskum WHO z roku 2012 o primárnej zdravotnej starostlivosti v SR hovorí o nedostatku zubárov na celoštátnej úrovni, by bolo sprísňovanie administratívnych podmienok pre vstup lekárov zo zahraničia, vrátane zubárov z Ukrajiny, kontraproduktívne. Viac zahraničných zubárov spĺňajúcich odborné kritériá platné v SR totiž znamená väčšiu konkurenciu medzi lekármi, tlak na zlepšujúcu sa kvalitu ich výkonov a služieb, ako aj nižšie ceny, čo je celospoločensky prínosné.

Dlhodobá integrovaná starostlivosť, ktorá v sebe zahŕňa i poskytovanie sociálnych aj zdravotných služieb, má na Slovensku veľké deficity. Mnohí ľudia by nemuseli ležať vo finančne nákladných nemocničných oddeleniach, ale stačilo by im poskytovanie odbornej ošetrovateľskej starostlivosti, ktorá býva lacnejšia. V tomto smere je pozitívne, že sa umožňuje zdravotným poisťovniam uhrádzať špecifikované ošetrovateľské výkony v zariadeniach sociálnych služieb, čo by mohlo viesť v dlhodobejšom horizonte k lepšej možnosti manažmentu pacientov zo strany poisťovní a ich väčšej diferenciácii v ponúkaných a preplácaných službách poistencom.

Na Slovensku sú ceny za drvivú väčšinu zdravotníckych výkonov deregulované, čiže dochádza v rámci zazmluvňovania k jednaniu aj o cenách medzi poisťovňami a lekármi či nemocnicami. Tak sa môže vygenerovať efektívna cena a úspora, ktorá môže byť použitá na liečenie ďalších pacientov.

Regulačné poplatky sú namieste, nakoľko efektívnym spôsobom obmedzujú nadmerný dopyt ľudí po zdravotníckych službách, pričom po Maďarsku (11,7 návštev za rok) patrí Slovákom (11,3) stále čelná priečka medzi európskymi krajinami, čo sa týka početnosti návštev pacienta u lekára (priemer EÚ-24 je 6,3 návštev). Aby sa zvyšujúce priame platby pacientov nedotkli neúnosným spôsobom sociálne zraniteľné skupiny obyvateľstva, bolo by vhodné, podobne ako pri doplatkoch na lieky, stanoviť pre ne horný ochranný limit celkových priamych platieb.

Pracovná zdravotná služba by mala existovať na dobrovoľnej báze. V opačnom prípade predstavuje najmä pre malých a stredných podnikateľov a nízkorizikové povolania nezanedbateľnú finančnú, časovú a administratívnu záťaž, ktorá zbytočne predražuje zamestnávanie ludí, a vytvára tak bariéry pre rozvoj podnikania a trhu práce.

Je zrejmé, že čím je počet zdravotných výkonov, ktorých preplatenie podlieha predchádzajúcemu súhlasu slovenskej zdravotnej poisťovne, vyšší, tým sa znižuje možnosť občanov SR využívať výhody spoločného vnútorného trhu EÚ v službách. Zámerom príslušnej európskej smernice je pritom práve podpora slobodného využívania služieb v rámci celej EÚ, čo má pozitívny dopad na zvyšovanie efektívnosti zdravotníckych služieb a úžitku pre pacienta

To, že momentálne nie je zavedenie unitárneho systému prioritou, môže byť z viacerých dôvodov, ktoré sa aj navzájom dopĺňajú:
- zlý stav vo verejných financiách (procedúra nadmerného deficitu zo strany EK, žiadosť SR o investičnú výnimku) a nemožnosť výraznejšie zvýšiť zadlženie krajiny (dlhová brzda),
- problematické riešenie z hľadiska ústavnosti a práva - nejasný verejný záujem pri prípadnom vyvlastňovaní akcionárov súkromných zdravotných poisťovní; riziko arbitráží a vysokých nákladov v budúcnosti pre Slovensko,
- nejasná účelnosť projektu - nie je dokázané, že by systém s jednou poisťovňou zlepšil slovenské zdravotníctvo,
- nie je jasné, či by tento projekt priniesol vládnej strane nárast popularity,
- pravdepodobne nie všetci členovia vlády a strany SMER-SD sú presvedčení o zmysluplnosti takéhoto projektu.

Výška platu by sa podľa nás mala odvíjať len od odvedenej práce, a nie od kritérií ako napríklad dosiahnuté vzdelanie či vek, ktoré ešte vonkoncom nemusia garantovať aj kvalitne vykonávanú prácu. Akékoľvek plošné zvyšovanie platov zdravotníckych pracovníkov bez posudzovania kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti a bez ohľadu na finančné možnosti tej-ktorej nemocnice či iného poskytovateľa pôjde na úkor efektívnosti a zadlženosti zdravotníctva, čo v konečnom dôsledku pocítia negatívne aj občania.

Výskyt tzv. malej korupcie (pacient - lekár) v zdravotníctve je najmä dôsledkom informačnej nerovnosti medzi lekárom a pacientom, ktorý v skutočnosti nevie, na čo a kedy má nárok, nedostatočnej konkurencie medzi poskytovateľmi, ako aj prakticky neobmedzených zákonných nárokov ľudí pri poskytovaní bezplatnej zdravotnej starostlivosti pri obmedzených verejných zdrojoch zdravotníctva.
Je škoda, že sa doposiaľ nepodarilo žiadnej vláde ustanoviť sociálne akceptovateľnú mieru finančnej spoluúčasti pacientov na svojej liečbe, čo by dozaista obmedzilo priestor pre korupciu a zo zvýšených oficiálnych príjmov nemocníc by mali prospech všetci, napríklad aj zdravotné sestry a lekári, ktorí teraz neprofitujú z úplatkov pacientov.

Predpokladaný ročný nárast dlhu vo výške okolo 100 mil. EUR (za rok 2013) predstavuje podľa oficiálnych údajov MZ SR rýchlejšie tempo zadlžovania ako bolo v priemere za obdobie 2006-2012. Pravidelné oddlžovania vytvárajú u poskytovateľov chybné motivácie, tzv. morálny hazard. Ani v budúcnosti nebudú potom motivovaní hospodáriť bez dlhu a efektívne a radšej sa budú spoliehať na pomoc štátu.

Nadpriemerný počet hospitalizácií na Slovensku môže znamenať, že relatívne málo využívame iné, často lacnejšie a efektívnejšie, nástroje na zlepšovanie zdravotného stavu obyvateľstva - napr.: osveta, prevencia, liečenie všeobecnými lekármi bez hospitalizácie, jednodňová ambulantná starostlivosť a pod.

Optimalizovať sieť ambulantných špecialistov bez merania kvality a efektívnosti nimi poskytovanej liečby a služieb je vždy problematické a do značnej miery je potom na arbitrárnom posúdení zodpovedných, čo nesie v sebe z celospoločenského hľadiska väčšie riziko prijatia neoptimálneho riešenia. Preto odporúčame opierať rozhodnutia VšZP ohľadne rozsahu zazmluvňovania ambulancií na meraní výsledkov špecialistov, do ktorého treba zahŕňať rôzne (nielen vládou definované) indikátory kvality a efektívnosti, vrátane zohľadňovania potrebnosti, teda chorobnosti v danom regióne.

Motivácie lekárov vypisovať neoprávnené PN-ky môžu byť rôznorodé. Dozaista patrí medzi ne i vôľa lekára nepohnevať si pacienta, resp. mu vyhovieť, keď je jeho známym, alebo keď možno od neho očakávať nejakú protihodnotu v inej oblasti. Niektorí lekári si možno ani neuvedomujú, že neoprávneným vystavením PN-ky porušujú nejako závažne pravidlá, čo možno umocňuje aj slabá sankcionovanosť takéhoto konania.

V mnohých prípadoch sa ukazuje, že župy nemajú dostatočné odborné kapacity efektívne riadiť systémovo komplikované a finančne náročné zdravotnícke zariadenia. Aj preto je vhodné umožňovať vstup súkromným investorom do nemocníc či polikliník, ideálne cez otvorenú transparentnú privatizačnú súťaž. Ak má župa ambíciu, aby sa obyvateľom regiónu nezhoršila pri určitých typoch zdravotnej starostlivosti dostupnosť a kvalita, musí vedieť definovať verejný záujem v týchto oblastiach, napĺňanie ktorého si potom môže zmluvne dohodnúť so súkromným investorom.

Existuje tu riziko, že sa vláda pokúsi garantovať súkromnému partnerovi príjmy na základe nevýhodného (rozumej: nadštandardného) dlhodobého kontraktu s VšZP a prísľubu účasti novej nemocnice v minimálnej sieti - čiže garanciou zmlúv aj s ostatnými poisťovňami. Týmto spôsobom (rozumej: vyššími platbami, ako by bolo obvyklé a zvýhodnením pred inými nemocnicami pri zazmluvňovaní výkonov) sa bude de facto splácať výstavba nemocnice súkromnému investorovi z verejných zdrojov. Mimochodom, garantovanie príjmov jednej nemocnice na základe dlhodobých kontraktov s VšZP ide proti cieľom posilňovať súťaž medzi poskytovateľmi, a medzi poisťovňami a zvyšovať ich kvalitu a efektívnosť.

Preveriť možné základné konflikty záujmov nominantov štátu by malo byť nevyhnutnou podmienkou vymenovania, pričom v ére rozmachu internetu, sociálnych sietí a zverejňovania údajov by táto úloha nemala predstavovať pre štát ako nominujúceho nejaké výraznejšie problémy a náklady. Životopis nominanta, jeho čestné prehlásenie o "bezkonfliktnosti" a prieskum o tejto osobe na internete by malo byť minimom. Ak by podobný postup zvolilo aj MZ SR, muselo by prísť na tento konflikt záujmov.

Jedným z najhlavnejších dôvodov odchodu zdravotných sestier do zahraničia sú relatívne nízke príjmy sestier v SR v porovnaní s vyspelými krajinami západnej Európy. Ďalšími z dôvodov môžu byť aj nevhodné pracovné podmienky a neporiadok a plytvanie v celom systéme slovenského verejného zdravotníctva, ktorý je nastavený tak, že nemotivuje a neodmeňuje poctivých, kvalitných a efektívnych.
Je faktom, že v medzinárodnom porovnaní je na rozdiel od mierne nadpriemerného počtu lekárov počet zdravotných sestier v SR podpriemerný, pričom za 10-ročné obdobie od roku 2000 klesol počet sestier na hlavu jedine v Litve a na Slovensku, pričom v SR bol zaznamenaný výrazne najväčší prepad – vyše 20%.

Treba sa podrobnejšie pozrieť na konkrétne tendre SÚSCCH s dotknutou firmou, koľko (a či vôbec nejakých) a akých v nich mala konkurentov, aké boli ceny, porovnať ich aj s inými obstarávateľmi, ako boli nastavené výberové kritériá atď. Firmy, pri ktorých existujú podozrenia, že pri dodávke tovarov či služieb objednaných štátom či štátnymi spoločnosťami ich poškodili, a navyše sú spájané s práve vládnucími politikmi, predstavujú totižto zvýšené riziko neefektívnych tendrov aj do budúcnosti.

Pravidelné oddlžovania vytvárajú u poskytovateľov chybné motivácie, tzv. morálny hazard. Ani v budúcnosti nebudú potom motivovaní hospodáriť bez dlhu a efektívne. Ak aj sú nejaké čiastkové zlepšenia v oblasti spomalenia tempa tvorby nového dlhu, nevidíme, že by vychádzali zo systémových opatrení, a preto ich bude ťažšie udržať. Faktom však je, že MZ SR uvádza, že hoci sa v tomto roku tempo zadlžovania znížilo, celkový dlh štátnych nemocníc stále rastie, čo nie je dobré.

Dôvodom môže byť aj nízka morálka v spoločnosti. Jedným z dôvodov "čiernych duší" môže byť aj to, že lekári si chcú nechať preplatiť reálne uskutočnené výkony, ktoré však buď z nejakého dôvodu nenahlásili, alebo ich chybne zaevidovali, alebo im niektoré iné výkony zdravotné poisťovne odmietli uznať. Dobre nastaveným systémom elektronických knižiek poistenca sa dá obmedziť faktúrovanie fiktívnych výkonov.

Pri objednávaní si externistov na rôzne konzultačné alebo analytické služby ministerstvami nemusí ísť o plytvanie s verejnými prostriedkami, nakoľko môže ísť o komplikované agendy, na ktoré nemajú rezorty dostatočné odborné kapacity. V každom prípade však treba výsledky práce konzultantov zverejňovať, aby sa predišlo pochybnostiam o neúčelnom nakladaní s verejnými peniazmi. Ak ministerstvá príliš často kontrahujú externistov, treba si položiť otázku, či by nebolo efektívnejšie lepšie odmeniť kvalitných štátnych úradníkov a vyššími platmi nalákať do štátnej služby odborne fundovaných nových, alebo prepustiť časť úradníkov, keďže nevedia uspokojovať potreby rezortu.

Ak sú naozaj výrazné rozdiely v nákladoch na liečbu poistencov s rovnakou diagnózou vo VšZP a súkromných poisťovniach, treba skúmať ich príčiny, aby neprichádzalo k neefektívnemu využívaniu zdrojov verejného zdravotného poistenia. V rámci prerozdeľovania odvodov medzi poisťovne na základe finančnej náročnosti poistencov – cez prizmu predpísaných liekov (PCG-model) môžu totižto efektívne poisťovne doplácať na tú neefektívnu, ktorej potom de facto dotujú túto neefektívnu liečbu, čo je neefektívne aj z celospoločenského hľadiska.

Myslíme si, že v tomto a minulom roku zasiahlo politikum v najväčšej miere do prepoisťovacej kampane, čo je negatívne, lebo sa na trhu s verejným zdravotným poistením vytvárajú nerovné podmienky pre poisťovne súťažiace o poistencov. Prepoisťovacia kampaň v tomto roku bola ovplyvňovaná okrem témy unitarizácie a vládneho brojenia proti súkromným zdravotným poisťovniam aj postupom štátnych nemocníc voči poisťovni Union, s ktorou otáľali podpísať zmluvy práve vo vrcholiacom období kampane, a ktorú nakoniec aj preto donútili pristúpiť na ich zmluvné podmienky.

Vláda potrebuje šetriť, to je nesporné, avšak kľúčové pre hodnotenie rozpočtu v oblasti zdravotníctva bude, či sa nižšie rozpočtované výdavky odzrkadlia skôr v zefektívňovaní a prípadne aj v skvalitňovaní služieb alebo naopak vo väčšom zadlžovaní a zaostávaní za vyspelým svetom.

Otvorenie trhu pre pacientov samozrejme vítame, avšak zároveň nepredpokladáme, že sa týmto krokom nejako výrazne zvýši zdravotná turistika zo Slovenska. Rovnako neočakávame výraznejší nárast pacientov prichádzajúcich k nám zo zahraničia, nakoľko tí nebudú schopní získať relevantné informácie o kvalite a cenách našich poskytovateľov, keďže sa to u nás nemeria, resp. meria nedostatočne, a tak si nebudú vedieť spraviť porovnanie so svojou domovskou krajinou.

Spokojnosť pacientov je jedným z dôležitých faktorov kvality nemocníc, preto je dobré, keď zdravotné poisťovne zverejňujú informácie získané od svojich poistencov. Medzi príčiny nespokojnosti pacientov môžu patriť aj chýbajúce investície do modernizácie vybavenia a budov, ale aj neústretový prístup lekárov a ostatného zdravotníckeho personálu k pacientom a pod. Z rebríčka VšZP sa však nedá usudzovať, že najhoršie nemocnice z pohľadu pacientov sú tie okresné, nakoľko regionálne nemocnice sa umiestňujú aj medzi tými najúspešnejšími. Tiež treba poznamenať, že značná časť fakultných nemocníc sa ocitla v horšej polovičke rebríčka.

Akékoľvek plošné zvyšovanie platov zdravotných sestier, ale aj lekárov bez posudzovania kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti a bez ohľadu na finančné možnosti tej-ktorej nemocnice či iného poskytovateľa pôjde na úkor efektívnosti a zadlženosti zdravotníctva, čo v konečnom dôsledku pocítia negatívne aj občania.

Napriek úsiliu nemocníc uskutočňovať potrebné racionalizačné opatrenia, tu chýbajú razantné systémové kroky vlády, ktoré by udržali dlh pod kontrolou a postupne ho znižovali. Aj preto považujeme splnenie tohtoročného a budúcoročného cieľa v oblasti zadlženia nemocníc skôr za málo pravdepodobné.

Je faktom, že v medzinárodnom porovnaní je na rozdiel od lekárov počet zdravotných sestier v SR podpriemerný. Jedným z dôvodov tohto stavu môžu byť i relatívne nízke príjmy sestier. Riešením však nie je plošné zvyšovanie platov, ani zákonom stanovené minimálne mzdové nároky, ale diferenciácia platov umožňujúca riaditeľom nemocníc odmeňovanie lekárov a sestier podľa kvality odvedenej práce berúc zároveň do ohľadu i finančnú kondíciu tej-ktorej nemocnice či poskytovateľa. Problémom je, ak sa zvyšujú platy lekárov či sestier plošne, bez ohľadu na finančné možnosti a kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, čiže na úkor efektívnosti a zadlženosti nemocníc.

Dôvodov klesajúceho záujmu ľudí o prepoisťovanie môže byť viacero, napríklad spokojnosť s poisťovňou, absencia nových hráčov na trhu s verejným zdravotným poistením, nezúžený základný balík zdravotnej starostlivosti hradenej z odvodov, zneisťovanie poistencov vládnymi politikmi v súvislosti s plánmi vytvoriť systém s jednou štátnou poisťovňou a pod.

Systémovo je správne, aby pochybenia lekárov popri súde posudzovala nezávislá inštitúcia, pri dostatku peňazí a kapacít ideálne na profesionálnej báze. Ak by Slovenská lekárska komora (SLK) mala kontrolovať správnosť poskytnutej zdravotnej starostlivosti, predstavovalo by to pre sťažujúcich sa pacientov menšiu garanciu nestrannosti pri rozhodovaní o ich sťažnosti. Bolo by to totižto podobné, ako keby si živnostenský zväz namiesto daňového úradu vyhradzoval právo kontrolovať správnosť daňových priznaní živnostníkov.

Prebieha konkurenčný boj o poistencov na základe princípov neporušujúcich súťaž medzi zdravotnými poisťovňami? Myslíme si, že nie úplne. A na vine je štát s jeho konfliktami záujmov, zneužitím dominantného postavenia a nevyargumentovanou, ideologickou predstavou o slovenskom zdravotníctve. Premiér neustále brojí proti súkromným poisťovniam, proti zisku, VšZP spolu so štátnymi nemocnicami už niekoľko týždňov nechávajú v pomstychtivom šachu Union ZP, ktorej odvážny akcionár si dovolil pustiť sa so štátom, a zatiaľ úspešne, do bojov v medzinárodných arbitrážach.

Postup štátnych nemocníc voči súkromnej zdravotnej poisťovni Union možno vnímať ako určitú koordinovanú pomstu štátu voči súkromnému subjektu, ktorý vedie proti SR už druhú arbitráž, pričom jednu už vyhral. Nedá sa tiež vylúčiť zámer predpokladajúci, že dopady "vytrestania" Unionu môžu byť najväčšie práve v prepoisťovacom období, kedy sú poistenci vnímavejší.

Tieto blogy poskytujú určité kamienky do celej mozaiky slovenského zdravotníctva. Ale rozhodne nie sú reprezentatívne. Určite častejšie sú ľudia motivovaní napísať kritický ako pochvalný blog. Aby sa však veci pohli dopredu, treba sa viac sťažovať a angažovať. Určitá skepsa ľudí môže vychádzať zo skúseností, že chýba viac "success stories", kedy by obyčajný človek - pacient "vyhral" nad štátnou mocou.

V rokoch 1995–2006 existovalo na Slovensku 5 stredísk leteckej záchrannej služby, v Česku je momentálne 10 stredísk a v Poľsku dokonca len 18. Ak by sme zvolili podobnú hustotu stredísk leteckých záchraniek, meranú či už podľa obsluhovanej rozlohy alebo počtu obyvateľov ako v Poľsku, postačovali by pre Slovensko tri strediská.

Je príznačné, že kvalita, teda objektivita a úplnosť údajov pokrivkáva v prostredí, ktoré nedostatočnou legislatívou umožňuje úskoky a pri porušení povinností navyše i vyviaznuť bez sankcií, a ktoré málo tlačí, či už zo strany štátu, stavovských organizácií ale najmä širokej verejnosti, na zainteresovaných, aby sa to zmenilo. Kým nepríde k väčšej súťaži medzi poskytovateľmi, alebo kým nepríde osvietená vláda, alebo kým nevznikne vo verejnosti dostatočne veľký dopyt po transparentnosti, dovtedy výrazné zlepšenie pri zverejňovaní údajov nenastane.

Dnes nie je vôbec isté, že sa vládne plány na zrušenie pluralitného systému poisťovní uskutočnia. Pravdepodobnosť zavedenia unitárneho systému práveže skôr klesá. Preto ak by sa poistenci rozhodli prepoistiť len z titulu plánovaného zavedenia jednej poisťovne, mohli by byť neskôr rozčarovaní, že zmenili svoju doterajšiu poisťovňu za inú, ktorá im vyhovuje menej.
Ľudia by si preto mali zdravotnú poisťovňu vyberať podľa svojich vlastných preferencií. Kritériami pre ich výber môžu byť napríklad dĺžka čakania na plánované operácie, rozsah hradených úkonov a zazmluvnených poskytovateľov, rôzne bonusové programy či úroveň orientácie na klienta a komfort pri komunikácii s poisťovňou.

Aby sa odstránili pochybnosti, je nutné, aby MZ SR zverejnilo kompletnú správu o hodnotení a výsledkoch výberového konania spolu s celou dokumentáciou, kde by nemali chýbať ani predložené projekty stratégie a rozvoja záchrannej zdravotnej služby jednotlivých uchádzačov, nakoľko pri tomto kritériu je najväčší priestor pre subjektívne hodnotenie členov výberovej komisie. Chybou je, že sa tendre na záchranky nevykonávajú formou aukcií, ktoré by pre štát priniesli aj reálne finančné príjmy, resp. úspory a zároveň by sa obmedzil priestor pre možné klientelistické a korupčné rozhodovanie o licenciách.

Vo vyspelom zahraničí vykonávajú farmakoekonomické analýzy často nezávislé agentúry a inštitúty. Je škoda, že na Slovensku nemáme dostatočné kapacity a takéto analýzy sú buď často len formálne, resp. sa málo využívajú, alebo sa nevykonávajú vôbec, hoci naša legislatíva už s nimi počíta.

Skúsili sme si predstaviť, ako by to vyzeralo, keby sme si chceli kúpiť nejaký tovar spôsobom, ako „nakupujeme" svoje zdravie. Napríklad práčku.

Zhoršenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti sa môže prejavovať všakovakými spôsobmi, napríklad: dlhším čakaním na liečbu, odchodom špičkových odborníkov do súkromnej sféry alebo do zahraničia, nízkym počtom zdravotných sestier, ktoré nestíhajú, nedostatkom niektorých liekov a špeciálneho zdravotníckeho materiálu, zastaranými technológiami a liečebnými postupmi, chýbajúcimi investíciami do budov, horšou hygienou a pod.

Pacienti pociťujú dlhodobú zadlženosť nemocníc nižšou kvalitou a horšou dostupnosťou zdravotnej starostlivosti. Nemocnice musia prijímať ozdravné opatrenia, aby negatívne dopady na pacienta neboli v budúcnosti ešte výraznejšie. Dlhodobo sa totižto žiť nad pomery nedá.

Štátne nemocnice nesplácajú svoje záväzky, lebo v nich chýbajú správne motivácie. Politicky nominovaní riaditelia nemocníc s krátkou životnosťou, chýbajúce tvrdé rozpočtové pravidlá pre hospodárenie nemocníc, nehospodárne nákupy, neustále oddlžovania zo strany štátu, legislatíva nútiaca vykonávať zdravotné výkony aj bez ich finančného krytia, zdrojmi nekryté zvyšovania platov lekárov, obrovský štátny vplyv na zdravotníctvo a s tým súvisiace odmietanie privatizácie nemocníc, zabetónovanie štátnych nemocníc v koncovej sieti - to všetko má výrazný vplyv na zlé hospodárenie štátnych nemocníc. Exekúcie majú potenciál vytvoriť na nemocnice potrebný tlak na zlepšovanie hospodárenia.

V tomto prípade sa v priamom prenose ukazuje škodlivosť dominantného postavenia štátu v slovenskom zdravotníctve. Je tu podozrenie zo zneužitia tohto silného vplyvu, z koordinovaného postupu, čo spolu s konfliktmi záujmov štátu vytvára podmienky na obmedzenie hospodárskej súťaže na zdravotníckom trhu, a tým aj obmedzenie efektívnosti celého systému.

Pre Slovensko by bolo prínosom, keby chceli vstúpiť na náš zdravotnícky trh aj ďalšie súkromné subjekty, nakoľko veríme, že konkurenciou, a teda fungujúcou súťažou sa dá docieliť kvalitnejšie a efektívnejšie zdravotníctvo. V súčasnosti má v slovenskom zdravotníctve výrazne najsilnejší vplyv štát. Táto dominancia nášmu zdravotníctvu neprospieva. Ak by podobné dominantné postavenie na trhu získal nejaký súkromný subjekt, predstavovalo by to zvýšené riziko zneužitia tohto postavenia a vzniku monopolnej renty, a teda spoločenskej neefektívnosti. Ak však existuje súťaž na trhu a kvalitná regulácia prostredia, nepredstavuje ani vertikálna integrácia (vlastníctvo poisťovne, lekární a nemocníc jedným súkromným subjektom) príliš veľké riziko pre spoločnosť.

Horný limit na priame platby v zdravotníctve je prvkom solidarity a odporúčaniahodný ochranný prvok pre najviac chudobných a chorých ľudí, aby neplatili neúnosné doplatky za lieky či potenciálne aj za liečbu chorôb. Na Slovensku máme zatiaľ zavedený strop na doplatky za lieky len pre dôchodcov a ťažko chorých, čo je diskutabilné, nakoľko sociálne odkázané môžu byť aj iné skupiny.

Sklzy v harmonograme vnímame pozitívne, nakoľko sa nimi znižuje pravdepodobnosť zavedenia unitárneho systému zdravotného poistenia v SR, ktorý by si v čase prelomenia prvej hranice dlhovej brzdy vyžiadal z verejných zdrojov obrovský objem peňazí, pričom by zároveň nedával žiadne záruky zlepšenia zdravotných výsledkov a starostlivosti pre občanov.

Štát by mal definovať nadštandard, vrátane možností uprednostnenia pri poskytovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti. Každý, vrátane politikov, by si potom mohol zaňho priplatiť. Pri akútnej starostlivosti by lekári na základe vážnosti zdravotného stavu a ďalších transparentne stanovených pravidiel mali rozhodnúť, kto bude uprednostnený.

Návrh VšZP považujeme za legitímnu snahu o zreálnenie núteného (rozumej: nedobrovoľného) čakania na plánované operácie. Je to tiež plus pre rozvíjanie tzv. manažovanej starostlivosti poisťovní o pacienta. Treba však veľmi dbať na to, aby sa tento návrh nezneužil, a preto je nutné zverejniť, aké budú pravidlá zmeny statusu z nedobrovoľného čakateľa na dobrovoľného, a tiež ako bude môcť verejnosť kontrolovať tento proces.

Jedným z dôvodov, prečo víťaz tendra odoberá časti zákazky od neúspešných uchádzačov, môže byť objektívny nedostatok dodávateľov potrebného zariadenia. Nedá sa však úplne vylúčiť ani eventualita protisúťažného rozdelenia trhu medzi uchádzačmi, resp. kolúzneho správania sa firiem a následnej kompenzácie vo forme subdodávok.

Ak majú štátne nemocnice, resp. MZ SR k dispozícii požadované údaje o aktuálnych hospodárskych výsledkoch a zadlženosti nemocníc, nevidíme dôvod, prečo by ich mali utajovať. To isté platí aj o Sociálnej poisťovni a informáciách o exekúciách voči zdravotníckym zariadeniam.

Optimálnym riešením by bolo, keby bratislavská župa jasne a merateľne definovala verejný záujem v oblasti poskytovania ústavnej pohotovostnej služby a lekárskej služby prvej pomoci, kde by nemali chýbať kritéria časovej dostupnosti a základné kvalitatívne parametre. O takto definovanú verejnú službu by potom mali v otvorenej súťaži zabojovať rôzni poskytovatelia, ktorí by spĺňali župou definované kritériá. Kritériá by samozrejme nemali byť našité na mieru konkrétneho poskytovateľa. Jedine v skutočnej súťaži s viacerými uchádzačmi by mohla byť vygenerovaná efektívna, a pre obyvateľov župy férová cena za poskytovanie pohotovosti.

Možno vláda vyhodnotila, že by nebolo populárne teraz vyplatiť veľkú sumu peňazí súkromným poisťovniam, najmä keď sa zhoršuje situácia vo verejných financiách a vláda musí šetriť. Je tiež možné, že vláda nechce robiť žiadne nepopulárne kroky pred prezidentskými voľbami. Ani pred parlamentnými voľbami však neočakávame, že bude silná voľa projekt dokončiť. Mimochodom, dlhodobo by sme ani v unitárnom systéme neunikli konkurencii, postupne sa totiž bude posilňovať súťaž minimálne v rámci EÚ.

Akonáhle by budúce príjmy nemocnice mala garantovať VšZP, mal by byť projekt zahrnutý do verejnej bilancie, a teda aj do verejného dlhu. Ak by sa tak nestalo, išlo by len o skryté zadlžovanie krajiny. Mimochodom, garantovanie príjmov nemocnice na základe dlhodobých kontraktov by bolo v rozpore s cieľom posilňovať súťaž medzi poskytovateľmi a zvyšovať ich kvalitu aj efektívnosť. Poskytovatelia by totiž mali dostávať peniaze podľa toho, akí sú efektívni, a nie podľa toho, aký majú dlhodobý kontrakt, resp. aké majú vzťahy s poisťovňami alebo s politikmi.

Postup VšZP pripomína zneužitie dominantného postavenia a negovanie ešte akej-takej súťaže medzi zdravotnými poisťovňami. Je nezmyslom, aby mali všetky nemocnice rovnaké ceny dohodnuté so všetkými poisťovňami. Jednak sa môžu líšiť v kvalite a výkonnosti, jednak napríklad VšZP získava z verejného zdravotného poistenia (po prerozdelení) viac peňazí na jedného poistenca, nakoľko má nákladnejší poistný kmeň. Tým pádom však musí dávať nemocniciam za jedného pacienta i viac peňazí ako poisťovňa s menej chorľavým kmeňom.

Ak porovnáme náklady na strážnu službu v nemocniciach, ktoré sú oveľa väčšími a na stráženie pravdepodobne komplikovanejšími objektmi ako jedna ohradená budova na periférii Malaciek, hoci by aj bola zariadená technológiami, tak zistíme, že dokonca aj viaceré fakultné nemocnice platia za stráženie menšie sumy, ako je to pri nevyužívanej výrobnej hale.

Štátne nemocnice, kde sa draho nakúpená zdravotnícka technika nevyužíva, sú riadené zle. Jednou z príčin týchto neefektívností je vplyv politikov na vedenie nemocníc a tiež forma príspevkových organizácií, ktorá nenúti nemocnice viesť transparentné účtovníctvo podľa štandardných pravidiel. Je málo pravdepodobné, že súkromný poskytovateľ by si dovolil na tri roky nechať ležať ladom drahú zdravotnícku techniku a nevyužíval by ju v prospech pacientov. Riešením je zavádzanie tvrdých pravidiel v hospodárení nemocníc, ich transformácia na akciové spoločnosti a prípadná privatizácia alebo aspoň dlhodobý prenájom štátnych nemocníc súkromným poskytovateľom, tak ako to úspešne funguje napríklad vo Švédsku.

Vo verejných tendroch nemocníc sa viac súťaží v Česku ako na Slovensku. Kým napríklad české nemocnice nakupujú zdravotnícky spotrebný materiál v tendroch, kde súťažia medzi sebou v priemere štyria uchádzači, na Slovensku prejde výberovými kritériami v priemere jedna firma, ktorá už potom nemusí s nikým súťažiť.

Zatiaľ VšZP nepodpísala zmluvy pravdepodobne len s takými oddeleniami, kde sa to dalo očakávať, resp. kde bol vyvýjaný relatívne malý protitlak. V každom prípade by však VšZP mala uverejňovať kritériá (kvality a efektívnosti), na základe ktorých nezazmluvňuje oddelenia, aby bol celý proces transparentný a vo verejnom záujme.

Je nezmyslom, aby mali všetky nemocnice rovnaké ceny dohodnuté so všetkými poisťovňami. Jednak sa môžu líšiť v kvalite a výkonnosti, jednak napríklad VšZP získava z verejného zdravotného poistenia (po prerozdelení) viac peňazí na jedného poistenca, nakoľko má nákladnejší poistný kmeň. Tým pádom však musí dávať nemocniciam za jedného pacienta i viac peňazí ako poisťovňa s menej chorľavým kmeňom.

Prechod na nové referencovanie cien liekov na úrovni priemeru troch najnižších v rámci EÚ považujeme zo strany MZ SR za nedostatočne vyargumentovaný, pričom ďalšia zmena systému referencovania prišla ani nie po roku od predošlej a jej prínos nie je jednoznačný. Niektorým výrobcom liekov táto zmena zahrá do kariet, t.j. zvýšia sa ich ceny, niektorým naopak, t.j. znížia sa ich ceny.
Pri akomkoľvek úradnom stanovovaní cien, a systém referencovania takým je, sa nedá vyhnúť riziku, že sa cena bude odchyľovať od rovnovážneho stavu. Ide pritom často o "systém pokus-omyl". Ambíciou regulátorov by malo byť dostať sa čo najbližšie na hranu, a pritom nespadnúť do priepasti. Tá hrana predstavuje vyčerpanú monopolnú rentu farmaceutických spoločností a priepasť nedostatok dôležitých liekov pre pacientov.

Firmy, pri ktorých existujú podozrenia, že pri vykonávaní činností objednaných štátom ho poškodili, a navyše sú spájané s politikmi, také firmy predstavujú zvýšené riziko neefektívnych tendrov aj do budúcnosti. Také firmy by mali dostať minimálne žltú kartu a verejnosť, kontrolné orgány a obstarávatelia by mali pri nich oveľa viac spozornieť.
Bolo by tiež vhodné  pozrieť sa na to, koľko dodávateľov súťaží vo verejných obstarávaniach administrovaných spoločnosťou PRO – TENDER. Či sa náhodou v týchto tendroch nezúčastňuje väčšinou vždy len jeden, resp. dvaja spriaznení uchádzači, či nie sú výberové kritériá našité na konkrétne firmy a pod.

Najväčšia, štátom vlastnená zdravotná poisťovňa nám odmietla poskytnúť informácie o čakacích lehotách na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti. S našim tvrdením, že VšZP je povinná takéto informácie zverejniť, keďže je to vo verejnom záujme a bezprostredne sa to týka hospodárenia s verejnými prostriedkami, riaditeľ poisťovne nesúhlasí.

Je zrejmé, že milióny eur pre poradcu pre zavedenie unitarizácie v zdravotnom poistení treba pripísať k ďalším desiatkam miliónov eur, ktoré Slovenská republika musela a ešte bude musieť zaplatiť rôznym súkromným subjektom a súdom za prehraté arbitráže a právne zastupovanie. Tieto peniaze sa mohli použiť oveľa zmysluplnejšie, v súlade so skutočným verejným záujmom, pričom mohli slúžiť aj na skvalitňovanie slovenského zdravotníctva.

Vyzerá to tak, že v prípade riaditeľa košickej Univerzitnej nemocnice tu mohlo ísť o podozrenie z konania v rozpore so zákonmi upravujúcimi prácu a konflikty záujmov vedúcich zamestnancov vykonávajúcich práce vo verejnom záujme. v prípade firmy Gynastar čelí vážnemu konfliktu záujmov nielen riaditeľ UNLP, ale aj riaditeľka Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS), ktorých blízki príbuzní (deti, resp. manželia) boli, resp. stále sú spoločníkmi a konateľmi firmy Gynastar. ÚDZS je pritom dohliadajúcim orgánom nad poskytovanou zdravotnou starostlivosťou tak v UNLP, ako aj v zariadení Gynastar.

Ak sa obmedzia najväčšie riziká zavádzania projektu eHealth do reality v SR - a to je možné zneužitie osobných údajov a najmä predražené nákupy súvisiacich IT riešení a vybavenia, tak potom nesie elektronizácia slovenského zdravotníctva v sebe potenciál zvyšovania efektívnosti zdravotníckych služieb, ako aj bezpečnosti a informovanosti pacientov.

Je správne, že sa našim občanom umožní čerpať ďalšie pozitíva spoločného vnútorného trhu EÚ v službách. Nepredpokladám však, že sa týmto krokom nejako výrazne zvýši zdravotná turistika zo Slovenska, a to aj kvôli vysokým nákladom, ktoré by si takýto “cezhraničný” pacient musel najprv uhradiť sám zo svojho vrecka. Ďalším rizikom je bezpochyby aj to, že pacienti nepoznajú priemerné ceny za porovnateľné výkony u nás, a tak by nevedeli dopredu dobre odhadnúť, koľko peňazí im nakoniec preplatí naša zdravotná poisťovňa.

Veľkým problémom údajov o zadlženosti štátnych nemocníc je, že sa na ne nedá úplne spoľahnúť, keďže netransformované štátne nemocnice nemajú ako príspevkové organizácie povinnosť viesť transparentné účtovníctvo podľa štandardných pravidiel, nemusia sa každoročne podrobovať nezávislému auditu a zverejňovať účtovné závierky. Ak by sme porovnávali neauditované čísla z roku 2012 s neauditovanými číslami z rokov 2006-2010, tak prídeme na to, že nový dlh narastal v minulom roku rýchlejším tempom ako v priemere za rok v období 2006-2010.

Ak sú ministerstvom zverejňované údaje hodnoverné a sú očistené od jednorazových vplyvov, treba uvítať, že sa nemocniciam darí aspoň znižovať tempo tvorby nových dlhov, aj keď optimálnym riešením by bolo, keby žiadne nové dlhy negenerovali. Každá ďalšia konsolidácia, ktorá je mimochodom potrebná, sa bude presadzovať ťažšie a ťažšie, pričom ďalšie etapy paušálneho navyšovania platov lekárov bez krytia reálnymi zdrojmi hrajú výrazne proti nej.

Začať merať a zverejňovať kvalitu a efektívnosť nemocníc a podľa toho ich odmeňovať, zavádzať tvrdé rozpočtové pravidlá v ich hospodárení, transformovať ich z príspevkových organizácií, transparentne privatizovať, umožniť nemocniciam vyberať “20-korunáčky” od pacientov.

Zdravotníctvo patrí medzi štátom regulované povolania, podobne ako armáda či polícia, a tak musia i jeho zamestnanci strpieť určité obmedzenia a čeliť prísnejším sankciám pri ich nečinnosti v krízových situáciách, keďže vtedy ide o ohrozenie životov a zdravia ľudí. Sprísnenie a lepšiu vymožiteľnosť sankcií lekárov, ktorí odmietnu slúžiť počas núdzového stavu, považujeme za logický krok majúci za cieľ garantovať občanom SR v krízových situáciách poskytovanie základnej, neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Systemy, kde panuje vysoka dovera, su lacnejsie a casto aj efektivnejsie. V slovenskom zdravotnictve niektori pacienti neveria, ze im bez uplatku bude poskytnuta kvalitna zdravotna starostlivost, niektori lekari neveria ministerstvu, ze im budu zvysene platy, a tak odmietaju liecit, niektore farmafirmy neveria, ze sa ich liek presadi len svojim kvalitnym ucinkom, resp. nizkou cenou, a tak pozyvaju predpisujucich lekarov na rozne primorske kongresy a rozdavaju im dary, niektori nemocnicni dodavatelia neveria, ze bez korupcie im bude pridelena zakazka, a tak sa tendrov radsej ani nezucastnuju, resp. korumpuju. Toto su len niektore z nakladov nedovery v slovenskom zdravotnictve, ktore mohli byt pouzite efektivnejsim sposobom inde.

V porovnaní s optimalizáciou za predošlej vlády v roku 2011, kedy VšZP nezazmluvnila 116 oddelení, je súčasný rozsah uskutočnenej optimalizácie v nemocniciach výrazne nižší, avšak podľa vyjadrení VšZP poisťovňa plánuje najprv v prvom polroku 2013 analyzovať situáciu a rokovať s nemocnicami na úpravách lôžok a oddelení a až potom možno príde k väčším škrtom.

Odznačikovú protikorupčnú kampaň LOZ vnímame ako symbolickú akciu, ktorá síce čiastočne poukazuje na problém korupcie v zdravotníctve, ale nebude mať na jej znižovanie v nemocniciach nejaký zásadnejší vplyv. Lekárski odborári kampaňou deklarujú boj proti korupcii, ale oveľa viac by mu pomohli, keby napríklad dobrovoľne zverejňovali o sebe všetky konflikty záujmov - všetky peňažné či nepeňažné príjmy od farmafiriem, stretnutia s nimi, vedľajšie úväzky a pod.

Medzi najhlavnejšie príčiny, prečo ľudia nenahlasujú úradom protiprávne korupčné konania, patrí určite nedôvera ľudí, že ich podnet by sa rýchlo, nestranne a aj s vyvodením sankcií a zodpovednosti vyriešil. Systémovým opatrením ako znižovať korupciu v slovenskom zdravotníctve je však postupné znižovanie vplyvu štátu v oblasti vlastíctva zdravotníckych zariadení a zdravotnej poisťovne. Štát by sa mal v zdravotníctve sústrediť najmä na určovanie regulačných pravidiel a dozornú činnosť.

Pre pacienta je dôležitá časová dostupnosť a kvalita poskytnutej pomoci, a nie to, či ho záchranka odvezie do štátnej nemocnice, ktorá je v pevnej sieti, alebo do neštátneho zariadenia. Takisto je úplne jedno, kto prevádzkuje záchranky, a kde sídlia. Štát by však mal dbať na to, aby bola občanom poskytnutá definovaná kvalitná rýchla zdravotná pomoc do určitého času a následná opatera v takej nemocnici, ktorá bude spĺňať štátom definované štandardy kvality vybavenia, starostlivosti a služieb, pričom na vlastníctve, právnej forme a sídle nemocníc a záchraniek nemá čo záležať.

Dúfame, že sa plány vlády na vytvorenie systému s jednou zdravotnou poisťovňou nepodaria realizovať, pričom by nás potešilo, keby bolo nakoniec dôvodom uvedomenie si vlády, že mnohé stovky miliónov eur by bolo vhodnejšie použiť na iné účely, napríklad na znižovanie verejného dlhu, čo prinesie občanom Slovenska, na rozdiel od unitárneho systému zdravotného poistenia, preukázateľné benefity.

Jednotlivé rezorty či povolania, ako napríklad policajti, vojaci, diplomati, politici a pod., by nemali mať svoje vlastné špecializované nemocnice. Ale ak by predsa len mali nejaké špeciálne potreby, ak by potrebovali nejaké nadštandardné služby v súvislosti so svojim povolaním, tak by si ich mali objednávať normálne vo verejnej súťaži, pričom by vyhrala tá nemocnica, ktorá by ich vedela čo najefektívnejšie poskytovať.

Vo verejnom záujme je, aby ministerstvá rozhodovali o použití peňazí na základe analýz efektívnosti. Na druhej strane si však tiež uvedomujeme, že pri niektorých opatreniach by mohlo vypracovanie komplexných analýz efektívnosti stáť príliš veľa času, kapacít a peňazí a ministerstvá by automatickými pravidlami zároveň prichádzali o sféru politicko-mocenského vplyvu pri rozhodovaní o použití peňazí, preto nie sú na to dostatočne motivované. Napriek tomu treba vytvárať verejný tlak, aby politici rozhodovali v oveľa väčšej miere na základe faktov a dôkazov, a nie na základe svojvôle.

Tak navyšovanie, resp. znižovanie platieb záchrankám, ako aj zmenu rýchlej lekárskej pomoci na rýchlu zdravotnícku pomoc, resp. opačne by bolo treba podložiť posúdením efektívnosti, čo dané kroky prinesú, resp. uberú pacientovi v kvalite a dostupnosti zdravotnej starostlivosti. Efektívnosť je možné posudzovať na základe medicínskych dôkazov vyjadrujúcich účinok (tzv. Evidence-Based Medicine) vo vzťahu k finančným nákladom. Môže ísť napríklad o posúdenie nákladov na získanie jedného kvalitného roka života pacienta (tzv. QALY – Quality-Adjusted Life Year).

Pravidelné zverejňovanie stretnutí reprezentantov farmafiriem a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti upozorňuje na možné konflikty záujmov lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov. Prínosné by bolo zverejnenie konkrétnych stretnutí aj s identifikáciou mien účastníkov a účelom ich stretnutia. Znižuje to informačnú nerovnosť, čo je prínosné pre pacientov, kontrolné orgány, zriaďovateľov, ako aj zdravotné poisťovne. Informovaná verejnosť môže totiž ľahšie odkontrolovať, či neboli náhodou rozhodnutia v rámci liekovej politiky, predpisovanie liekov zo strany lekárov či ich vydávanie lekárňou nekalo ovplyvnené obchodnými záujmami aktérov.

Ak by štátne nemocnice poskytovali pacientom kvalitnú a dostupnú zdravotnú starostlivosť vo vyhovujúcich priestoroch a zároveň by nevytvárali dlhy, verejnosť by vedela asi skôr akceptovať nájom, resp. vybudovanie dostatočne reprezentatívneho priestoru pre vedenie nemocnice. Opačný stav je dôsledkom štátneho zdravotníctva s veľkým vplyvom politikov a rôznych iných záujmových skupín, kde verejný záujem nie je prioritou.

Firmy, pri ktorých existujú podozrenia, že pri vykonávaní činností objednaných štátom ho poškodili, a navyše sú spájané s práve vládnucími politikmi, predstavujú zvýšené riziko neefektívnych tendrov aj do budúcnosti. Bolo by preto vhodné sa pozrieť na to, koľko dodávateľov súťaží vo verejných obstarávaniach administrovaných spoločnosťou PRO – TENDER. Či sa náhodou v týchto tendroch nezúčastňuje väčšinou vždy len jeden uchádzač, či nie sú výberové kritériá našité na konkrétne firmy, atď.

Ak porovnávame posledný rok predošlej vlády s prvým rokom súčasnej vlády v zdravotnej politike, vychádza nám, že terajšia vláda navrhovala a prijímala oveľa viac negatívnych opatrení ako tých pozitívnych a zároveň jej politika v zdravotníctve bola podľa nás viditeľne horšia ako za Radičovej vlády. Vláda Roberta Fica by si preto podľa nášho názoru zaslúžila za zdravotnú politiku aspoň o jeden stupeň horšiu známku – teda štvorku.

Z údajov ÚDZS o podaných sťažnostiach pacientov na nemocnice je zrejmé, že Slováci sa málo sťažujú oficiálnou cestou na poskytnutú zdravotnú starostlivosť. V rámci nemocníc, na ktoré sa občania najčastejšie sťažujú, sa na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou obráti v priemere jeden pacient z vyše 700 hospitalizovaných. Úrad z týchto podnetov pritom akceptuje len každý ôsmy ako opodstatnený. Väčšinou musia potom nemocnice čeliť ročne len zopár podnetom, ktoré sa dajú spočítať na prstoch jednej ruky.

Ľudí treba viac informovať a motivovať k zdravšiemu životnému štýlu - napr. vo vzdelávaní osvetou, ale aj v zdravotníctve prevenciou, motivačnými bonusami a malusami a pod. Treba sociálne odkázaným občanom znížiť dane a odvody a zaviesť im limity na priame platby v zdravotníctve, aby sa im oplatilo pracovať a starať sa o vlastné zdravie. A v neposlednom rade je v zdravotníctve nutné sa zamerať na meranie kvality a efektívnosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ako aj zdravotných poisťovní a informovať o tom verejnosť napr. v podobe rebríčkov, čo vytvorí v spoločnosti tlak na zlepšovanie zdravotníctva.

Podľa zákona o liekoch Štátny ústav pre kontrolu liečiv (ŠÚKL) nesmie povoliť vývoz lieku, ak je liek nedostatkový v SR a jeho vývoz by ohrozil jeho dostupnosť a poskytovanie zdravotnej starostlivosti v SR. Takže riešením "problému reexportu" je, nech sa dodržiava zákon, a nech si ŠÚKL dôsledne plní svoje povinnosti.

Zvýšené platby VšZP môžu do istej miery rozšíriť kapacity nemocníc. Je možné napríklad zaplatiť ďalšieho operatéra. Niektoré kapacity, ako napr. tie stavebno-technicko-prístrojové, sa však z tejto sumy nebudú dať veľmi rozšíriť. Sankciami VšZP sleduje správne ciele, a to dodržiavanie poradia pacientov na čakacích listinách a motivovanie nemocníc k správnemu výkazníctvu.

VšZP zvýšeným financovaním operácií z vytvoreného zisku robí len to, čo jej a ostatným zdravotným poisťovniam ukladá zákon. Ak totižto poisťovňa vytvorí zisk a zároveň má svojich poistencov na čakacích listinách na zákonom určené plánované zákroky, musí zisk použiť práve na úhradu týchto výkonov.

Štátne nemocnice generujú preto tak rýchlo nové dlhy, lebo v nich chýbajú správne motivácie. Politicky nominovaní riaditelia nemocníc s krátkou životnosťou, chýbajúce tvrdé rozpočtové pravidlá pre hospodárenie nemocníc, nehospodárne nákupy, neustále oddlžovania zo strany štátu, legislatíva "nútiaca" vykonávať zdravotné výkony aj bez ich finančného krytia, obrovský štátny vplyv na zdravotníctvo a s tým súvisiace odmietanie privatizácie nemocníc a VšZP, zabetónovanie štátnych nemocníc v koncovej sieti - to všetko má výrazný vplyv na zlé hospodárenie štátnych nemocníc.

Zdrojmi nekryté zvyšovania platov lekárov, výrazný nárast dlhu štátnych nemocníc po ich oddlžení, program vlády v oblasti zdravotnej politiky, uskutočnené kroky v podobe zabetónovania štátnych nemocníc v koncovej sieti, nepokračovanie v transformácii nemocníc na akciové spoločnosti, snahy o úplnú monopolizáciu zdravotného poistenia, odmietanie zavádzania tvrdých rozpočtových pravidiel pre hospodárenie nemocníc, odsúvanie riešenia ohľadne rozsahu základného balíka zdravotnej starostlivosti financovaného z verejného zdravotného poistenia, ako aj odmietanie privatizácie nemocníc dáva len veľmi malú nádej na dosiahnutie vyrovnaného hospodárenia štátnych nemocníc do roku 2015.

Približne pätina slovenských lekárov stíha popri nadčasoch a pohotovostných službách vo svojom hlavnom zamestnaní ešte aj lekársku prácu pre iných zamestnávateľov. Viac ako jeden pracovno-právny vzťah má 4074 lekárov, čo predstavuje 21,7% zo všetkých lekárov na Slovensku. V SR predstavuje podiel lekárov so súhrnnými lekárskymi pracovnými úväzkami väčšími ako 1,0 takmer dvojnásobok podielu v ČR.

MZ SR ako zriaďovateľ fakultných nemocníc by mal zaviesť pravidelné porovnávanie (benchmarking) cien nakupovaných liekov štátnymi zariadeniami a ceny na jednom mieste zverejňovať, čím by sa zvýšila cenová transparentnosť a zároveň obmedzil priestor pre výrazne nehospodárne nákupy, keďže MZ SR by získalo účinný nástroj na posudzovanie a prípadne rušenie predražených obstarávaní a zvýšila by sa tiež verejná kontrola.

Jedným z veľmi účinných spôsobov, ako môžu nemocnice ušetriť na prevádzkových nákladoch, je uskutočňovanie férových, otvorených a transparentných nákupov tovarov, služieb a stavebných prác, pri ktorých bude súťažiť viac ako jeden dodávateľ, čo nie je bohužiaľ praxou vo veľkých štátnych nemocniciach. Je dokázané, že väčšia súťaž v tendroch má vplyv na nižšie ceny pre obstarávateľa.

Ak neexistujú za dané onkologické lieky náhrady, odporúčal by som ministerstvu zdravotníctva využiť mimoriadny dovoz týchto liekov zo zahraničia za nižšie ceny, čím by sa vytvoril tlak na dodávateľa na zníženie ceny aj u nás a poisťovne by nehradili z verejných prostriedkov dodávateľom nadsadené ceny.

Nevidíme problém, ak lekári nezištne odporúčajú svojim pacientom niektorú zo zdravotných poisťovní. Znižuje to informačnú nerovnosť občanov. Problémom by však bolo, keby za túto činnosť boli lekári akýmkoľvek spôsobom odmeňovaní zo strany poisťovní a pacient by o tom nevedel. Ľudia by si mali tiež uvedomiť, že odporúčanie lekára je odporúčaním priamo zainteresovaného, možno niekedy nie až tak objektívneho, aktéra.

Predpokladáme, že v zdravotníctve nepríde po tomto legislatívnom opatrení k zásadnejšiemu zlepšeniu finančnej disciplíny a dodávatelia si budú s nemocnicami dohadovať splátkové kalendáre, doručovať faktúry v neskoršom termíne a zmluvne predlžovať lehotu splatnosti, aby sa vyhli 60-dňovému limitu na uhradenie faktúry. Pri dnešnom stave nášho súdnictva je pre veriteľov štátnych nemocníc totižto väčšinou výhodnejšie čakať na zaplatenie faktúr aj viac ako 200 dní, nakoľko súdnou cestou by čakali oveľa dlhšie a stálo by ich to veľa peňazí.

Ak nakupuje totožný liek jedna veľká štátna nemocnica aj o 100 až 300% drahšie ako druhá veľká štátna nemocnica, tak je vysoko pravdepodobné, že tu niekde dochádza k nehospodárnym nákupom, lebo také obrovské cenové rozdiely sú neštandardné a nedajú sa obhájiť napríklad ani úsporami z rozsahu pri nákupe veľkého počtu balení. Lieky sú komodita, pri ktorej sa dá veľmi úspešne realizovať centrálny nákup. Aj skúsenosti z nedávnej minulosti ukázali, že sa ním dá ušetriť zaujímavý objem peňazí

Pri súčasnej obmedzenej súťaži medzi zdravotnými poisťovňami, pri dominantnom postavení VšZP a pri vysokej informačnej asymetrii by znamenalo zrušenie povinnosti poisťovne uzavrieť so všeobecným lekárom zmluvu väčšie riziko zneužitia tohto dominantného postavenia voči vo vyjednávaniach slabším lekárom, čo by sa mohlo dotknúť pacientov vo forme zhoršenia dostupnosti najčastejšie využívanej zdravotnej starostlivosti.

INEKO spúšťa portál CenaZaMonopol.sk, ktorého cieľom je poukázať na alternatívy použitia verejných výdavkov na veľké projekty, ktoré vláda plánuje realizovať. Prvým takýmto projektom je zámer vlády odkúpiť, resp. vyvlastniť súkromné zdravotné poisťovne a vytvoriť jednu monopolnú poisťovňu spravovanú štátom.

Je vhodné obmedzovať nadmerný dopyt po zdravotníckych službách a zbytočné návštevy u lekára. Avšak určite efektívnejším spôsobom, ako sú povinné odporúčacie lístky praktického lekára, by bolo zavedenie regulačného paušálneho poplatku pacienta pri návšteve špecialistu bez odporúčacieho lístka.

Mäkké pravidlá hospodárenia veľkých štátnych nemocníc spôsobujú, že zle hospodáriaci subjekt nie je za svoje konanie potrestaný štandardnými prostriedkami, ako sú exekúcia alebo konkurz. Naopak je odmenený stále ďalšími oddlženiami zo strany štátu a politickým ubezpečovaním každej vlády, že privatizácia štátnych nemocníc je apriori vylúčená. Riaditeľom sa neoplatí konsolidovať. Nemajú na to motiváciu, pretože po nástupe ďalšej vlády je pravdepodobné, že ich vymenia.

"Ozdravný plán" fakultnej nemocnice v Žiline, ale aj ostatných štátnych nemocníc treba zverejniť! Verejnosť by sa potom napr. okrem iného dozvedela, že externe obstaraný predražený žilinský plán za 10-tis. EUR bol v jeho najdôležitejšej časti odkopírovaný od slova do slova z materiálu súčasného riaditeľa nemocnice.

Aby sa z ozdravných plánov štátnych nemocníc nestala len púha formalita, je nutné ich zverejniť, aby sa aj verejnosť s nimi oboznámila, vedela, na čo sa má pripraviť, a aby dokázala odkontrolovať, či sa plány daria plniť. Z ozdravných plánov, ktoré sme mali k dispozícii (Žilina, Nitra, Banská Bystrica a Košice), považujeme materiál UNLP v Košiciach za najlepšie spracovaný, s najväčšou mierou konkrétnosti, a teda i merateľnosti plánov.

Správne nastavený, osobné údaje pacientov dobre chrániaci a nepredražený systém elektronického zdravotníctva nesie v sebe veľký potenciál prínosu v komforte, kvalite a efektívnosti pre pacientov, poskytovateľov, ako aj zdravotné poisťovne. Pri takýchto veľkých a drahých projektoch sa však aj v zahraničí stáva, že peniaze na ne vynaložené neprinášajú taký efekt, ako sa očakávalo, a preto je ich použitie často neefektívne. Preto odporúčame, aby sa nezávislá komisia odborníkov vyjadrila, aký rozsah eHealth-u a za koľko je pre Slovensko optimálnym riešením.

Sprísnenie a lepšiu vymožiteľnosť sankcií lekárov, ktorí odmietnu slúžiť počas núdzového stavu, považujeme za logický krok majúci za cieľ garantovať občanom SR v krízových situáciách poskytovanie základnej neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Počas nátlakovej akcie niektorých lekárov za predošlej vlády sa totiž v praxi ukázalo obchádzanie zákonných povinností zo strany protestujúcich lekárov v čase núdzového stavu, a teda i nevymáhateľnosť sankcií.

Zdravým stavom je, ak má lekár v zásade len jeden plný pracovný úväzok, a preto v určitom časovom obmedzení lekárov nevidíme problém. Viaczmenná prevádzka nemocníc má potenciál lepšieho využitia zdrojov, zvyšovania efektívnosti a výkonnosti jednotlivých oddelení. Viac a rýchlejšie môžu byť pacienti liečení, pričom, ak je pacient cez viaceré zmeny v opatere rôznych lekárov, môže to mať aj pozitívny efekt v určitej “krížovej kontrole” liečby.

Analýzu podobného rozsahu a kvality ako vo fakultnej nemocnici v Žiline by mali vedieť vypracovať zamestnanci každej nemocnice za pár dní a náklady na ňu by nesmeli presiahnuť výšku minimálnej mzdy. Nebolo by teda treba zakázku zadávať externe a platiť za ňu neadekvátnych 10-tisíc EUR. Za túto sumu by sme očakávali oveľa rozsiahlejší, analytickejší a detailnejšie prepracovaný materiál s konkrétnymi opatreniami, ktoré majú slúžiť priam ako podrobný “návod na použitie” ako sa dostať zo strát a zadlženia a ako zvýšiť efektívnosť a výkonnosť jednotlivých oddelení.

Tak ako sa pri cenotvorbe už rovnako ako lieky kategorizujú aj niektoré špeciálne zdravotnícke materiály (ŠZM), zdravotnícke pomôcky či dietetické potraviny, tým istým spôsobom by sa malo pristupovať aj pri zverejňovaní kontaktov, príjmov a nepeňažných bonusov pre lekárov – teda od všetkých firiem, ktoré výrabajú alebo dodávajú nielen lieky, ale aj ŠZM, pomôcky či dietetické potraviny. Aj pri nákupoch ŠZM a zdravotníckych pomôcok sú totižto priamo či nepriamo zainteresovaní lekári, najmä tí vyššie postavení, ktorí iniciujú a ovplyvňujú obstarávania ŠZM a pomôcok za milióny eur.

Určite existujú na Slovensku latentní odporcovia zavádzania DRG-systému do praxe, nakoľko sa jeho implementovaním môžu zmeniť toky financií smerom k efektívnejším poskytovateľom a ešte väčšmi sa odkryje neporiadok v neefektívnych zariadeniach.

Optimalizácia siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa kritérií efektívnosti by vytvorila tlak na zvyšovanie efektívnosti, čo by v dlhodobom horizonte znamenalo pre verejné financie významný prínos. Hrubým odhadom by sa v zdravotnictve dalo ušetriť desiatky až stovky miliónov eur.