2011

Poskytovanie zliav na doplatky za lieky, ktoré sú na lekársky predpis, pri nedodržaní tzv. fixného doplatku, t.j. stáleho pomeru úhrady zdravotnej poisťovne a doplatku poistenca za predpísaný liek, môže deformovať cenotvorbu liekov uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia. Farmaceutické firmy nebudú totižto motivované, resp. budú menej motivované súťažiť o výšku doplatku pacienta znížením cien liekov v rámci kategorizácie liečiv, pričom sa radšej individuálne dohodnú s lekárňami na poskytovaní zliav, čo im prinesie väčšie benefity a pacientom väčšie zľavy. Ceteris paribus však o väčšiu zľavu prídu verejné financie administrované zdravotnými poisťovňami, ktoré tak budú musieť uhrádzať za lieky viac, ako by museli, keby bol pri vernostnom systéme ponechaný mechanizmus fixného doplatku.
(komentár bol publikovaný v decembrovom čísle Lekárnických listov)

Medzi opatrenia s najväčším prínosom hodnotíme reformu liekovej politiky, hoci mnohé jej časti neboli dotiahnuté do konca, mohli byť ambicióznejšie a do niektorých musel byť minister zdravotníctva dotlačený vonkajším prostredím. Zmeny v liekovej politike majú potenciál priniesť do systému viac transparentnosti, efektívnosti, a tým aj viac úspor vo verejných financiách. Významnou kvalitatívnou zmenou je povinné predpisovanie niektorých liekov na úrovni ich účinnej látky (tzv. generická preskripcia). Medzi najpozitívnejšie opatrenia možno zaradiť tiež nevyhnutnú racionalizáciu nemocničných lôžok a oddelení a ostatné úsporné kroky (napr. preferovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti). Kladne vnímame aj prijatie nariadenia o minimálnej sieti poskytovateľov, ktoré zrušilo koncovú sieť nemocníc obsahujúcu len štátne zariadenia, a novým definovaním pevnej siete prispelo k rovnoprávnosti poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti bez ohľadu na to, či sú štátne alebo nie. Ako prínos a zároveň nevyhnutnosť, vyplývajúcu z nálezu Ústavného súdu SR, považujeme obnovenie možnosti tvorby a vyplácania si zisku zdravotnými poisťovňami pri dodržaní zákonných podmienok. Medzi negatíva radíme netransparentné rozhodovanie o úhrade vakcíny Prevenar pri povinnom očkovaní detí proti pneumokokovým nákazám, ale najmä podcenenie a neskoré prijímanie potrebných opatrení, ktoré si vyžiadala bezprecedentná nátlaková protestná akcia lekárskych odborárov s hromadným podaním výpovedí, ktorá, uznávame, zašla až za hranice doposiaľ predstaviteľného. Veľmi zlým výsledkom však je, že MZ SR a vláda nakoniec ustúpili protestujúcim lekárom v každej ich požiadavke, čo sa v budúcnosti prejaví vo zvyšujúcom sa dlhu zdravotníckych zariadení, ich možnom kolapse a horšej kvalite poskytovanej zdravotnej starostlivosti pacientom, nehovoriac o deštrukčnom potenciáli tejto protestnej akcie na celé verejné financie, nakoľko ostatní zamestnanci vo verejnom sektore dostali návod, že v SR je nátlak efektívnym nástrojom na dosiahnutie vyšších miezd. Negatívne tiež hodnotíme, že MZ SR nepovolilo nemocniciam vyberať poplatky napríklad za stravu a hospitalizáciu. Veľkou škodou je, že MZ SR a vláda sa neodhodlali na potrebné zúženie takmer neobmedzeného rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného poistenia, ktorý je v momentálnej situácii výkonnosti slovenskej ekonomiky neudržateľný. Slovenskému zdravotníctvu ďalej chýba meranie kvality na všetkých jeho úrovniach, dekoncentrácia poistného trhu rozdelením a čiastočnou privatizáciou VšZP či vstup súkromného kapitálu do zdravotníckych zariadení.

Slovensko patrí medzi krajiny OECD s najnižšou efektívnosťou zdravotníctva, pričom pri počte lôžok na 1000 obyvateľov sme nad priemernou úrovňou OECD. Takže priestor na ďalšiu racionalizáciu nemocníc, na rušenie lôžok a oddelení tu existuje. Koniec koncov, za predošlej vlády bolo ministerstvom zdravotníctva plánované rušenie ešte väčšieho počtu lôžok, ako bolo realizované doteraz touto vládou. Rušeniu či spájaniu môžu byť pravdepodobne vystavené skôr menšie nemocnice, prípadne oddelenia, ktoré sú duplicitné alebo ich význam po zrušení lôžok ochabne. Koncové nemocnice sa rušiť nebudú, racionalizácii sa však ani ony nevyhnú. Racionalizácia môže v ojedinelých prípadoch a najmä v jej úvodnom období priniesť prechodné zhoršenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti, ale z dlhodobého hľadiska a v súčinnosti s ostatnými opatreniami zvyšujúcimi hospodárnosť nakladania s verejnými zdrojmi v zdravotníctve smeruje k zlepšovaniu kvality a dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre občanov.

Podľa údajov Štatistického úradu SR tvorila v roku 2010 základná mzda lekárov približne 63% celkovej hrubej mzdy. Výška náhrad za pracovnú pohotovosť predstavovala u všetkých lekárov (teda vrátane tých, ktorí pohotovosti neslúžia) v priemere 4% hrubej mzdy. Lekári dostávali v roku 2010 nadpriemernú hrubú hodinovú mzdu vo výške 8,08€, zatiaľ čo priemer v ekonomike bol vlani 4,97€. Vedecko-pedagogickí zamestnanci zarábali minulý rok v priemere 6,68€ za hodinu a učitelia na základných školách 4,81€/hod.

Pri hodnotení nátlakovej akcie lekárov s podaním hromadných výpovedí dozaista výrazne prevládajú negatíva. Chceli by sme však veriť tomu, a priali by sme si, aby ako jeden možný postranný pozitívny efekt tejto nátlakovej akcie niektorých lekárov bolo obmedzenie dávania úplatkov lekárom zo strany verejnosti. Nemyslíme si, že by nedávny protest lekárov otváral nové témy či nebodaj ponúkal nejaké systémové riešenia. Kvalita a hĺbka diskusie o problémoch zdravotníctva sa nezvýšila. Logike argumentácie protestujúcich lekárov proti dokončeniu transformácie nemocníc sme nerozumeli a následná diskusia sa zvrtla len na klasickú odborársku tému zvyšovania platov, pričom verejnosť ani teraz vlastne nevie, koľko lekári zarábajú celkovo (nie koľko majú na výplatnej páske, ale aký príjem majú na daňovom priznaní, nehovoriac o ostatných nezdanených príjmoch). A už vôbec sa nehovorilo o druhej strane mince - o kvalite a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti. V budúcnosti by mali politici hneď na začiatku takýchto protestných akcií pripravovať a prijímať protikrízové opatrenia a počítať aj s najhorším možným scenárom, ktorý, ako sa ukázalo, môže aj reálne nastať. Politici by mali konať tak, aby ich rozhodnutia a činy nevytvárali motivácie, že sa oplatí štrajkovať. To tiež predpokladá, že nebudú tak často ustupovať nátlaku.

Rozdelovat este neusetrene peniaze na platy lekarov je nezodpovedne. Najskor treba uspory dosiahnut a potom uvazovat, na co ich pouzit. Inak hrozi, ze sa plan uspor nesplni a vydavky na platy lekarov aj sestier pojdu na ukor vyssieho dlhu v zdravotnictve, ktory nakoniec budu musiet zaplatit vsetci obcania. Alternativou pre ziskanie dodatocnych zdrojov do zdravotnictva je vstup sukromneho kapitalu do nemocnic spojeny s nastupom profesionalnych manazerov, spoplatnenie neprioritnych diagnoz a vykonov, ci zavedenie poplatkov za pobyt a ubytovanie v nemocnici. Plosne zvysenie platov nie je spravnym riesenim. Rovnako tak nie je spravnym riesenim uzakonovat minimalne platy pre lekarov, nakolko to vedie k rovnostarstvu, ktore nemotivuje lekarov kvalitnejsie liecit. Vyssie platy by mali dostavat najmä kvalitnejsi lekari, o com by mal rozhodovat riaditel nemocnice. Protest lekarov dosvedcuje, ze riaditelia v statnych nemocniciach tuto funkciu dostatocne neplnia. Riesenim je privatizacia nemocnic, aby uz riaditelia neplnili politicke objednavky a mohli sledovat dlhodoby rozvoj svojich zariadeni. V prechodnom obdobi by bolo spravne identifikovat lekarov, ktori su naozaj podhodnoteni a k zvysovaniu platov pristupovat selektivne. Sucasny stav zdravotnictva je najmä dosledkom neochoty vlady prijat nepopularne opatrenia potrebne na zastavenie rastu dlhu a dokoncit privatizaciu nemocnic. Vinu vsak nesu aj lekari, ktori sa stale spoliehaju na to, ze do systemu naleje viac penazi stat a bojuju proti vstupu sukromneho kapitalu a zavadzaniu sutaze. A tým nepriamo vystupujú aj proti robeniu poriadku v zdravotníctve.

Nerozumieme, prečo LOZ pravidelne vyhrocuje situáciu v zdravotníctve vždy práve v obdobiach, kedy sa politici snažia o reformné kroky v slovenskom zdravotníctve, o postupné robenie poriadku v systéme a o zvyšovanie transparentnosti v ňom. Práve nutnosť uskutočňovania často nepopulárnych opatrení spolu s obrovskou rezistenciou rôznych záujmových skupín vnútri zdravotníctva, vrátane lekárskych odborov a mnohých profesných organizácií, voči nim a relatívne malou odvahou politikov čeliť týmto tlakom, je hlavnou príčinou, prečo sa zmeny a zlepšovanie stavu v slovenskom zdravotníctve uskutočňujú tak ťažko a bolestivo.

Čiastočne môže racionalizácia navrhovaná vo vládnom "Pláne B" v niektorých nemocniciach a regiónoch, najmä tých menších, pomôcť, nakoľko nízka efektívnosť je jeden z najväčších problémov slovenského zdravotníctva. Ale nahradiť všetkých 2000 lekárov len zvýšením efektívnosti asi nepôjde. To by sme potom nemuseli ani vyzývať lekárov, aby stiahli svoje výpovede. V prechodnom období sa dajú očakávať určité problémy a zhoršenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti aj pri akútnej starostlivosti. Najväčší problém však bude pri koncových nemocniciach a pri niektorých špecializáciách, kde výpoveď podalo napríklad 80 percent lekárov. V neštandardnej situácii, keď ide o zdravie a životy občanov, treba prijímať aj neštandardné opatrenia - od kontrahovania súkromných či armádnych lekárov, lekárov zo zahraničia, až po možnosť v krízovom období plne preplácať základnú zdravotnú starostlivosť občanom SR v blízkom zahraničí. Jeden z prvých krokov manažmentov nemocníc po ohlásení a podaní hromadných výpovedí malo byť vypísanie inzerátov napr. na Ukrajine, Rumunsku či Bulharsku na uvoľnené miesta.

Reálnymi zdrojmi nekryté zvyšovania miezd lekárov v minulosti boli jednou z najzávažnejších príčin rastu zadlženosti zdravotníctva. Negatívne dôsledky pociťujeme dodnes. A pociťujú ich aj samotní lekári v nemožnosti rýchlejšieho a výraznejšieho zvyšovania ich platov. Lenže splnenie ich dnešných požiadaviek, ktoré sú nad možnosťami verejných financií, by priblížilo Slovensko ešte väčšmi ku "gréckej ceste". Protestujúci lekári ako keby nechceli vidieť, že si sami pília konár pod sebou. Aj keby si tentoraz svojím nátlakom vynútili neprimerané zvýšenie miezd, bude to len a len za cenu ďalšieho zadlženia nemocníc, a tým pádom aj horších pracovných a mzdových podmienok lekárov v budúcnosti. Bolo by to teda len krátkodobé "víťazstvo" LOZ, ktoré môže paradoxne vyústiť ešte do skoršej potreby privatizácie nemocníc zachraňujúcej ich pred totálnym kolapsom kvôli obrovským dlhom. Protest LOZ tak hodnotím ako medvediu službu celému zdravotníckemu sektoru a je mi ľúto, že stratu dôvery verejnosti v lekársky stav pocítia aj neprotestujúci lekári.

Akciové spoločnosti so 100%-nou účasťou štátu podliehajú zákonu o slobodnom prístupe k informáciám. Hovorí o tom § 2 ods. 3 - Povinnými osobami sú ďalej aj právnické osoby založené povinnými osobami. V našom prípade by nemocničné akciovky založil štátny orgán (vláda, MZ SR), ktorý povinnou osobou v zmysle infozákona bezpochyby je. Navyše verejnosť by mala aj po transformácii nezmenené práva domáhať sa informácií o kvalite poskytovanej zdravotnej starostlivosti cez samotné nemocnice, zdravotné poisťovne, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a MZ SR. Po účinnosti ostatnej novely infozákona by pre transformované nemocnice platilo akurát určité obmedzenie pre povinné zverejňovanie zmlúv uzatvorených v bežnom obchodnom styku, čo je však pre informovanosť pacientov marginálne obmedzenie. Najväčším pozitívom transformácie nemocníc na akciové spoločnosti je práve vytvorenie prostredia pre väčšiu transparentnosť nakladania s verejnými zdrojmi v zdravotníctve.

Tak ako pri "návratnej" finančnej výpomoci počas predošlej vlády, tak aj pri súčasnej preklasifikovanej pôžičke sa dá s veľmi veľkou pravdepodobnosťou predpovedať, že nemocnice väčšinu peňazí už nevrátia späť. Jednak už bola pravdepodobne značná časť peňazí spotrebovaná na splatenie starých dlhov a pri zostatku peňazí nie sú netransformované nemocnice dostatočne motivované prísnymi pravidlami k tomu, aby tieto prostriedky využili tak, že ich budú môcť v budúcnosti vrátiť späť do štátneho rozpočtu.
Verejné zdroje určené na oddlženie nemocníc pred transformáciou sa nezodpovedným rozhodnutím prezidenta SR stali de facto bezúčelovým naliatím peňazí do nezreformovaných nemocníc, ktoré tak dostali od niektorých politikov ďalší nezdravý signál, že žiť nad pomery sa niekde ešte stále dá. Ale občan SR bude musieť tento dlh v budúcnosti aj tak zaplatiť, a ktovie či ho to v budúcnosti nebude bolieť ešte viac ako dnes. Agónia nepretransformovaných štátnych nemocníc bude po čase pokračovať.
Zastaveniu kolobehu oddlžovania, resp. poskytovania pôžičiek nemocniciam by pomohlo nastavenie pravidiel tak, aby sa poskytovanie zdravotnej starostlivosti bez krytia reálnymi zdrojmi nevyplácalo a bolo dostatočne sankcionované. Ak verejné zdroje a úspory z odstraňovania neefektívností v zdravotníctve nestačia na financovanie súčasnej úrovne zdravotnej starostlivosti, treba, aby to politici čestne priznali, obmedzili dnes de iure takmer neobmedzený rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia a nastavili férové pravidlá pre spoluúčasť pacientov na financovaní svojej liečby, čo by mimochodom aj sprehľadnilo finančné toky v slovenskom zdravotníctve.

Je to ďalší z dôsledkov zlého rozhodnutia prezidenta SR a relatívne slabého tlaku dočasnej vládnej koalície smerovaného na spochybnenie tohto zlého rozhodnutia tak po vecnej, ako aj po právnej stránke. Ak by vyplatené peniaze vo forme nenávratnej finančnej výpomoci viazanej na transformáciu slovenských nemocníc považovala EÚ za nepovolenú štátnu pomoc, čo by mohlo dávať zmysel, keďže sa transformácia neuskutoční, Slovensko by sa previnilo voči komunitárnemu právu a mohlo by byť sankcionované. MF SR preto vymyslelo "trikové riešenie" a nenávratnú štátnu výpomoc premenuje na pôžičku. Už teraz je však jasné, že väčšinu z týchto peňazí nemocnice nikdy nevrátia, tak ako tomu bolo pri "návratnej finančnej pomoci" poskytnutej za vlády R.Fica, ktorej splatenie mimochodom táto vláda odpustila v rámci prípravy a oddlžovania pred transformáciou. Či by mohlo byť aj toto odpustenie Ficovej pôžičky prekvalifikované Úniou ako nepovolená štátna pomoc, sa tiež nedá teoreticky vylúčiť.

Zásadné dokumenty a zákony umožňujúce transformáciu štátnych nemocníc na akciové spoločnosti boli prijaté vládou a parlamentom dávno pred pádom vlády. Už je potrebné pri väčšine transformujúcich sa nemocníc urobiť len posledný formálny krok - prijať zriaďovacie listiny nových akcioviek. Nerozumieme, prečo chce prezident svojim odporúčaním zastaviť transformáciu negovať celý legitímny proces transformácie uskutočňovanej legitímne zvolenými zástupcami občanov SR. Stopku transformácii chce pritom dať pri poslednom, z vecného hľadiska celej transformácie relatívne málo významnom, formálnom kroku. Navyše sme toho názoru, že samotná formálna zmena právnej formy nejakej organizácie pri nemenení vlastníckej štruktúry nie je otázkou zásadného hospodárskeho a sociálneho významu, čo by oprávňovalo prezidenta podľa ostatnej novely Ústavy SR konať. Otázkou zásadného hospodárskeho a sociálneho významu je práve riziko, že milióny eur, už vynaložené z verejných zdrojov na oddlženie nemocníc pred ich transformáciou, budú v prípade zastavenia transformácie de facto vyhodené zbytočne von oknom do veľkej čiernej diery.

Zastavenie transformácie nemocníc by mohlo nastať napríklad v prípade, ak by existovala nejaká dohoda medzi SMERom a troma koaličnými stranami, že na oplátku za podporu eurovalu či dočasnej vlády, ktorá by nedisponovala žiadnym mandátom na schvaľovanie politicky citlivých vecí, sa zastaví transformácia. Môže sa tiež stať, že transformácia nemocníc sa stane témou predvolebnej kampane, tak ako v roku 2006, s negatívnym imidžom a samotné koaličné strany transformáciu radšej pozastavia. Všetky tieto scenáre však považujeme momentálne za menej pravdepodobné ako pokračovanie v procese a dokončenie transformácie pokiaľ možno čo najväčšieho počtu štátnych nemocníc.

Ak by sa transformácia nemocníc zastavila, nazmar by vyšli priame výdavky použité v rámci procesu transformácie - napr. na vypracovanie auditov, na transformačný plán a podobne. A v neposlednom rade by peniaze, ktoré už boli dané nemocniciam na oddlženie v súvislosti s transformáciou, boli zrazu vynaložené neúčelne, lebo vo vládnej koalícii panoval názor, že ďalšie oddlženie nemocníc musí ísť ruka v ruke s ich transformáciou, ktorá mala vytvoriť predpoklady na to, aby sa nemocnice tak masívne už viac nezadlžovali.

Nie je iste, ci sa stihne dokoncit transformacia nemocnic. V momentalnej situacii by to bola iba cista spekulacia. Dozaista bude vela zavisiet od pripadnych podmienok SMERu, ktore si stanovi ako protihodnotu za zahlasovanie za rozsirenie eurovalu I. Ak by napriklad pozadovali zastavenie transformacie, a koalicia by s tym suhlasila, tak je logicke, ze transformacia sa zastavi. Ale ak by ziadna takato poziadavka nepadla, tak sa niektore nemocnice mozu stihnut transformovat, pricom ci sa stihnu vsetky, bude zavisiet aj od toho, ci, pripadne na kedy budu urcene predcasne volby, a kto z nich vyjde ako vitaz a bude zostavovat novu vladu. Lebo je zname, ze casovy plan na transformaciu nemocnic na akciovky je ohraniceny koncom tohto a v odovodnenych pripadoch polovicou buduceho roka. MZ SR by podla mojho nazoru malo pokracovat v rozbehnutych transformacnych projektoch. Cim viac toho stihne teraz, tym tazsie to bude pre novu vladu, ktora by bola proti transformacii, zvratit spat.

Ci sa bude pokracovat v procese transformacie nemocnic, bude zavisiet od toho, ake podmienky si stanovi SMER ako protihodnotu za hlasovanie za rozsireny euroval I., a ci ich vladna koalicia prijme. Ak by si SMER nedal podmienku zastavenia transformacie, tak nevidime dovod, preco by sa v nej nemalo pokracovat. Zastavenie transformacie by znamenalo velky objem tzv. uviaznutych nakladov a momentalne rezignovanie na moznost ozdravenia zadlzenych velkych statnych nemocnic. V momentalnej turbulentnej situacii je tazke odhadnut, aky vplyv bude mat sucasna vnutropoliticka situacia na riesenie poziadaviek lekarov a hromadnych vypovedi. Bude zavisiet, ako sa vyvinie politicka situacia. Ale je mozne, ze lekari padom vlady stratili na vyjednavacej sile, nakolko odchadzajuca vlada bez perspektivy bude mat ovela mensi mandat a chut na rokovanie o poziadavkach zvysujucich verejne vydavky.

Protestujúci lekári pri svojej ostatnej nátlakovej akcii s hromadnými výpoveďami žiadajú legislatívnu garanciu postupného navýšenia základných platov tak, aby najneskôr do 1.1.2013 platy lekárov dosiahli minimálne 1,5- až 3-násobok priemernej mzdy v hospodárstve, v závislosti od dosiahnutého vzdelania a dĺžky praxe. Nebolo by náhodou spravodlivejšie odmeňovať podľa výkonu, podľa kvality odvedenej práce? Protestujúci lekári sú proti transformácii nemocníc na akciové spoločnosti. Súčasná právna forma veľkých štátnych nemocníc - príspevková organizácia - je, a to plne súhlasím s doktorom Lahom, v podmienkach Slovenska najhoršia možná. Podnecuje v oveľa väčšej miere ako štátna akciová spoločnosť neefektívne správanie riadiacich pracovníkov a celých nemocníc, v ekonómii známe ako vyhľadávanie renty. Krčmovo a s trochou nadsázky povedané, keď je bordel, ľahšie sa rozhadzuje a kradne.

Štát by sa už mal odhodlať presne definovať tzv. základný balík zdravotnej starostlivosti - t.j. rozsah starostlivosti, vrátane jej časovej dostupnosti, ktorý má byť udržateľným spôsobom uhrádzaný z povinného verejného zdravotného poistenia, ako aj diagózy, pri ktorých si bude musieť pacient priplácať sám, resp. sa na ne dobrovoľne pripoistí. Dnes je totiž už zrejmé, že na financovanie zákonných nárokov ľudí na takmer neobmedzený rozsah zdravotnej starostlivosti verejné zdroje nestačia.

MZ SR tvrdí, že pohotovosti nie sú v neskorých nočných hodinách príliš využívané, a teda ich pôsobenie je neefektívne. Niekedy sa tiež stáva, že pohotovosti sú zneužívané pacientmi, ktorí by mohli na vyšetrenie počkať v štandardných ordinačných hodinách lekára cez deň. Lekári sa sťažujú, že nie sú za pohotovostnú službu adekvátne ohodnotení, a že svojim dlhým pracovným časom prekračujú ustanovenia Zákonníka práce. Na základe týchto argumentov je preto celkom logické časovo obmedziť lekársku službu prvej pomoci. Aby sa však neznížila dostupnosť akútnej zdravotnej starostlivosti najmä v odľahlejších oblastiach Slovenska, je potrebné v neskorých nočných hodinách garantovať rýchlu a kapacitnú záchrannú zdravotnú službu, ako aj funkčný urgentný príjem nemocníc. Nový prvok v záchrannom systéme - tzv. ambulancia rýchlej lekárskej pomoci v stretávacom režime môže tiež prispieť k tomu, že pacientovi v núdzi bude poskytnutá kvalifikovaná lekárska starostlivosť, pričom po ošetrení na mieste bude lekár ihneď k dispozícii pre ďalší prípad, čo môže zvýšiť efektívnosť poskytovania záchrannej zdravotnej služby.

Súkromný investor môže pre nemocnicu znamenať finančnú injekciu, lepšie prístrojové vybavenie, lepšie nemocničné prostredie, lepší prístup k pacientom, nové manažérske know-how, zodpovednejšie hospodárenie a pod. To všetko môže priniesť vyššie platy a lepšie pracovné podmienky pre lekárov a kvalitnejšiu zdravotnú starostlivosť pre pacientov. Skúsenosti zo Slovenska nám väčšinou ukazujú, že doterajšie štátne vlastníctvo nemocníc malo za následok plytvanie s verejnými zdrojmi, stále zadlžovanie a nespokojnosť pacientov s kvalitou poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Vplyv štátu v nemocniciach sa odzrkadľuje v politických nomináciách riadiacich pracovníkov, v častom striedaní manažmentov, v malej zodpovednosti, v tzv. mäkkých rozpočtových obmedzeniach, čo podporuje pokrivené motivácie správania sa - tzv. vyhľadávanie renty, netransparentnosť, korupciu, klientelistické financovanie nemocníc, zadlžovanie a pod.

Možností, ako riešiť situáciu s prípadným nedostatkom lekárov je viacero, no aj v prípade ich realizácie sa treba pripraviť, že minimálne v krátkodobom horizonte by bolo nutné prekladať plánované operácie na neskôr či do iných nemocníc, predlžovať by sa museli čakacie doby, lebo všetky kapacity by bolo treba sústrediť na záchranu životov pacientov, na akútnu starostlivosť. Čiže aj v prípade prijatia týchto "protikrízových" opatrení môže nastať v prechodnom období zhoršenie prístupu ľudí k zdravotnej starostlivosti. Áno, jedným z riešení môže byť aj spájanie oddelení či rušenie duplicitných oddelení, čo by mimochodom v niektorých prípadoch bolo užitočné uskutočniť, aj keby neboli na stole hromadné výpovede. V prípade krízovej situácie by tu mohla byť tiež možnosť pomoci z okolitého zahraničia, buďto dočasným alebo aj stálym angažovaním zahraničných lekárov, alebo v nutných prípadoch poskytovaním zdravotnej starostlivosti pre slovenských pacientov za hranicami SR.

Povinnosťou manažmentov nemocníc, ministerstva zdravotníctva a vlády SR by malo byť nepodľahnúť takýmto nátlakovým akciám, ktoré si berú pacienta za rukojemníka, a ktoré vytvárajú nebezpečný precedens do budúcnosti, a to aj pre iné oblasti verejného sektora. Inak by sme tu mali onedlho rozvrat verejných financií. O požiadavkách lekárov treba rokovať jednotlivo na základe argumentov, nátlakové akcie treba jednoznačne odmietnuť.

MZ SR zmenilo pôvodné znenie stanov nových akcioviek, vypadla z nich veta o tom, že majetková účasť štátu nesmie klesnúť pod 51% a nahradila ju veta, ze 100%-ná majetková účasť štátu v akciovej spoločnosti môže byť zmenená len zvýšením jej základného imania. Dušan Zachar, INEKO: Ak ministerstvo chcelo docieliť stav, aby pri prípadnom vstupe súkromného partnera do nemocnice mal motiváciu naliať do nej dodatočný kapitál a za "odmenu" by získal akcie, tak pri takomto moduse by si potom už väčšinový vlastník ľahko mohol odhlasovať následné zníženie základného imania, a tak by boli akcie, ako aj vstupný kapitál preč. Na druhej strane, prečo sťažovať pri niektorých nemocniciach, ktoré nie sú príliš lukratívne, ale potrebujú finančnú injekciu, vstup súkromným subjektom a dosiahnutie vlastníckej a manažérskej kontroly? Nebolo by jednoduchšie, poctivejšie, efektívnejšie a transparentnejšie umožniť privatizáciu akéhokoľvek počtu akcií nemocníc v medzinárodných tendroch, pričom vláda by mala samozrejme posledné slovo?

Popudy poistencov na zmenu poisťovne sú individuálne. Niekomu sa nechce prepoisťovať, keďže služby a rozsah krytia zdravotnej starostlivosti u všetkých troch poisťovní sú pri dnešnom nastavení základného balíka viac-menej podobné, iní zasa programovo vyhľadávajú rozdiely v prístupe poisťovní ku klientovi, v ich byrokracii, či v rozsahu služieb a zdravotníckych výkonov, ktoré hradia poisťovne navyše. Kritériom môže byť aj to, koľko sa u ktorej poisťovne čaká na plánované zákroky, a či sú lekári, ku ktorým chodí poistenec najčastejšie, zazmluvnení.

Kľúčové pri hodnotení účelnosti použitia verejných prostriedkov na financovanie manažérskeho auditu je, či sa po jeho odporúčaniach dokázateľne zlepšila kvalita riadenia nemocnice, či nemocnica hospodári vyrovnane, a či sú pacienti zároveň i kvalitne liečení.

Vôbec by sme nemocniciam nezazlievali, keby rozhodili na pracovných trhoch východnej a juhovýchodnej Európy svoje siete a sondovali by možný prílev lekárov zo zahraničia, ak by sa naplnil scenár ich nedostatku tu na Slovensku. Vyvinuli by tak aj istý zdravý konkurenčný tlak na tunajších lekárov. Niektoré nemocnice by tiež mohli využiť hromadné výpovede na jednoduchšiu racionalizáciu svojich oddelení, keďže by sa s prebytočnými lekármi, ktorí podajú výpoveď, mohli rýchlejšie a lacnejšie rozlúčiť. Lekári si musia uvedomiť, že ak už podajú výpoveď, zamestnávatelia už nemusia jej späťvzatie akceptovať, a tak príde k rozviazaniu pracovného pomeru. Takže táto nátlaková akcia lekárskych odborov môže skončiť pre niektorých lekárov, najmä v tých odboroch, kde je ich dostatok a sú ľahko nahraditeľní, stratou práce, aj keby bol protest odborov prípadne úspešný.

Aby sa predišlo rizikám uprednostňovania rôznych veriteľov pri oddlžovaní nemocníc, je dôležité, aby boli nastavené také prísne a jednoznačné, pokiaľ možno automatické, pravidlá, ktoré by obmedzovali priestor na nejaké svojvoľné rozhodnutia úradníkov zodpovedných za oddlženie nemocníc. A dôležitá je tiež transparentnosť. Dúfajme, že po skončení oddlženia sa jednotlivé zmluvy a záznamy z rokovaní zverejnia, a my sa dozvieme, že neboli prípady, kedy sa uprednostnili veritelia, ktorí zľavili menej, alebo nezľavili vôbec, pred tými, ktorí zľavili zo svojich pohľadávok viac. Zdá sa nám však neštandardné a z právneho hľadiska aj veľmi pochybné, že sa plánujú pri oddlžení uprednostňovať tzv. primárni veritelia pred tými ostatnými. Veď obchod s pohľadávkami je bežná prax a nemožno všetkých takýchto obchodníkov považovať hneď za špekulantov. Poctiví obchodníci s pohľadávkami tak budú diskriminovaní. A treba si uvedomiť, že zo zákonne čistého obchodu s pohľadávkami môžu benefitovať aj zadlžené nemocnice, ktoré môžu dúfať v ďalšie dodávky (liekov, pomôcok, zariadení, energií) od svojich ex-veriteľov, ktorí sa obchodom s pohľadávkami dostali k likvidite.

Nevyhnutné pre ohodnotenie vyčlenenia 10 mil. EUR na projekty znižovania čakacích dôb poistencov VšZP pri operáciách obehovej sústavy, bedrových a kolenných kĺbov a pri vyšetrení mamografom je potreba poznania, odkiaľ boli tieto peniaze zobraté, a či náhodou nebudú chýbať v iných oblastiach zdravotníctva. Lebo len vtedy môžeme zvažovať mieru efektívnosti použitia týchto zdrojov. Je však faktom, že v oblastiach, kde VšZP plánuje naliať dodatočné zdroje, existujú v súčasnosti dlhé čakacie doby pre pacientov, pričom pri kardiovaskulárnych chorobách patrí Slovensko medzi najohrozenejšie krajiny v OECD. A je tiež faktom, vyplývajúcim zo zákona, že ak bude mať poisťovňa v týchto oblastiach na čakacích zoznamoch svojich poistencov, nebude si môcť vyplatiť prípadne vytvorený zisk.

Poskytovanie zliav aj na doplatky za lieky, ktoré sú na lekársky predpis, pri nedodržaní tzv. fixného doplatku, t.j. stáleho pomeru úhrady zdravotnej poisťovne a doplatku poistenca za predpísaný liek, môže deformovať cenotvorbu liekov uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia. Farmaceutické firmy budú totižto menej motivované znižovať cenu liekov v rámci kategorizácie liečiv, ale radšej sa dohodnú s lekárňami na poskytovaní zliav, čo im prinesie väčšie benefity a pacientom väčšie zľavy. Avšak verejné financie prídu o možné úspory a zľavy pre pacientov zafinancujeme všetci solidárne cez zdravotné odvody a dane.

Odmeňujme lekárov a lekárnikov aj podľa predpísaných a vydaných generík
Vo vyspelom svete často nepotrebujú na podporu generík reštriktívne zákonné úpravy. Stačí správne nastaviť mechanizmus, ktorý bude ekonomicky motivovať tak lekárov, ako aj lekárnikov. Na Slovensku už v minulosti exminister Zajac pripravoval indikátory kvality, na základe ktorých mali byť hodnotení, odmeňovaní a (ne)zazmluvňovaní lekári. Jedným z indikátorov mal byť aj podiel generík na všetkých predpísaných liekoch lekára. Vo Veľkej Británii zas lekárov platia aj podľa výšky podielu receptov predpísaných generickým názvom, a tak možno ani niet divu, že aj pri dobrovoľnej generickej preskripcii tam tvoria recepty s názvom účinnej látky až vyše 80%.

Vo viacerých bodoch sa slovenský protest podobá na český - napr. požiadavky na zvýšenie platov lekárov, na zníženie ich časovej vyťažovanosti nadčasmi, na navýšenie prostriedkov do zdravotníctva. Pri českej protesnej akcii sa dalo nájsť viac momentov, ktoré nabádali na vytvorenie väčšieho poriadku v systéme českého zdravotníctva. Dokonca sa v jednej z požiadaviek uvádzalo, že chýba systém komerčného pripoistenia. Pri slovenskom proteste cítiť viac ideologický podtón a averziu voči súkromnému kapitálu v zdravotníctve - viď napríklad požiadavku na zastavenie transformácie štátnych nemocníc na akciové spoločnosti (ktoré majú zatiaľ mimochodom zostať i naďalej štátne). Protestnú akciu slovenského Lekárskeho odborového združenia vnímame ako nátlak na súčasných vládnych politikov, ktorí sa podľa nášho názoru snažia v zdravotníctve robiť zmeny vedúce k väčšiemu poriadku, transparentnosti a efektívnosti. Je zvláštne, že lekári podobne neprotestovali aj počas predošlej vlády Roberta Fica, kedy sa zdravotníctvo výrazne zadlžovalo a neprijímali sa takmer žiadne systémové zmeny na zlepšenie jeho fungovania.

Zamýšľaná ochrana nemocníc pred exekúciami po ich transformácii určite nie je systémovým riešením. Znevýhodňovala by sa tým jedna skupina veriteľov a zvýhodňovala jedna skupina dlžníkov, čo by vytváralo nerovnosť medzi zmluvnými partnermi. Nemožnosť veriteľa efektívne si uplatniť svoje pohľadávky predstavuje deformáciu trhového prostredia a nemotivuje dlžníkov k racionálnemu a efektívnemu hospodáreniu, čo u nich vytvára typ správania sa známy ako tzv. morálny hazard. A práve takéto tzv. mäkké rozpočtové obmedzenia chtiac-nechtiac podporujú korupčné správanie, neefektívnosti a narastanie dlhov, čo iba predĺži agóniu slovenského zdravotníctva.

Kľúčové je, aby sa urobil poriadok v systéme poplatkov a zaviedla sa regulácia v podobe horných ochranných limitov a sankčný mechanizmus pre tých poskytovateľov, ktorí si budú vymýšľať nové, legislatívou nepovolené, poplatky, či prezentovať služby a výkony, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, ako nadštandard. V súčasnosti navrhovaný výber poplatkov de facto iba kopíruje a "legalizuje" zaužívanú prax v našich nemocniciach. Myslíme si, že hospitalizovaní pacienti by mali platiť za pobyt a stravu v nemocnici aspoň to, čo by inak museli tiež zaplatiť (za stravu, pranie posteľnej bielizne, elektrinu a pod.), keby zostali doma. Každý oficiálny poplatok znižuje motiváciu pacientov dávať aj neoficiálne platby - v duchu filozofie: ak si niečo platím, nebudem predsa ešte aj podplácať.

Objem verejných zdrojov do zdravotníctva sa na rok 2012 navrhuje ako nominálny nárast oproti rozpočtovaným zdrojom na rok 2011 o 1%. V porovnaní s minulými a súčasným rokom, kedy sa predpokladá 2,8%-ný medziročný nárast, ide teda o nižšiu dynamiku zvyšovania zdrojov. Treba však dodať, že v rozpočte MZ SR nie sú zahrnuté relatívne vysoké výdavky na oddlženie nemocníc, čo zvýši v rokoch 2011 a 2012 aj reálny objem peňazí v zdravotníctve. Výšku verejných zdrojov v zdravotníctve treba tiež hodnotiť v kontexte snahy vlády konsolidovať verejné financie a postupne znižovať ich deficit, pričom mnohé rezorty si v roku 2012 budú musieť vystačiť s menším objemom peňazí ako tento rok.

Trh povinného zdravotného poistenia na Slovensku je príliš koncentrovaný - ovláda ho malý počet zdravotných poisťovní, pričom až dve tretiny poistencov eviduje štátna VšZP. Preto vítame kroky, ktoré majú motivovať vstup nových subjektov na tento trh. Opatrenie MZ SR, ktorým sa má docieliť, že menšie zdravotné poisťovne budú môcť použiť relatívne viac peňazí na prevádzkové činnosti v porovnaní so zdravotnými poisťovňami s veľkým počtom poistencov pri celkovom nenavyšovaní týchto zdrojov, má logiku v tom, že veľké poisťovne nepotrebujú pre ich úspory z rozsahu (t.j. fixné náklady na jedného poistenca sú pri veľkej poisťovni nižšie ako pri malej) tak veľa prostriedkov na svoju činnosť ako napríklad začínajúca malá poisťovňa. Ale aby sa toto opatrenie neminulo účinku, treba rozdeliť VšZP na menšie časti a väčšinu z nich ponúknuť transparentným medzinárodným tendrom takým subjektom, ktoré by prispeli k dekoncentrácii trhu so zdravotným poistením.

Pre poctivé zodpovedanie otázky, či sa oplatí vynakladať 9 mil. EUR ročne na povinné plošné očkovanie detí proti pneumokokovým nákazám, keď bolo ku koncu júla nakazených pneumokokmi spolu "len" 23 ľudí z celej populácie SR, je potrebné mať k dispozícii farmakoekonomickú analýzu, ktorá by určovala, do akej sumy je uhrádzanie vakcín z verejných zdrojov pre spoločnosť nákladovo efektívne. Treba porovnať náklady na liečbu verzus prínosy (klinické, ekonomické, iné - napr. zlepšenie zdravotného stavu, predĺženie života, zníženie nákladov liečby v porovnaní s pôvodne neliečeným pacientom, získané ekonomické benefity zo zdravého jedinca a pod.). To by tiež umožňovalo komparovať alternatívne možnosti využitia týchto peňazí, t.j. či sa náhodou nedajú použiť účelnejšie - napríklad na liečbu iných závažných ochorení, čo by ľuďom prinieslo viac rokov života v dobrom zdraví.

Za najhlavnejšiu príčinu rastu zadlženosti štátnych nemocníc voči Sociálnej poisťovni považujem absenciu tvrdých rozpočtových obmedzení, t.j. prísnych pravidiel v hospodárení zdravotníckych zariadení, ktoré by limitovali zdrojmi nekryté výdavky. Dozaista i "historické" vedomie, že štát beztak oddlží svoje nemocnice, neprispieva k motivácii riaditeľov nemocníc sa do "poslednej kvapky krvi" snažiť o vyrovnané hospodárenie. Štátnym nemocniciam navyše chýba tak potrebný stabilný manažment, keďže do riadiacich funkcií sa mnohokrát dosadzujú politickí nominanti, ktorí majú krátku "životnosť" a nerozmýšľajú dlhodobo strategicky. Problémom je tiež stav, že univerzitné a fakultné nemocnice si uvedomujú, že sú až príliš veľké a dôležité na to, aby ich štát nechal zbankrotovať, a to nehrá v prospech vyjednávacej sily veriteľov, Sociálnu poisťovňu nevynímajúc, ktorá navyše na rozdiel od iných veriteľov nemôže nemocniciam obmedziť napríklad dodávku liekov, zdravotníckeho materiálu či vody a elektriny.

Časť lekárov navrhuje nalievanie ďalších peňazí do zdravotníctva, pričom zároveň odmieta takmer všetky zmeny potenciálne vedúce k väčšej efektívnosti a transparentnosti systému. Najväčší problém slovenského zdravotníctva pritom nie je v nedostatku peňazí, ale v ich neúčelnom používaní, čo dokumentujú aj medzinárodné štúdie a štatistiky. Chybou by bolo ignorovať fakt, že zdravie má svoju cenu, resp. náklady obetovanej príležitosti a žiaden zdravotnícky systém, ktorý chce byť čo najprínosnejší pre občana, si pri obmedzených zdrojoch nedovolí zlepšovať zdravotný stav za akúkoľvek cenu.

Dušan Zachar, analytik INEKO: Rozumiem logike navrhovaného prísnejšieho referencovania cien liekov - ide o to, dostať sa čo najbližšie na hranu, a pritom nespadnúť do priepasti. Tá hrana predstavuje vyčerpanú monopolnú rentu farmaceutických spoločností a priepasť nedostatok dôležitých liekov pre pacientov. Zvýšené riziko tohto opatrenia však môže vláda oslabiť dobre zvolenou reguláciou, ak sa ukáže skutočný nedostatok liekov.

Dušan Zachar, analytik INEKO: Nevylučujem, že aj po transformácii budú exekučné konania a môže sa to dotknúť aj existencie niektorých nemocníc. Je to daň za dlhodobý život na dlh a sprievodný jav nevyhnutnej optimalizácie siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Kapitáciu a platby za výkony by mali dopĺňať platby za výsledky liečby Ako odmeňovať lekárov tak, aby boli motivovaní liečiť pacientov efektívne? Štandardné spôsoby odmeňovania, akým je kapitácia, platby za výkony, či tabuľkové platy, často k efektivite nevedú. Vo vyspelom svete sa aj preto čoraz viac rozširujú platby za výsledky liečby (tzv. pay-for-performance) v kombinácii so štandardizovaním liečebných postupov a dodržiavaním ukazovateľov efektívnosti.

Prínosy a riziká prísnejšieho referencovania cien liekov Pri každom úradnom stanovovaní cien sa nedá vyhnúť riziku, že sa cena bude odchyľovať od rovnovážneho stavu. Ide často o “systém pokus-omyl”. Po začatí uplatňovania medzinárodného porovnávania cien počas predošlej vlády sa ukázalo, že súčasne platný systém referencovania bola tzv. win-win operácia, kedy sa ušetrili verejné zdroje určené na lieky a pacienti neboli zároveň postihnutí ich nedostatkom. Ale po zavedení prísnejšieho mechanizmu sa môže v horšom prípade ukázať, že nové ceny budú v SR nastavené príliš nízko, a preto sa regulátor musí už teraz dôkladne pripraviť a následne reagovať na možný nedostatok dôležitých liekov.

Nárast dlhu od konca roku 2010 o 30 mil. EUR, čo je tempo rastu rýchlejšie o 25% oproti roku 2010, je ďalším príkladom, keď politici (resp. politickí nominanti) čakajú s prijatím nepopulárnych, hoci aj prospešných opatrení, až dovtedy, kým sa situácia nezhorší natoľko, že sú nevyhnutné. Dôvody nárastu dlhu môžu byť rôzne. Okrem klasických a systémových príčin (viď nižšie), možno za dôvody považovať i jednorazové náklady spojené s racionalizačnými opatreniami (napr. odstupné) a prípravou na transformáciu (napr. audit), pri niektorých nemocniciach zasa absencia či nedostatočné racionalizačné opatrenia, resp. slabý manažment a celkovo dozaista aj nižšiu platbu štátu za svojich poistencov, a teda nižšie platby zo strany zdravotných poisťovní.

Situácia v zdravotníctve sa momentálne vyhrocuje preto, lebo sa čiastočne začínajú robiť opatrenia na jeho záchranu, ktoré sú nepopulárne, pre mnohých aj bolestivé, ale sú potrebné. Je to daň za to, že sa nepokračovalo v reformách a dlh v zdravotníctve sa zväčšoval. Hlavnými príčinami vysokej zadlženosti slovenského zdravotníctva je absencia tzv. tvrdých rozpočtových pravidiel (hard budget constraints), nekryté zvyšovanie platov zdravotníckych pracovníkov, zákonný nárok na takmer neobmedzený rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia, poskytovanie starostlivosti bez jej krytia zdrojmi, nehospodárnosť, netransparentnosť, korupcia.

Sme si vedomí možných rizík vyplývajúcich zo zavedenia povinnej generickej preskripcie na Slovensku, ale považujeme ich za nižšie ako možné prínosy, navyše si myslíme, že negatíva sa dajú celkom úspešne obmedziť cielenými regulačnými opatreniami. Za jednu z najväčších výhod generickej preskripcie považujeme, že nesie v sebe potenciál znižovania výdavkov pacientov na doplatky za predpísané lieky, pričom so zvyšujúcou sa intenzitou súťaže medzi farmaceutickými firmami je možné očakávať aj určitú úsporu vo verejných financiách v dôsledku znižovania cien liekov. Druhou významnou oblasťou, kde vidíme pozitíva pri predpisovaní účinnej látky, je bezpečnosť pacienta a obmedzovanie tzv. indukovaného predpisovania liekov zo strany lekárov.

Zaujímavým javom je, že v priebehu pár rokov masívne vzrástli priame platby pacientov v SR nad priemer krajín EÚ, ako aj OECD. A nedá sa to pripísať len na vrub „Zajacových 20- a 50-korunáčiek“. Tie boli totiž v roku 2006 zrušené, ale vysoká úroveň priamych platieb obyvateľstva zostala aj potom zachovaná. Dôvodom je nekontrolovateľný nárast rôznych polooficiálnych poplatkov. Problémom je, že tieto platby sú často neregulované, vznikajú živelne, osoh z nich majú väčšinou len jednotlivci, a nie celý zdravotnícky systém, pričom môžu neúnosným spôsobom dopadať na sociálne slabšie vrstvy obyvateľstva. Preto odporúčame, aby sa ministerstvo zdravotníctva a vláda SR nebáli zaviesť regulovanú spoluúčasť pacientov, ktorá by o.i. zlegalizovala dnes už aj tak vyrubované poplatky, niektoré by zakázala, niektoré nové by naopak umožnila a stanovila by ochranný limit pre sociálne odkázaných. Bolo by to dokonca aj sociálnejšie riešenie, ako je ponechanie dnešného stavu, kedy máme v oblasti nárokov na poskytovanie zdravotnej starostlivosti socializmus na papieri, ale v realite tu vládne divoký kapitalizmus s rozvinutou korupciou.

Orgány určené na dozor nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti by mali pravdepodobne silnú pozíciu pri argumentácii, že tu ide o vyrubovanie poplatkov už za hranicou zákona. Na druhej strane je to dôsledok toho, že MZ SR a vláda sa bojí zaviesť regulovanú spoluúčasť pacientov, ktorá by zlegalizovala už aj dnes vyrubované poplatky, niektoré by zakázala, niektoré nové by naopak umožnila a stanovila by ochranný strop pre sociálne odkázaných. A príjmy by potom netiekli len do vrecák jednotlivcov, ale do celého zdravotníckeho systému.

Podľa nás by o výstavbe nových zdravotníckych zariadení, ktoré sú financované z verejných zdrojov, mala rozhodovať odborná analýza efektívnosti, a nie rozhodnutia rôznych rezortných ministerstiev, ktorých hlavnou náplňou navyše zdravotníctvo ani nie je. Myslíme si, že vojaci, policajti, diplomati, politici a pod. by nemali mať svoje vlastné špecializované nemocnice. Ale ak by predsa len mali nejaké špeciálne potreby, ak by potrebovali nejaké nadštandardné služby v súvislosti so svojim povolaním, tak by si ich mali objednávať normálne vo verejnej súťaži, pričom by vyhrala tá nemocnica, ktorá by ich vedela čo najefektívnejšie poskytovať.

Za ostatných 15 rokov pozorujeme v celej Európe trend znižovania počtu nemocničných lôžok, a Slovensko nie je výnimkou. Napriek tomu máme podľa štatistík OECD a Eurostatu ešte stále nadpriemerný počet lôžok na 1000 obyvateľov - 6,6. V EÚ je toto číslo 5,7. A napríklad v porovnaní so Španielskom, Portugalskom či Veľkou Britániou máme v SR dvakrát viac postelí na 1000 obyvateľov. Najväčší prebytok je u akútnych lôžok. Zvýšiť by sa mohol počet špecializovaných lôžok pre dlhodobo chorých (tzv. sociálne lôžka).

Generická preskripcia liečiv má tú výhodu, že obmedzuje tzv. indukované predpisovanie liekov zo strany lekárov, pričom toto riziko je menšie na strane lekární. Lekárne totižto v oveľa väčšej miere pôsobia v konkurenčnom prostredí, kde medzi nimi funguje súťaž o pacienta, ktorý oveľa jednoduchšie zmení lekáreň ako lekára.

Je pravdepodobné, že vysoko zadlžené štátne nemocnice nebudú schopné splatiť svoje dlhy do ich transformácie, a to aj napriek úsporným opatreniam, ktoré by mali prijímať. Možnosť splatiť dlhy z vlastných zdrojov bude totiž limitovaná zníženými zdrojmi, ktoré budú do nemocníc tiecť v tomto roku zo strany štátu a tiež zadlženej VšZP. Predpokladáme preto, že nemocnice budú tlačiť na to, aby ich štát pred transformáciou oddlžil. Je to veľmi diskutabilné, navyše v situácii, kedy ani v súčasnosti nedokázali tieto nemocnice zastaviť tvorbu nového dlhu.

Lekári protestujú za vyššie platy. Porovnávajú si ich s tými, ako zarábajú kolegovia v zahraničí. Ak to chcú robiť, mali by porovnávať aj výkonnosť ekonomík a najmä výsledky zdravotníctva.

Návrh, aby si pacienti platili za hospitalizáciu v nemocniciach za služby, ktoré nie sú priamo zdravotnou starostlivosťou, teda za stravu a lôžko, je rozumný a logický krok smerujúci k efektívnejšiemu využívaniu limitovaných zdrojov v zdravotníctve. Jednak sa obmedzí nadbytočný dopyt po lôžkovej zdravotnej starostlivosti, pacienti budú ešte viac motivovaní tlačiť na lekárov, aby nezostávali v nemocniciach zbytočne dlho, podporí to jednodňovú zdravotnú starostlivosť a jednak nemocnice získajú dodatočné zdroje, ktoré im pomôžu v súčasnom období racionalizácie výdavkov zo strany štátu či zdravotných poisťovní. Je to zároveň signál verejnosti, že nič, teda ani zdravotníctvo, nie je zadarmo. Samozrejme, výška poplatkov by mohla mať s pribúdajúcimi dňami hospitalizácie klesajúcu úroveň tak, aby najmä dlhodobo chorých a sociálne odkázaných pacientov neúmerne nezaťažovala.

Úvodné transformačné náklady na audit, verejné obstarávanie a pod., ktoré si musia nemocnice financovať z vlastných zdrojov, slúžia na zistenie skutočného stavu nemocníc a na vytvorenie poriadku pred samotnou transformáciou. Hoci sa môže v dôsledku toho nepatrne zvýšiť ich dlh, je predpoklad, že postupom času budú trasformované nemocnice hospodáriť efektívnejšie. Môže sa však stať, že sa budú nemocnice i naďalej zadlžovať. Transformácia nie je všeliek na zastavenie tvorby dlhov a nevyrieši ani hlavný problém, že máme nárok na všetko, ale neplatíme za všetko.

Skorší odchod lekárov či zdravotných sestier do starobného dôchodku by bol krokom k vytvoreniu ďalšej výnimky v sociálnom systéme, ktorá by zvýhodňovala jedno povolanie pred tými ostatnými, ktoré môžu byť mimochodom porovnateľne alebo možno aj viac psychicky a fyzicky náročné. Nespochybňujem, že práca, ktorú odvádzajú zdravotnícki pracovníci, je veľmi náročná a zodpovedná. Tieto aspekty by mali byť zohľadňované pri výške a štruktúre odmeňovania zamestnancov, a nie pri veku ich odchodu do dôchodku. Kompenzovať nízke platy zdravotníkov skorším odchodom do penzie nie je efektívnou cestou. Centrálna vláda a legislatíva totiž nemôžu mať dostatok relevantných informácií o všetkých sektoroch a profesiách, aby férovo a efektívne rozhodovali o takýchto platových kompenzáciách prostredníctvom dôchodkového systému.

Zásadná pripomienka Úradu vlády SR k ministerskému návrhu novely zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti je určite posunom k lepšiemu, k väčšej transparentnosti. Definuje, čo možno pokladať za možný konflikt záujmov členov kategorizačnej komisie a odborných pracovných skupín. Výrazne rozširuje a spresňuje povinnosti zverejňovania údajov zainteresovaných v kategorizačnom procese, ako aj sankčný mechanizmus. Máme však voči nej dve výhrady - zverejňovanie konfliktov záujmov len u niektorých aktérov kategorizačného procesu a privysoká hranica (cca 2000 EUR), do ktorej sa nemusia zverejňovať príjmy od farmafiriem.

Horný limit na priame platby v zdravotníctve plní sociálnu funkciu a je to odporúčaniahodný ochranný prvok pre najviac chudobných a chorých ľudí, aby neplatili neúnosné doplatky za lieky či potenciálne aj za liečbu chorôb. MZ SR sa rozhodlo, že zavedie strop len pre dôchodcov a ťažko chorých, čo je diskutabilné, nakoľko sociálne odkázané môžu byť aj ďalšie skupiny. Naviazanie ochranného limitu na výšku príjmu zabezpečí jeho väčšiu adresnosť, no v takom prípade by sme odporúčali viac príjmových pásiem s adekvátnym odstupňovaním hornej hranice na doplatky. Na druhej strane však potreba zisťovania výšky príjmov dotknutých osôb prináša so sebou zvýšené administratívne náklady.

MZ SR by malo na svojej webovej stránke zverejňovať aj peňažné či nepeňažné príjmy a stretnutia členov kategorizačnej komisie a ich blízkych s farmaceutickými spoločnosťami, čo by bolo v súlade so zvyšovaním transparentnosti kategorizačného procesu. Podľa ministerstvom navrhovaného znenia zákona o rozsahu poukazuje na možný konflikt záujmov buď samotný člen kategorizačnej komisie a/alebo účastníci konania, čo sú zdravotné poisťovne a farmaceutická spoločnosť, o lieku ktorej sa rozhoduje. To považujeme za nedostatočné, čo môže mať za následok utajovanie konfliktov záujmov. Zverejnené by mali byť aj kompletné záznamy z rokovaní kategorizačnej komisie a odborných pracovných skupín.

Problém, ako znížiť nadmernú spotrebu a tiež výdavky na lieky, patrí medzi kľúčové v diskusiách o reforme slovenského zdravotníctva. Pri hľadaní riešení by sme nemali zabúdať na osvetu o zdravom životnom štýle, ktorá podľa nás nie je dostatočná. Osveta by mala byť cielená nielen na širokú verejnosť, ale aj na vzdelávanie lekárov, študentov medicíny a tiež detí už na základných školách. Šíriť ju je vo verejnom záujme a tiež v záujme zdravotných poisťovní, ktoré platia prevažnú časť výdavkov v zdravotníctve.

Už teraz hrozí, že ak poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, predovšetkým veľké štátne fakultné nemocnice, nebudú reagovať na plánované znížené platby od VšZP dostatočne razantnými racionalizačnými opatreniami, napr. zefektívňovaním liečebného procesu, znižovaním počtu lôžok a predajom prebytočného majetku, tak potom sa bude musieť súčasný štandard poskytovania zdravotnej starostlivosti znížiť. A ak sa na druhej strane nepodarí zastaviť nárast dlhu VšZP a postupne ho znižovať, tak to možno aspoň presvedčí politikov o nutnosti rozdeliť VšZP na menšie časti a väčšinu z nich privatizovať.

Exekúcie pripomínajú nemocniciam, že ak budú naďalej hospodáriť neefektívne a nebudú splácať svoje dlhy, čaká ich zánik. Privatizácia by mohla nemocniciam pomôcť zlepšiť ich finančnú disciplínu. Ak by VÚC nechceli nemocnice predávať, tak potom ešte existuje možnosť dlhodobého prenájmu nemocníc strategickým súkromným partnerom, tak ako to nedávno urobili so zadlženými štátnymi nemocnicami vo Veľkej Británii. Štát by mohol a mal nemocniciam pod správou VÚC pomôcť len nepriamo, a to tak, že by zákonom stanovil základný balík zdravotnej starostlivosti financovaný z verejného zdravotného poistenia, ktorý by reálne odzrkadľoval obmedzené zdroje v slovenskom zdravotníctve.

MZ SR by malo podporovať, alebo samo prinášať služby, ktoré verejnosti poskytnú dostatočné informácie o kvalite (napr. rebríčky kvality poskytovateľov a poisťovní) a cene liečby (napr. výpisy za spotrebovanú zdravotnú starostlivosť, DRG-systém). Postupne by sa mala zaviesť regulovaná spoluúčasť pacientov pri ich liečbe. Štátne zdravotnícke zariadenia by sa mali transformovať na akciové spoločnosti, pričom strategickým súkromným partnerom by mal byť umožnený vstup do nich, buďto cez privatizáciu alebo dlhodobý nájom. Najväčšiu a pritom štátnu VšZP by bolo vhodné demonopolizovať - aspoň čiastočne privatizovať. Optimálne by bolo, keby na koncentrovaný poistný trh pribudol nový hráč. A všetko to má jeden spoločný menovateľ - znižovanie dlhu v zdravotníctve, ktorý neustále rastie.

Pri každom liečive, ktorého cena je uhrádzaná z verejných prostriedkov (o to viac to platí pre povinné očkovanie s nemalými celkovými nákladmi) by mal štát vypracovať a zverejniť farmakoekonomickú analýzu, v ktorej by bolo uvedené, do akej sumy je uhrádzanie daného liečiva pre spoločnosť nákladovo efektívne. V opačnom prípade budú totiž vznikať časté pochybnosti, či by sa použité peniaze nedali použiť účelnejšie - na takú liečbu (iných ochorení), ktorá prinesie ľuďom viac rokov života v dobrom zdraví.