Drucker si na svoju stranu Fica nezískal. Kalavskej sa to pri Pellegrinim podarilo

TREND.sk, 28.12.2018

Mária Hunková, TREND: Ako hodnotíte Andreu Kalavskú na poste ministerky zdravotníctva?

Dušan Zachar, INEKO: Pozitívne bolo, že ministra Druckera nahradila osoba, ktorá už bola činná v manažmente jeho ministerstva. Nepotrebovala teda čas na zorientovanie, mohla plynule pokračovať v rozbehnutých projektoch. Výhodu oproti svojmu predchodcovi má aj v tom, že kým Drucker si nedokázal získať na svoju stranu premiéra Roberta Fica, aby podporoval reformné kroky v rezorte, Kalavskej sa to u súčasného premiéra Petra Pellegriniho podarilo. Aspoň pokiaľ ide o stratifikáciu nemocníc.
Rozdiel medzi nimi je možno aj v mediálnom obraze, aj keď nie až taký veľký. Drucker dbal na svoj imidž, často a s každým komunikoval. U ministerky niekedy dochádza k treniciam, najmä so zástupcami sestier. Negatívne hodnotím, že sa jej nepodarilo vyjednať zľavy s farmafirmami.

Zdroj: SITA / AP

Kým jej predchodca Tomáš Drucker mal právnické vzdelanie, ministerka má lekárske. Dáva jej to nejakú výhodu pri riadení rezortu?

Nemyslím si. Niekedy je možno dobré, keď je na čele rezortu niekto, kto nie je zvnútra, nie je prepojený so žiadnymi osobami v rezorte, má určitý odstup. Pani Kalavská má kolegov zdravotníkov a je sama lekárka, takže možno pri niektorých opatreniach viac rezonuje jej medicínske pozadie ako ekonomicko-právne, ktoré mal exminister Drucker. Najviac sa to ukázalo pri nepodpísanej veľkej revízii úhrad liekov.

Cieľom revízie má byť, aby sa za rovnakú sumu za jednotku účinnej látky platilo rovnako bez ohľadu na veľkosť balenia lieku či diagnózu. Z verejných zdrojov by sa tak usporilo ročne 70 miliónov eur. Ministerka ale tvrdí, že by kvôli tomu stúpli doplatky pacientov. Bola možnosť, ako urobiť revíziu, aby k tomu nedošlo?

Myslím si, že tu zvíťazil politický pohľad na vec, aj keď ministerka hovorí, že medicínsky. V skutočnosti by doplatky stúpli len pri pár liekoch, ktoré sa nedajú nahradiť lacnejšími alternatívami, ale aj to sa dalo technicky vyriešiť. Pri väčšine liekov je možnosť prejsť na iné s bioekvivalentnou účinnosťou a s nižším doplatkom.

Okrem toho, história ukázala, že pri takýchto väčších revíziách boli donútené farmafirmy ísť so svojimi cenami dole. Je teda pravdepodobné, že časom by aj drahé originálne lieky klesli na úroveň lacnejších. Teda aj tí pacienti, ktorí by kvôli nejakému placebo efektu nechceli prejsť na bioekvivalentné náhrady, by platili za liek nižšie alebo žiadne doplatky.

Ministerka určite tieto argumenty pozná. Prečo sa teda podľa vás rozhodla nepodpísať revíziu úhrad liekov, aj keď to káže zákon?

Podľahla mediálnemu tlaku. Skôr či neskôr by sa určite v bulvárnych médiách objavili titulky, že nejakí pacienti sa nedostali k svojmu onkologickému lieku. Toto je určite veľká brzda pre politika, ktorý nie je dostatočne silný a nemá dostatočnú podporu celej vlády. Zrejme preto sa ministerka rozhodla tak, ako sa rozhodla a my to kritizujeme. Lebo neušetrila milióny eur, ktoré mohli byť použité pre iných pacientov.

Tento rok došlo k ďalšiemu oddlžovaniu nemocníc, ktoré vo všeobecnosti označujete ako riziko morálneho hazardu. 

Pozitívom je, že okolo súčasného oddlženia nie sú žiadne škandály. Akumulovaný dlh bol už tak vysoký, že znemožňoval niektorým nemocniciam reálne fungovať, nakupovať prístroje a zdravotnícke pomôcky za normálne ceny, lebo dodávatelia si vždy museli prihodiť rizikovú prirážku za neplatenie faktúr. Čiže na jednej strane rozumiem rozhodnutiu politikov oddlžiť nemocnice, na druhej strane to so sebou prináša riziko, že sa manažéri nemocníc a politici budú spoliehať na to, že v budúcnosti príde k ďalšiemu takému kroku. Budú si hovoriť, že štát nemôže dovoliť veľkým nemocniciam padnúť . A je to pravda, ale je možné riešiť to inak.

Ako teda hodnotíte tento posledný proces oddlženia?

Je dobré, že toto oddlženie nie je bezpodmienečné, že pre nemocnice sú nastavené sankčné mechanizmy. Aj keď, ja by som ich nepreceňoval. Uvidíme, či budú efektívne. Osobne si myslím, že ak budú, tak skôr pri menších nemocniciach. Je vidno, že tie hospodária lepšie, lebo sa boja exekúcií. Je pri nich oveľa pravdepodobnejšie zatváranie, ako pri univerzitných a fakultných nemocniciach. Pri veľkých štátnych nemocniciach už vidíme na vývoji za rok 2018, že sa ich straty a dlhy ďalej navyšujú. Možno toto oddlženie trochu zmierni tempo rastu dlhov, ale zadlžovanie stále rastie.

To koniec-koncov prízvukuje aj Implementačná jednotka pri Úrade podpredsedu vlády pre investície a informatizáciu, ktorá kontroluje revíziu výdavkov. Hovorí, že najväčší problém je dodrživanie úspor na strane ústavných zdravotníckych zariadení. Zároveň ale tiež konštatuje, že hlavná časť úspor dosiahnutých v iných oblastiach mala smerovať práve do nemocníc, čo sa neudialo. Takže rozumiem aj manažérom nemocníc, že majú zviazané ruky. Každým rokom im kvôli mzdovému automatu ročne stúpajú mzdové náklady o 15 miliónov eur, pričom poisťovne im zvýšia platby o oveľa menšiu sumu. Potom ťažko dosahujú vyrovnané hospodárenie.

Ministerstvo zdravotníctva vždy tvrdí, že zvyšovanie platov majú nemocnice kryté. So zdravotnými poisťovňami tiež podpisujú memorandá, že vyčlenené prostriedky navyše pôjdu iba na platy.

Je to asi skôr v deklaratórnej rovine. Aj teraz ministerka povedala, že to je kryté a manažéri hovoria, že vyčlenené zdroje nebudú stačiť. Neviem, kto by ich mohol rozsúdiť. To by si žiadalo naozaj detailnú analýzu. Je ale pravda, že z verejných peňazí ide oveľa viac prostriedkov do nemocníc ako v minulosti a časť viny nesú aj ich manažéri, že sa neodvažujú robiť razantnejšie zmeny v medicínskych a prevádzkových procesoch, kde by mohli sami usporiť. Dúfajme, že začatý projekt stratifikácie nemocníc to zmení a urýchli.

Komunikujete s manažérmi nemocníc. Aké dôvody uvádzajú, prečo nemôžu robiť razantnejšie zmeny vo vedení?

Všetci hovoria, že majú málo peňazí.

Keby ich urobili, tak by tie peniaze mali, nie?

Áno. To je tá otázka: „Čo bolo skôr, sliepka alebo vajce?“ Ja rozumiem ministerstvu financií, že nechce dávať skokovito viac peňazí do rezortu, keď nemá garanciu, že to prinesie úžitok. Pretože to aj tak vyzerá, že k tomu nedochádza. Síce dávame viac peňazí na zdravotníctvo, ako je priemer krajín V4, ale výsledky nie sú nadpriemerné. Rezort financií teda čaká, kedy dôjde k nejakej reforme. Dobrým impulzom je stratifikácia nemocníc, ak by prešla. Samozrejme, najlepšie je, ak je reforma sprevádzaná aj nárastom financií. Dá sa síce robiť aj bez toho, ale v takom prípade nemusí mať taký zásah.

Stratifikácia má určiť, ktoré nemocnice sa budú zameriavať na aký typ zdravotnej starostlivosti. Zdravotné poisťovne ich budú zazmluvňovať podľa daných kritérií, pričom univerzitné a fakultné nemocnice už nebudú mať automaticky garantované zmluvy len preto, že sú štátne. Veríte, že naozaj nebudú viac zvýhodňované? Predsa len poskytujú starostlivosť o najviac pacientov, a štát musí garantovať jej dostupnosť obyvateľom.

Treba zdôrazniť, že celý proces je ešte len na začiatku. Teraz prebehla menej populárna analytická práca, ktorá je ale nemenej dôležitá, ako už konkrétne zavádzanie zmien. Je potrebné dobre nastaviť kritéria, na základe ktorých prebehnú. Ako ste povedali, nemali by niekoho zbytočne zvýhodňovať či naopak neznevýhodňovať. Hociktoré zariadenie bez ohľadu na formu vlastníctva by malo mať po splnení kritérií kvality a kvantity produkcie nárok na zmluvu s poisťovňou. A štát by mal garantovať, že táto nemocnica si zaslúži poskytovať zdravotnú starostlivosť.

Stratifikácia nemocníc je nevyhnutná. Dokonca by som ju označil za reformu tejto vlády. Konkrétne opatrenia o zatváraní oddelení, ktoré nespĺňajú kritériá, nás ešte len čakajú. Bude ešte prechodné obdobie, aby sa nemocnice na to pripravili. Reálna stratifikácia v zmysle, že už dôjde k reprofilizácii jednotlivých nemocníc, tak zrejme prebehne až po nástupe novej vlády.

Môže mať stratifikácia nemocníc vplyv aj na zadlžovanie nemocníc? Dá sa predpokladať, že potom už oddlžovanie nebude nutné?

Určite to pomôže tomu, aby sa menej zadlžovali. Treba ale tak nastaviť systém, aby sa všetkým, manažérom aj politikom, oplatilo viesť nemocnice k vyrovnanému hospodáreniu a aby boli postihovaní, ak budú hospodáriť zle. Či už ozdravným plánom, nútenou správou, nemožnosťou rastu mzdy, v hraničných prípadoch čiastočným dlhodobým prenájmom alebo privatizáciou, konkurzom či stratou volebných preferencií. Ideálne by bolo, keby ľudia vedeli, že sa s ich peniazmi zle narába a takéhoto manažéra, respektíve politika by vo voľbách „odmenili“ nižším počtom hlasov. To by bol ideálny stav a vtedy by sme už žiadne oddlženie nepotrebovali.

Tento rok začali platiť zmeny v lekárskej službe prvej pomoci, po novom ambulantnej pohotovosti. Ako ich hodnotíte?

Rozporuplne. Na jednej strane som rozumel motivácii ministerstva opraviť tento segment. Už dlho vládla u lekárov veľká miera nespokojnosti a tak isto určitá miera neefektívnosti, keď v nočných hodinách boli pohotovosti málo využívané. Skrátila sa preto ich doba, upravili sa body a ambulantným pohotovostiam sa navýšili platby. Prax ale ukázala, že to nebolo dobre pripravené. Ani po viacerých kolách tendra nebol záujem o niektoré body, čo indikuje, že to stále nie je pre lekárov dostatočne zaujímavý segment.

Ako by sa dal zatraktívniť?

Je otázne, či radšej nepristúpiť k tomu, aby ambulantné pohotovosti zazmluvňovali zdravotné poisťovne na komerčnom princípe a trh by ukázal, čo je udržateľné a čo vo verejnom záujme. Štát by zrejme tak či tak musel určiť nejakú minimálnu sieť, ktorú by museli mať poisťovne zabezpečenú. Ale aspoň by sa vedeli selektívnym zazmluvňovaním dopracovať k rôznym cenám podľa ponuky lekárov.

Je potrebné lekárov viac finančne motivovať, aby boli ochotní slúžiť na ambulantných pohotovostiach?

Sú oblasti, kde to nie je problém, kde to je aj dnes pre lekárov zaujímavé. Ale sú aj také, kde nie je ochota slúžiť. Zrejme preto, že tam lekári zarábajú vo svojich ambulanciách dostatočne dobre na to, aby boli nútení vyjsť zo svojho komfortu a slúžiť nočné zmeny na ambulantných pohotovostiach za oveľa horších platových podmienok.

Tam, kde nechcú slúžiť, ich má donútiť samosprávny kraj, ktorý rozpisom určí povinné služby lekárom.

Bude to fungovať tak, ako to fungovalo doteraz. Vznikne šedá zóna, kde lekári, ktorí budú oveľa menej ochotní slúžiť, ešte doplatia lekárom, ktorí slúžiť chcú. Je to v princípe ten istý cenový mechanizmus, o ktorom som hovoril v prípade zdravotných poisťovní, no tento je neoficiálny a neregulovaný.

Od nového roka vstúpila do platnosti novela, ktorá mala zjednodušiť vstup inovatívnych liekov na náš trh, no doteraz ich výrazne viac nie je. Za to výrazne stúpli výdavky na tzv. orphan lieky, pretože farmafirmy si našli dieru v zákone a vedia tak označiť aj lieky, ktoré orphanmi nie sú. Ako sa niečo také môže stať?

Alfou a omegou by malo byť, že pri každom lieku, ktorý by mal byť zaradený do kategorizačného zoznamu, a tak plne alebo čiastočne hradený z verejného zdravotného poistenia, sa vyžaduje posudzovanie medicínsko-ekonomického prínosu lieku, ktorý sa pri týchto orphan liekoch nevyžaduje. Bohužiaľ, na Slovensku nemáme profesionálnu HTA agentúru, alebo komisiu, kde by boli dostatočne erudovaní a hlavne zaplatení ľudia. Členovia kategorizačných komisií ministerstva zdravotníctva to robia bez nároku na odmenu, a tak aj ich motivácie vykonávať túto prácu sú iné ako zamestnancov profesionálnej agentúry, kde je to ich hlavnou náplňou práce a poberajú za to mzdu. Toto je podľa mňa jeden z veľkých systémových problémov.

Doteraz na Slovensku nevznikla taká agentúra, lebo na to nemáme odborníkov, alebo nebola vôľa zriadiť ju?

Asi to bude mix oboch dôvodov. Ľudia sa ale dajú postupne vychovať, dali by sa tiež požičať zo zahraničia. Možno teda nie je voľa riešiť to, lebo by to znamenalo jasnejšie a prísnejšie pravidlá, čo by bolo síce žiadúce, ale niektorým môže vyhovovať práve súčasný systém, lebo na ňom zarába. A občan nie je tak erudovaný, aby tlačil na takúto technokratickú zmenu. Preto by mala prísť z nejakého osvieteného politického postu.

Keď sa doteraz púšťali politici do nejakých zmien v liekovej politike, nikdy sa nepodarilo nastaviť pravidlá na prvý krát. Čím to je?

Lebo je tam veľa silných hráčov so silnými obratmi, finančne silné nadnárodné koncerny, ktoré vedia dostatočne dobre lobovať v prospech svojich aktivít a záujmov. Na druhej strane tu máme legitímny cieľ mať dostupné čo najmodernejšie lieky pre čo najviac pacientov. Ale za čo najmenej peňazí a tu sa bijú dva faktory – záujem farmafiriem dosahovať čo najväčšie zisky a záujem štátu, ktorý by mal chcieť nakupovať čo najviac liekov s čo najväčším úžitkom pre pacientov za čo najnižšie ceny.

Tento rok Inštitút zdravotnej politiky ministerstva pripravil zmenu prerozdeľovania peňazí medzi zdravotnými poisťovňami. Má sa zvýšiť predikčná sila tzv. ex-ante prerozdelenia a ex-post prerozdelenie sa má zrušiť. Všeobecná zdravotná poisťovňa mala k tomu zásadnú pripomienku, že kvôli zrušeniu príde o milióny. Čo na to hovoríte?

VšZP získa výrazne viac peňazí, ako keby tento nový prerozdeľovací mechanizmus nevznikol. Možno nezíska toľko, koľko by mohla, ale aj tak dostane výrazne viac, ako dostávala doteraz. Bolo to teda tak trochu zavádzajúce vyjadrenie štátnej poisťovne. Ex-ante prerozdelenie je veľmi zásadné a bolo dohodnuté na základe vopred odkumunikovaných kritérií, pripravovala to renomovaná zahraničná firma. Ex-post prerozdelenie je v každom systéme považované za rizikovo neefektívne, lebo motivuje poisťovňu, ktorá ťaží z tohto systému, v tomto prípade Všeobecná zdravotná, aby sa správala neefektívne. Aby svojim nákladným poistencom preplácala čokoľvek, lebo vie, že ostatné poisťovne sa jej na to zložia.

Nie na celú sumu, ale 75 percent z nej.

Aj keď to nie je sto percent, aj tak sa to poisťovni oplatí. My sme navrhovali, že by sa to možno dalo urobiť tak, že by sa ex-post prerozdelenie utlmovalo. Teda, že by sa postupne tie hranice posúvali zo 75 percent na nižšie a nižšie. Dajú sa stanoviť aj kontrolné mechanizmy, aby zvyšné dve poisťovne odkontrolovali náklady, ktoré boli uhradené poistencovi tretej poisťovne, ale to je komplikovaný systém s veľkými transakčnými nákladmi. Oveľa lepšie je zveľaďovať ex-ante prerozdeľovanie, ktoré neodmeňuje za neefektívnosť, ale predpokladá vývoj za rizikový kmeň a presúva peniaze z tých poisťovní, kde sú menej nákladní pacienti.

Ako hodnotíte manažérsku zmenu na čele VšZP?

Považujem za zlý signál, že verejnosť nevie, prečo šéf štátnej najväčšej zdravotnej poisťovne odstúpil zo svojho postu. O dôvodoch odchodu Miroslava Kočana sa doteraz len špekuluje. Nová generálna riaditeľka Ľubica Hlinková pôsobila vo VšZP dlhé roky. V ostatnom čase sme ju pochválili za centrálny nákup biosimilárnych a biologických liekov. Až čas ukáže, či bude potrebné sa detailnejšie pozrieť na celkové výdavky poisťovne, či sa náhodou s blížiacimi sa voľbami neroztrhne vrece s neodôvodneným zazmluvňovaním poskytovateľov. Lebo to pri štátnej poisťovni vždy hrozí. Objem peňazí, ktoré obhospodaruje, je veľmi lákavý pre politikov a tým, že jej stopercentným vlastníkom je ministerstvo, budú tlačiť na alokovanie prostriedkov cez túto poisťovňu. A to môže byť riziko pre hospodárenie VšZP.

Štátna poisťovňa už musí na týždennej báze reportovať rezortu obchody nad 50-tisíc eur. Nová riaditeľka sa pre Denník N vyjadrila, že to nevníma ako prejav nedôvery. Pamätáte si, že by VšZP predtým niečo také musela robiť?

Nepamätám. Je to určite nejaký signál. Keď to nebolo potrebné za Kočana, prečo je to teraz potrebné za Hlinkovej? Na druhej strane, Kočan bol viazaný ozdravným plánom a ak by som to chcel glosovať, tak poviem, že najlepším spôsobom pre dobré hospodárenie tejto poisťovne je, aby v ňom bola neustále. Ja to považujem za správny krok ministerstva, pretože možno nepozná manažérske kvality novej riaditeľky. Nebola ešte na takej pozícii a okrem toho sú tam aj iní manažéri.

Zvláda vedenie VšZP aktuálny spor s ambulantnými lekármi, ktorých časť sa nevie dohodnúť na nových zmluvách?

Určitá skupina lekárov to vyhrotila do pozície, ktorá im mediálne vyhovuje, ale v princípe je to obchodný spor medzi platcom a poskytovateľom. Ak sú tu splnené všetky ostatné podmienky naplnenia verejnej minimálnej siete, myslím si, že je na slobodnej vôli oboch strán, aby rokovali, koľko chcú.

Ale asi tak, aby do toho nebol vtiahnutý pacient.

Pacient má slobodný výber lekára. Má teda tiež v rukách kartu, ktorou môže ovplyvniť „hru“. Môže vplývať na svojho lekára, ktorý sa nevie dohodnúť s jeho poisťovňou tak, že si vyberie iného poskytovateľa.

To je síce pravda, ale v praxi nie je až také ľahké nájsť lekára, ktorý má kapacitu prijímať nových pacientov.

Treba ale tiež povedať, že ten spor sa týka len veľmi malej skupiny lekárov. Tiež, že žiaden lekár nemá zmluvu len s jednou s poisťovňou, ale zväčša so všetkými troma. Ľudia majú teda možnosti – môžu sa prepoistiť, alebo zmeniť poskytovateľa. V akútnych prípadoch je pacientovi preplatený každý úkon a Všeobecná zdravotná hovorí, že ich všetky hradí lekárom aj teraz.

Ide o to, aby tu nikto nikoho nevydieral nekorektnými argumentmi. Ak má Zväz ambulantných poskytovateľov pocit, že sú im ponúkané neférové podmienky, môže to dať na súd a ten rozhodne. Osobne si ale myslím, že nejde o diametrálne iné podmienky ako VšZP ponúkla 85 percentám poskytovateľov, s ktorými sa na nových zmluvách dohodla, a preto by pravdepodobne takýto súd prehrali.

Čo čaká zdravotníctvo budúci rok? Budú zdravotníci spokojnejší, lebo sa im zvyšujú platy. Budú spokojnejší pacienti, lebo vďaka plánovaným investíciám sa vynovia nemocnice?

Vidíme tu určitý nárast kapitálových výdavkov, ktoré pôjdu najmä do obnovy nemocníc. Je to stále málo na to, aby sa to pretavilo do výrazného nárastu spokojnosti pacientov a vnímania, že sa tu niečo zmenilo. Takéto zmeny sa ale nedajú robiť naraz. Nemocnice sa roky neobnovovali a ich investičný dlh je aj v porovnaní s okolitými krajinami obrovský. Takže každé vynaložené euro je teraz len smietka. Ale bez toho, aby sme začali, by sa to nikdy nezmenilo.

Pokiaľ ide o zdravotnícky personál, samotní lekári hovoria, že pre nich už nie je dôležitá výška mzdy, problém majú s pracovným prostredím. Počas vlády Ivety Radičovej sa im ale podarilo presadiť mzdový automat, ktorý je aj odpoveďou na to, prečo sa nemohlo viac investovať do obnovy nemocníc. Lebo väčšina prostriedkov ide na mzdy. Nerozporujem, že zdravotník má byť za svoju prácu adekvátne odmenený. Čo rozporujem je, že sa navyšujú mzdy všetkým takmer rovnako a priestor na motivačné zložky platu sú pre manažmenty nemocníc veľmi obmedzené. Okrem toho, súčasný rast miezd nijako nekopíruje rast produktivity práce, čo generuje problémy pri zadlžovaní zdravotníckych zariadení.