INEKOmentáre

Pravidelne sa opakujúce oddlžovanie najmä štátnych nemocníc sa stáva, žiaľ, pravidlom, na ktoré si už mnohé nemocnice zvykli a považujú ho za ďalší bežný zdroj financovania ich činnosti z verejných zdrojov. Zvykli si na to už aj dodávatelia, ktorí ale skutočnosť neplatenia faktúr zo strany nemocníc a vedomie, že sa k peniazom dostanú až po nejakom čase a bez príslušenstva k svojim pohľadávkam, pretavujú do vyšších cien za svoje tovary a služby. Vzniká, v ekonomickej terminológii známy, efekt morálneho hazardu, ktorý ma veľmi negatívne dopady na efektívnosť celého zdravotného systému a v konečnom dôsledku na to doplácajú pacienti, ktorí nedostávajú takú zdravotnú starostlivosť, v takej kvalite, dostupnosti a množstve, akú by dostávať za peniaze vyčlenené do zdravotníctva mali.

Kľúčové pre implementáciu zámerov Programového vyhlásenia vlády v oblasti zdravotníctva bude, či ministerka zdravotníctva a jej tím budú mať dostatočnú politickú podporu zo strany premiéra a celej vládnej koalície. Obávame sa, že akonáhle prídu na pretras trochu nepopulárne opatrenia, premiér populisticky zatiahne ručnú brzdu. Taká je skúsenosť z minulosti. Pani exministerka Kalavská by možno o tom pri stratifikácii nemocníc vedela rozprávať.

Lekárske odborové združenie (LOZ) bolo pri vyjednávaniach s vládou úspešné. Bude však otázne, či také veľkorysé skokovité zvýšenie platov v slovenských nemocniciach, ktoré si bude vyžadovať každým rokom vyčleňovanie obrovského balíka peňazí z rozpočtu, nie je mimo možností slovenskej ekonomiky a zadlžených verejných financií. Otázne bude, či to potom následne negatívne nepocítia iné segmenty zdravotníctva, na ktoré už potom nezvýšia zdroje. Ďalšími nespokojnými v rade budú v takom prípade legitímne ambulantní lekári.

Neistota a nestabilita vo financovaní slovenského zdravotníctva, čo je jeden z jeho najväčších problémov, sa tu tiahne viac rokov, pričom za súčasnej vlády sa tento problém ešte vystupňoval. Na jej obranu treba napísať, že doteraz žiadna vládna garnitúra nečelila v tak koncentrovanom období takým obrovským krízam, ktoré sú z ich podstaty semeniskom neistoty a nestability. Ale pravdepodobne väčšina aktérov pôsobiacich v zdravotníctve sa zhodne, že pre väčšiu predvídateľnosť financovania zdravotníctva sa toho napriek krízam dalo a malo urobiť viac

Nedôvera. Nedôvera na oboch stranách, teda na strane aktérov pôsobiacich v zdravotníctve a na strane predstaviteľov Ministerstva financií (MF) SR, spôsobila, že diskusia, resp. slovná konfrontácia ohľadne prvotného návrhu budúcoročného rozpočtu, ktorý dlho neuzeral svetlo sveta, sa stala tento rok mimoriadne vybičovanou.

Návrh na sťaženie prepoisťovania je nehorázny krok späť, späť do 20. storočia. Výrazne to zvýši transakčné náklady jednak prestupujúcich poistencov a tiež samotných poisťovní. Kladením si bariér pod nohy nedokážeme zvyšovať súťaživosť medzi poisťovňami, ktorá generuje lepšie služby pre poistencov. Niekto má asi záujem zabetónovať určitý stav.

Vo verejnom záujme je podporovať čo najrýchlejší vstup generických a biosimilárnych liekov na náš trh a ich intenzívnejšie využívanie v prospech zvyšovania konkurenčného tlaku a cenovej súťaže, čo potom vedie k zníženiu cien, a tým aj k úspore verejných zdrojov. Vďaka tomu je možné zlepšiť finančnú udržateľnosť zdravotníctva, zlepšiť dostupnosť liekov a liečby, liečiť viac pacientov a kvalitnejšie alebo financovať ďalšie priority v zdravotníctve.

Na Slovensku pozorujeme dlhodobo klesajúci alebo prinajlepšom stagnujúci podiel spotreby generických liekov vo finančnom aj množstevnom vyjadrení. Slovensko patrí medzi európske štáty s najprísnejšou cenovou reguláciou pre generiká a biosimiláry, pričom nikde v Európe sa neuplatňuje trojprahový vstup, čiže povinné zrážky z ceny pri vstupe prvého, druhého aj tretieho generika alebo biosimiláru na trh v kombinácii s prísnym medzinárodným referencovaním cien (v prípade Slovenska priemer troch najlacnejších krajín EÚ).

Dôsledok v roku 2018 zavedeného trojprahového vstupu pre generiká a biosimiláry  bolo skokovité zníženie počtu žiadostí o kategorizáciu týchto liekov, ich menšia dostupnosť pre pacientov, a teda aj menší tlak na celkové znižovanie cien za lieky v segmente, kde existujú pre originálne lieky ich lacnejšie alternatívy.

Poslanci parlamentu to v najbližších dňoch môžu zmeniť, keďže idú rokovať o príslušnom zákone. Odporúčame im, aby sme sa vrátili opätovne k jednoprahovému vstupu pre generické a biosimilárne lieky, tak ako to funguje inde v Európe. Bude viac generík na trhu, nebudú chýbať pacientom a pomôžu znížiť ceny.

Vo vyspelom svete existujú rovnako zdravotné systémy, kde je krížové vlastníctvo povolené, ako aj systémy, kde je zakázané. Pre oba modely existujú relevantné argumenty za aj proti.
Ako problém vnímame, ak sa krížové vlastníctvo, resp. dominantné postavenie zneužíva. Na to treba dávať najviac pozor. Zároveň však treba takýto jav, ak skutočne nastáva, preukázať na relevantných dátach a argumentoch bez ideologického nánosu a predpojatosti. A uplatňovať by sa to malo tak na súkromné subjekty, ako aj na štát, ktorý má v súčasnosti v slovenskom zdravotníctve výrazne najsilnejší vplyv a dominanciu, ktorú neraz zneužíva.
Ak však existuje súťaž na trhu a kvalitná regulácia a kontrola, vrátane tej protimonopolnej, a transparentné prostredie, ktoré znižuje asymetriu informácií - či už napríklad zverejňovaním zmlúv a meraním kvality a efektívnosti poskytovaných služieb, nemusí ani vertikálna integrácia, resp. vlastníctvo poisťovne, lekární a nemocníc či polikliník jedným súkromným subjektom predstavovať príliš veľké riziko pre spoločnosť. Naopak, môže jednoduchšie prinášať na trh integrované poskytovanie zdravotnej starostlivosti, nové investície, zefektívňovanie procesov, rôzne úspory, inovácie a lepšie služby pre pacientov.

Podľa Národného investičného plánu SR na roky 2018 – 2030 Slovensko výrazne zaostáva v oblasti kapitálových investícií do zdravotníctva, pričom na dosiahnutie priemeru EÚ na obyvateľa by sme museli dosiahnuť 3-násobok súčasnej úrovne kapitálového financovania a pre dosiahnutie úrovne najviac investujúcich krajín až 7,3-násobok. Priemerný vek budov slovenských nemocníc je podľa údajov ministerstva zdravotníctva viac ako 50 rokov. Tiež nie je optimálne, že v priemere tvorí jednu nemocnicu viac ako 30 budov. Zároveň máme vzhľadom na medzinárodné porovnanie príliš hustú sieť nemocníc s vysokým počtom akútnych lôžok, ktoré sú podpriemerne obsadené. Čiže Slovensko potrebuje menej nemocníc akútneho typu, ktoré budú ale oveľa viac moderné. Na druhej strane by mali narásť kapacity, a tým pádom aj počet lôžok pre neakútnu následnú a dlhodobú zdravotnú starostlivosť, kde má Slovensko deficity.

Všeobecná zdravotná poisťovňa skončila podľa predbežných výsledkov hospodárenia za rok 2021 v strate vyše 87 mil. EUR. Dôvera a Union vykázali mierne zisky. VšZP by hrozilo, že sa tento rok dostane s vlastným imaním pod zákonom stanovenú minimálnu hodnotu 16,6 mil. EUR a musela by ísť do ozdravného plánu. Takže štát opäť pomohol a navýšil jej základné imanie o minimálne 120 mil. EUR.
A čo na finančné ťažkosti VšZP hovorí na to najpovolanejší orgán, ktorý to má sledovať a v prípade hroziacich problémov zasahovať – Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou?

Terajší útlm záujmu o očkovanie má viacero príčin. Jednak tu máme obrovskú pandemickú únavu a rezignovanie celej spoločnosti v dôsledku šíriacej sa "blbej nálady" a jednak sa zaužila predstava o menej nebezpečnom, hoci rýchlejšie sa šíriacom variante omikron. Treba však povedať, že aj omikron plní nemocnice a spôsobuje zbytočné úmrtia najmä zraniteľných neočkovaných ľudí, preto má stále význam sa dať zaočkovať.
V časti slovenskej spoločnosti je hlboko zakorenená určitá miera iracionálnej revolty voči autoritám a pravidlám, čo je však v období, keď sme samostatným štátom a vládneme si sami, akýmsi zbytočným archaizmom a de facto autoimunitným ochorením spoločnosti. Nedostatočná dôvera a pohŕdanie vedeckým poznaním zapríčiňuje, že napádame sami seba, požierame sa navzájom, tak ako to robia autoimunitné ochorenia s vlastným telom. Asi sa musíme najprv popáliť a potom sa horko-ťažko snažíme poučiť z vlastných, nie cudzích chýb. To samozrejme stojí veľa času a zbytočné úmrtia, ktorým by sa dalo predísť neignorovaním dobrých praktík, vedeckého poznania, kritického myslenia a komunikácie v spoločnosti.

Ak neberieme do úvahy pandemické roky, ktoré z objektívnych dôvodov zhoršili kvalitu a dostupnosť zdravotnej starostlivosti naprieč celým Slovenskom (napríklad počet operačných výkonov klesol takmer o štvrtinu), tak postupom rokov pozorujeme v nemocniciach zlepšovanie hodnôt väčšiny indikátorov kvality. Zaujímavé je sledovať každoročné stabilné zvyšovanie spokojnosti hospitalizovaných pacientov, ktorú deklarujú v dotazníkoch spokojnosti. Je to dobré vysvedčenie a užitočná spätná väzba pre nemocnice, či idú dobrým smerom. Otvorenosť zdravotníckych zariadení voči verejnosti sa takisto každoročne zlepšuje.

Príkladov v zdravotnej politike, kde sa demonštrovala viera v centralistický, paternalistický a etatistický prístup a riešenia, odznelo za ostatný rok viacero. Oddlžovanie prevažne štátnych nemocníc, investície z Plánu obnovy prevažne do štátnych zariadení, plán na vytvorenie štátnej distribučnej spoločnosti na dodávanie liekov, zdravotníckeho materiálu a zdravotníckych pomôcok, obmedzovanie zmluvnej voľnosti zdravotných poisťovní a selektívneho zazmluvňovania direktívnym určovaním presného percenta výdavkov poisťovní do jednotlivých typov zdravotnej starostlivosti všeobecne záväzným právnym predpisom ministerstva zdravotníctva, drakonické a v podstate likvidačné návrhy na reguláciu zisku zdravotných poisťovní, zamýšľaná štátna pomoc stratovej VšZP, centrálne riadená a tvorená optimalizácia siete nemocníc. Niečo z toho už prešlo, niečo zatiaľ ešte nie.

Ak nechceme, aby sme boli dlhé obdobia opakovane zatváraní doma a mali obmedzenia lockdownov, ak nechceme, aby nám tu zbytočne umierali ľudia v podobnej miere ako v málo rozvinutých krajinách tretieho sveta, tak jediným reálnym a efektívnym riešením pri súčasnom poznaní je masívne očkovanie. Najvyšší úžitok pre celú spoločnosť je, keď sú primárne zaočkovaní rizikoví ľudia - jednak tí, pre ktorých môže koronavírus ľahšie spôsobiť až fatálne následky, čiže starší ľudia a pacienti s vážnymi pridruženými aj chronickými ochoreniami a tí, ktorí sú v častom a/alebo intenzívnom kontakte práve s týmito najviac ohrozenými skupinami obyvateľstva (zdravotníci, pracovníci v sociálnych službách a pod.).

Vo verejnom záujme, teda v spoločnom záujme nás všetkých občanov, je, aby ležalo čo najmenej ľudí v nemocniciach na ochorenie COVID-19. V mnohých prípadoch ide v tejto fáze pandémie o odvrátiteľné hospitalizácie a bohužiaľ niekedy aj úmrtia. Najúčinnejšie a najlacnejšie pre spoločnosť ako im predchádzať je vakcinácia. Neočkovaní sú pre spoločnosť mnohonásobne nákladnejší ako vakcinovaní. Jednak ich leží v nemocniciach omnoho viac ako zaočkovaných, blokujú kapacity pre liečbu iných ochorení, majú ťažší priebeh s vyšším rizikom úmrtia alebo postovidovým syndrómom, oveľa viac šíria vírus, nehovoriac o pridružených ekonomicko-sociálnych nákladoch rezultujúcich do obmedzení bežného chodu spoločnosti.

Treba si uvedomiť, že nie je problém to, že veritelia v snahe dostať sa k likvidite, používajú legitímny nástroj odpredaja svojich pohľadávok voči nemocniciam apoň na čiastočné naplnenie si svojich oprávnených nárokov, ale skutočným problémom je dlhodobé neplatenie faktúr niektorými, prevažne štátnymi, nemocnicami. Ak by nemocnice platili načas, tak by ani obchod s pohľadávkami neprekvital. Problém je teda v tomto smere na strane nemocníc, ktorým z rôznych dôvodov neustále stúpajú záväzky po lehote splatnosti. Dlhoročná exekučná amnestia a opakované oddlžovania niektorých nemocníc tento efekt ešte viac potencovali. Primárnym problémom je, že od reforiem exministra Zajaca dôležité reformy v zdravotníctve absentovali a štát robil len veľmi málo, ak vôbec, aby štátne zariadenia nevytvárali dlhy, ktoré nevedia potom splácať.

V ostatných parlamentných voľbách boli na čele subjekty, ktoré nesľubovali voličom skutočnú reformu zdravotníctva. Vo vláde chýbajú zdravotnícki reformátori a zdravé politické líderstvo presadzovania reforiem. O rezort zdravotníctva nebol záujem. Ani vládny program nepredstavil žiadne zdravotnícke reformné cunami. Pred takmer dvadsiatimi rokmi bola situácia v zdravotníctve horšia ako v súčasnosti, vývojové štádium demokracie pokročilo, sme pevne integrovaní v EÚ, dobre sa tu darí opozícii, rôznym stavovským, odborárskym a iným záujmovým a lobistickým skupinám, ktoré často predstavujú rezistenciu voči reformám a ani dopyt verejnosti po zásadných zmenách v zdravotníctve nie je zatiaľ príliš viditeľný. Aj v dôsledku toho narastá populizmus ako úspešná brzda potrebných zmien, ktoré nemajú v krátkodobom horizonte len víťazov. Preto tu máme od dôb Zajaca len reformnú stagnáciu.

Tento koncept má v stredobode faktor kvality, resp. dosiahnutých zdravotných výsledkov pacientov, na základe ktorých sú potom odmeňovaní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti. "Value", resp. hodnota je definovaná ako dosiahnuté zdravotné výsledky pacientov pomerované k nákladom za poskytnutú starostlivosť. Je to moderný prístup, z ktorého môžu v strednodobom a dlhodobom horizonte benefitovať pacienti, poskytovatelia, ako aj platcovia, čiže zdravotné poisťovne. Nevyhnutným predpokladom je kvalitné meranie kvality a dosahovaných výsledkov, elektronické zdieľanie informácií a integrované poskytovanie starostlivosti naprieč jednotlivými článkami zdravotníckeho reťazca. Tento model by bol aj na Slovensku prínosom, avšak museli by sme sa začať viac odkláňať od súčasného financovania zdravotníctva na základe vykonaných objemov, čiže kvantity alebo na základe paušálnych platieb. Museli by sme prejsť zmenou aj v uvažovaní a do centra postaviť pacienta a jeho vyliečenie, resp. kontinuálne zlepšovanie zdravotného stavu pri čo najnižších nákladoch. Momentálne sme však na Slovensku od takéhoto stavu príliš vzdialení a mnohé politiky v zdravotníctve sa od neho skôr vzďaľujú a v popredí stále ostáva produkcia a kvantita, a nie výsledok a kvalita.

Zatiaľ neschvaľovaný návrh regulácie zisku zdravotných poisťovní je lepší ako deštrukčné predošlé návrhy, nakoľko umožňuje zdravotným poisťovniam vyplatiť si o trochu vyšší zisk, a to v závislosti od výšky vlastného imania, teda investovaného kapitálu. Či však táto odmena za investovaný kapitál bude poisťovniam stačiť a bude ich dostatočne motivovať, aby zostali na našom trhu a ďalej inovovali, to je otázne a až čas ukáže, aké to bude v realite. Je dobré, že tento horný limit sa bude môcť výhľadovo zvýšiť v závislosti od plnenia kvalitatívnych ukazovateľov zdravotných poisťovní. Bolo by veľmi krátkozraké, ak by sme príliš prísnou reguláciou zisku udusili poisťovne, ktoré by odišli z trhu a zostala by tu jediná štátna poisťovňa. Pluralita poisťovní totižto tlačí na efektívnosť využívania peňazí v zdravotníctve, na inovácie a lepšiu komunikáciu smerom k pacientovi.
Treba tiež povedať, že zdravotné poisťovne nepatria v sektore zdravotníctva medzi subjekty s najvyššími ziskami, ani s najvyššími ziskovými maržami či rentabilitou. Zisk v zdravotníctve je vo všeobecnosti určite morálny. Nemorálne sú straty, ktoré rezultujú do nezaplatených dlhov. Ale je určite legitímne zisk zdravotných poisťovní regulovať, nakoľko ide o koncentrovaný trh a riziko vyberania si monopolnej renty.

V požiadavkách lekárskych odborov nenájdeme konkrétny záväzok, aké zlepšenie prinesie lepšie zaplatený a dostatočný lekársky personál pre pacienta. To totižto nie je samozrejmosťou, pričom práve nivelizujúci platový automat nepodnecuje príliš k zvyšovaniu hodnoty pre pacienta. Motivuje skôr k priemernosti a pohodlnosti. Za férový „deal“ by sme považovali naviazanie zvýšenia mzdy napríklad na dobre meranú spokojnosť pacienta a/alebo na zavedenie poctivého merania, reportovania, sledovania a znižovania výskytu nozokomiálnych nákaz, dekubitov či ďalších nežiaducich udalostí v nemocnici a pod. Pritom, ak vie toto „doručiť“ lepšie mladší lekár, mal by byť za to odmenený lepšie ako menej schopný služobne starší kolega. Posilniť by sa mala variabilná zložka mzdy lekára. Ak je nárokovateľná minimálna mzda lekára nastavená príliš vysoko, ak tvorí podstatnú časť jeho príjmu a je celoplošná, vytvára tiež rôzne regionálne nerovnováhy.

V sektore zdravotníctva rastú platy oveľa rýchlejším tempom ako vo zvyšnej slovenskej ekonomike a ani pri medzinárodnom porovnaní pomerov priemerného príjmu zdravotníkov k národnej priemernej mzde sa nestratíme. Takisto verejné výdavky na zdravotníctvo v SR rastú a podľa prognóz budú rásť i naďalej rýchlejšie ako inflácia, aj ako HDP a sú tiež vyššie, ako je priemer ostatných krajín V4 (merané ako podiel na HDP, ako aj v prepočte na obyvateľa po úprave o kúpnu silu). Slovenské zdravotníctvo je z hľadiska jeho podielu na celkových verejných výdavkoch štátu relatívne veľkým rezortom, je to druhá najväčšia výdavková položka verejných financií, pričom tento podiel prevyšuje priemer EÚ. Toto všetko indikuje, že slovenské zdravotníctvo nie je vôbec chudobnou popoluškou v rámci verejných financií. Čiernou ovcou sú však výsledky slovenského zdravotníctva, ktoré nezodpovedajú výdavkom a zaostávajú za priemerom porovnateľných susedných krajín zoskupených vo V4, nehovoriac o priemere EÚ. Na to sa treba sústrediť.

Kľúčové bude, aby sa proces stanovovania optimálnej siete riadil nediskriminačnými pravidlami a kritériami, na základe transparentných a kvalitných dát, aby sa nezahatala cesta k súťaživosti rôznych, aj nových, poskytovateľov, ktorí by mali mať možnosť sa porovnávať a uchádzať sa o vstup do siete na všetkých úrovniach, aby sa na ministerstve zdravotníctva necentralizovalo to, čo sa dokáže efektívnejšie rozhodovať na poli zdravotných poisťovní, aby fungovalo meranie a zverejňovanie výsledkov, ukazovateľov kvality a efektívnosti a pod. A aby sa čo najviac rozhodovalo automaticky na základe dopredu stanovených kritérií, ktoré boli vopred odkomunikované a dohodnuté s odbornou verejnosťou, odbornými spoločnosťami a samotnými poskytovateľmi, a aby sa minimalizoval priestor pre svojvoľné posudzovanie siete od úradníckeho stola ministerstva na Kramároch.

A práve tu vidíme úskalia, keďže navrhovaný zákon o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti výrazne posilňuje pole pôsobnosti a právomoci ministerstva zdravotníctva a samotného ministra pri tvorbe nemocničnej siete, umožňuje im rozhodovať o sieti aj v protiklade s odbornými stanoviskami poradných kategorizačných orgánov, pričom výrazne obmedzuje manévrovací priestor pre zdravotné poisťovne v tejto oblasti. Poisťovne sa tak v tomto smere stanú skôr štatistami a vykonávateľmi vôle ministerstva zdravotníctva ako samostatnými reálnymi hráčmi, ktorí by formovali sieť a slobodne zazmluvňovali poskytovateľov pre svojich poistencov na základe štátom stanovených mantinelov. Štát sa tak okrem pozície tvorcu pravidiel a rozhodcu plánuje usadiť aj na stoličky trénerov a diktovať zostavy tímov, ich taktiku a spôsob hry. To nemusí dopadnúť dobre.

Na nízku mieru zaočkovanosti v niektorých regiónoch Slovenska nebudú doplácať len tieto regióny, resp. len nemocnice v týchto regiónoch, ale celé Slovensko, keďže náš systém zdravotníctva má prvky solidarity a niektoré zdravotné výkony sa realizujú len v koncových nemocniciach, čiže v centrách Slovenska, kde je zaočkovanosť relatívne vyššia. Ak bude v ďalšej vlne pandémie nával na infekčné kovidové nemocničné lôžka, určite sa to prejaví negatívne aj na nekovidovej zdravotnej starostlivosti, ktorá bude musieť byť odsúvaná. Ale keďže máme slobodný výber poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, môžu nekovidoví neakútni pacienti viac prúdiť do nemocníc, kde nebudú toľkí kovidoví pacienti, a tak tam môžu vznikať dlhšie čakacie doby a horšia dostupnosť zdravotnej starostlivosti.

Pri regulácii zisku zdravotných poisťovní je vhodnejšie (ako stanovenie fixného stropu) sa zamerať na plnenie nárokov pacientov a týmto plnením podmieňovať výplatu zisku. Štát takýmto spôsobom dokáže flexibilne (a verme, že aj udržateľne) upravovať a definovať, obsahovo aké nároky, v akej kvalite a v akej geografickej a časovej dostupnosti majú zdravotné poisťovne svojim klientom zabezpečiť. Relatívne rýchlo by sa dalo do regulačného rámca pre zisk poisťovní zakomponovať postupné rozširovanie okruhu zdravotných výkonov, na ktoré pacient dlho čaká. Ak by mala poisťovňa pri týchto výkonoch čakajúcich, nemohla by si vyplatiť zisk. Inými slovami a trochu komplexnejšie by sa to dalo definovať tak, že zisk by si mohla vyplatiť poisťovňa len vtedy, keď bude mať splnené všetky nároky všetkých svojich poistencov. Samozrejme, predtým treba precízne definovať nároky poistencov, čo síce nie je také ľahké ako stanoviť hornú hranicu 0,2 % z úhrnu poistného, ale je to poctivejší prístup, ktorý môže priniesť pre pacienta a spoločnosť vyššiu hodnotu za peniaze. Toto by malo byť cieľom štátu pri tvorbe zdravotnej poitiky.

Súčasný stav na Slovensku v prípade očkovania a protipandemických opatrení je klasickým problémom "čierneho pasažierstva" či pozitívnych (v prípade zaočkovaných a tých, ktorí dodržiavajú opatrenia) a negatívnych (v prípade nezaočkovaných a tých, ktorí nedodržiavajú opatrenia) externalít. Ak sa náklady v prípade týchto fenoménov rozkladajú v spoločnosti okato nespravodlivo a neefektívne, tak taká spoločnosť bude v dlhšom časovom horizonte upadať - nebudú sa dodržiavať pravidlá a každý bude mať tendenciu vyberať si zo systému len čerešničky. A doplatia na to všetci.
Nezaočkovaní predstavujú pre spoločnosť väčšie riziko - či už zdravotné, ale aj sociálno-ekonomické. Časť nákladov (a nemyslíme tým len finančných) by mali preto niesť.

Optimalizácia siete nemocníc je nevyhnutný krok k tomu, aby sme tu mali pre pacienta udržateľnú kvalitnejšiu, bezpečnejšiu a dostupnú zdravotnú starostlivosť. Cieľom je, aby reforma priniesla pacientom a celej spoločnosti prínosy, a nie bolesť. Niektoré záujmové a politické skupiny síce na nej môžu stratiť, tých to môže zabolieť, ale prvoradou cieľovou skupinou snaženia vlády majú byť všetci občania SR a ľudia, ktorí potrebujú kvalitnú, bezpečnú a dostupnú zdravotnú starostlivosť v dlhodobo udržateľnom formáte. Tí majú z reformy benefitovať. Dôležité je, aby mala reforma stanovené prechodné obdobia, aby sa stanovili nediskriminačné pravidlá a kritériá pre vstup do siete, a aby sa poctivo merala a zverejňovala výkonnosť a kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti v optimalizovanej sieti, aby sme videli, či sú verejné zdroje používané s najvyššou možnou hodnotou, a či výsledky slovenského zdravotníctva dobiehajú vyspelý svet, alebo ešte väčšmi zaostávajú. Táto spätná väzba je kľúčovým faktorom na to, aby sme vedeli vyhodnocovať úspešnosť reformy, resp. potrebu jej úpravy alebo zmeny.

Nedostatku zdravotníkov, ktorý nie je a nebude len špecifikom Slovenska, musíme čeliť rozumnou politikou odmeňovania, motivovania, zlepšovaním pracovného prostredia, odbremeňovaním zamestnancov od byrokracie, elektronizáciou, telemedicínou, umelou inteligenciou, vertikálnym presunom kompetencií, prijímaním zdravotníckeho personálu zo zahraničia, zvyšovaním efektívnosti procesov a rastom produktivity práce. Ak sa to podarí, tak sa nemusí kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti znížiť pri klesajúcim počte zdravotníkov. Samozrejme to má však svoje hranice a záleží aj od miery a štruktúry odchádzajúcich. Ak by nastal skokovitý masívny odchod kvalifikovaných a kvalitných zdravotníkov a neprišla by adekvátna náhrada, tak sa to prejaví v zhoršení dostupnosti a kvality zdravotnej starostlivosti.

Okrem často spomínaného nedostatku kvalifikovaných zdravotníckych pracovníkov v oblasti intenzivistickej medicíny a epidemiológie ukázala pandémia, aké dôležité sú dobre nastavené procesy fungovania aktérov v systéme. Tie často haprovali a museli sa nastavovať na kolene a často boli len ad hoc riešením a improvizáciou. Preto prichádzali niektoré opatrenia a intervencie neskôr, ako mohli a mali a niektoré boli suboptimálne. Pandémia nám tiež dala najavo, že štát by sa mal oveľa viac sústrediť na svoju úlohu regulátora a autority stanovujúcej dobré pravidlá, pričom by si mal rozmyslieť, čo je dobré riešiť z centrálnej úrovne a čo je lepšie decentralizovať a prenechať na iné subjekty.
Pandémia ukázala aj nedostatočne využitý potenciál ambulantného sektora, ktorý mal zohrať úlohu v tom, aby sa kovidoví pacienti nedostávali v takom veľkom počte na hospitalizácie do nemocníc. Tzv. gatekeeping nefungoval dobre.

Centralizované určenie peňazí do konkrétnych segmentov zdravotníctva (nemocničná, ambulantná sféra a pod.) prinesie podľa nás viac problémov ako úžitku. Je to popretie systému, kde má štát definovať pravidlá, vrátane určenia minimálnej siete poskytovateľov, kontrolovať ich plnenie, pričom zdravotné poisťovne majú pri dodržaní pravidiel, vrátane naplnenia minimálnej siete, slobodne zazmluvňovať poskytovateľov a platiť im za poskytnutú zdravotnú starostlivosť ich poistencom. Obmedzuje to možnosť manažovania pacientov zo strany zdravotných poisťovní a ich priestor pre využívanie rôznych motivačných nástrojov a inovácií, ktoré by mohli viesť napríklad k žiaducemu presunu určitej starostlivosti z ústavnej do ambulantnej alebo domácej starostlivosti.

Určite nie je dobrou správou, že štátne nemocnice - príspevkové organizácie zvýšili v minulom roku svoj dlh po lehote splatnosti o vyše 67 miliónov eur. Kvitovať však treba aspoň to, že sa napriek pandémii spomalilo tempo zadlžovania v porovnaní s predošlými rokmi (samozrejme po očistení od vplyvu oddlžovania), kedy záväzky po lehote splatnosti pravidelne rástli ročným tempom viac ako 100 miliónov eur.

Osobné náklady predstavovali vroku 2020 podiel 77 % na výnosoch od zdravotných poisťovní. Tento podiel sa medziročne neustále zvyšuje, čo výrazne komplikuje situáciu pri zlepšovaní finančnej kondície nemocníc.

Slovenské zdravotníctvo môže získať z Plánu obnovy vyše 1,5 miliardy eur. Plánuje nové budovy, centrá, prístroje, sanitky, dotované nové ambulancie. Či však z toho bude benefitovať pacient kvalitnejšou zdravotnou starostlivosťou a zdravotníctvo lepšími výsledkami nie je jasné.

Posudzovanie zdravotníckych technológií znižuje asymetriu informácií, čím pomáha, aby boli verejné zdroje v zdravotníctve používané viac v súlade s myšlienkou hodnoty za peniaze. Takýto postup je v prospech pacientov a celej spoločnosti. Bude dôležité, aby slovenská HTA agentúra bola profesionálna a nezávislá od ministerstva zdravotníctva, ako aj od politického vplyvu. Malý štát, ako je Slovensko, si síce nebude môcť z kapacitných dôvodov vybudovať takú početnú, odborne silnú a komplexnú agentúru, aké sú napríklad vo Veľkej Británii, USA či Nemecku, ale ak sa dobre nastavia procesy, kompetencie a personálne obsadenie, tak dokáže z medzinárodnej spolupráce ťažiť pre účely domáceho posudzovania zdravotníckych technológií. Rozhodovanie v zdravotníctve sa tak môže stať kvalifikovanejším a menej založeným na svojvôli politikov, dojmoch, pocitoch a improvizácii.

V Pláne obnovy v oblasti zdravotníctva sa nástroje bohužiaľ často vydávajú za ciele a obrovské rezervy sú pri stanovení si, ako chceme merať úspech či neúspech navrhovaných opatrení, a aký efekt majú priniesť pre pacienta. Je to nepochopenie myšlienky hodnoty za peniaze.

V textovej časti materiálu nájdeme napríklad tézu, že „investíciami do moderných budov a technického vybavenia sa zefektívnia klinické a prevádzkové procesy, dosiahne sa lepší komfort pre pacientov a personál a zníži sa riziko nozokomiálnych nákaz“. V poriadku, ale prečo potom chceme merať tento cieľ počtom nových či zrekonštruovaných lôžok, počtom nakúpených nových prístrojov, preinvestovanými miliónmi eur stavebných nákladov, a nie ukazovateľmi, ktoré budú skutočne ukazovať, či sa zlepšila kvalita a efektívnosť klinických a prevádzkových procesov poskytovateľov, spokojnosťou pacientov alebo nepokrivenou štatistikou a trendom výskytu tzv. nozokomiálnych (nemocničných) nákaz či dekubitov (preležanín) v našich ústavných zdravotníckych zariadeniach?

Oceňujeme, že od pondelka účinná nová vyhláška MZ SR ustanovujúca kritériá určovania poradia očkovania osôb proti ochoreniu COVID-19 určila vek ako rozhodujúci faktor pri priorizácii očkovacích skupín. Ale diabol sa skrýva v detailoch.

Ak sa aktuálna očkovacia stratégia nezmení a bude sa realizovať tak, ako je na papieri, tak ľudia s rizikovým zdravotným stavom nebudú v skutočnosti vôbec pri vakcinácii priorizovaní. A to je chyba. Je totižto načisto jasné, že päťdesiatnik, ktorý je onkologickým pacientom, ťažkým diabetikom, veľmi obéznym, je po transplantácii orgánov, alebo mu zlyhávajú pľúca, obličky, pečeň či srdce je v súvislosti s ťažkým priebehom ochorenia COVID-19, hospitalizáciou a možným úmrtím oveľa rizikovejšia skupina ako zdravý rovnako starý jedinec, resp. mladší príslušníci silových zložiek a tzv. kritickej infraštruktúry, ktorá je nadmerne nafúknutá a v slovenskej vakcinačnej „stratégii“ priorizovaná.

Chronickí pacienti sa síce, technicky vzaté, dostali do prvej fázy očkovania, ale len ako možní náhradníci, ak sa niekto nedostaví na očkovanie, alebo nebude v daný deň dostatok záujemcov. Reálna šanca, že sa nejaké zmysluplné percento chronicky chorých dostane týmto spôsobom k vakcíne skôr ako ich zdraví rovesníci, je tak iluzórne.

Prečítajte si celý komentár analytika INEKO Dušana Zachara zverejneného v Denníku N.

Pri priorizácii skupín obyvateľstva pri vakcinácii proti ochoreniu COVID-19 dáva Slovensko namiesto veku a rizikovosti chronických chorôb do popredia status a povolanie, ktoré slúžia ako kľúč k skoršej vakcíne. Z odborného hľadiska nepochopiteľné, z politického uhlu pohľadu bohužiaľ očakávané. Tento prístup však nezabezpečí, aby sa čo najrýchlejšie znížil tlak na preťažené nemocnice, aby čo najrýchlejšie klesli počty hospitalizovaných s COVID-19, počty ľudí s ťažkým priebehom tohto ochorenia a hlavne počty následných úmrtí.

Veková skupina 65-74-ročných spadla podľa novej vakcinačnej stratégie zo štvrtej fázy očkovania až na ôsmu. To zapríčiní napríklad, že 74-ročný onkologický pacient, vážny diabetik, človek s chronicky zlyhávajúcimi obličkami, srdcom či pľúcami bude musieť na svoju vakcínu počkať, až kým nebudú zaočkovaní všetci (aj mladí a zdraví) učitelia, vychovávatelia a osoby široko ponímanej „kritickej“ infraštruktúry.
Prečítajte si celý komentár o tejto téme od analytika INEKO Dušana Zachara.

Bez nároku na úplnosť a bez poradia dôležitosti uvádzame príklady, ktoré môžu mať na aktuálnu zlú pandemickú situáciu na Slovensku vplyv: koncoročný neskorý a slabý lockdown, nedostatočné trasovanie kontaktov, suboptimálne nasadzovanie rôznych typov testovania a pokrivovaná interpretácia ich výsledkov tak zo strany niektorých vládnych predstaviteľov, ako aj verejnosti (behaviorálne aspekty ľudí po testovaní), nízka dôvera verejnosti v prijímané opatrenia, nedodržiavanie prijatých opatrení, ich obchádzanie alebo prispôsobovanie, veľmi zlá komunikácia opatrení zo strany vlády a štátnych orgánov, toxická komunikácia medzi politikmi aj v rámci koalície, antisystémová parlamentná opozícia, nedostatočné kontroly dodržiavania opatrení, ich vymáhanie a sankcionovanie, vrátane karantény, nedostatočná ochrana hraníc, chýbajúce elektronické služby pomáhajúce ľuďom v orientácii a dodržiavaní nariadení, ako aj ich kontrole, otázna dostupnosť primárnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, nedostatok epidemiológov a špecialistov na intenzívnu medicínu, vrátane intenzivistických zdravotných sestier, slabá štandardizácia liečenia ochorenia COVID-19 naprieč rôznymi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, nozokomiálne nákazy, objektívne relatívne horší zdravotný stav obyvateľstva na Slovensku, tí najzraniteľnejší neumreli na rozdiel od iných štátov na jar 2020, ale až teraz, vysoký podiel priemyslu a nízky podiel práce z domu na Slovensku, návrat veľkého počtu našich ľudí pracujúcich v zahraničí domov na Vianoce, vysoký podiel infekčnejšieho britského viariantu koronavírusu, a tak ďalej.

Za kľúčové považujeme, aby Plán obnovy definoval ciele s merateľnými ukazovateľmi, ktoré budú znamenať pre pacientov a občanov prínos a zlepšenie starostlivosti, kvality života a výsledkov. Toto však v oblasti nazývanej "Reforma starostlivosti o duševné zdravie" absentuje. Namiesto cieľov, ktoré by jasne ukazovali aký prínos dané opatrenia znamenajú pre pacientov a občanov, sa v dokumente uvádzajú takmer výlučne len nástroje, ktoré sa vydávajú za ciele.

Mali by sme merať, či sa nám danými nástrojmi napríklad znižuje kriminalita v dôsledku duševných porúch, či sa nám znižuje počet samovrážd a úmrtí spojených s duševným zdravým, či nám klesá podiel šikanovaných detí v školách, či sa znižuje záškoláctvo, či rastie zamestnanosť, produktivita práce, počet odpracovaných hodín bez PN vďaka zlepšeniu duševného aj fyzického zdravia pracovnej sily, či sa znižuje preskripcia psychofarmák na jedného pacienta, či sa skrátila čakacia doba na poskytnutie odbornej starostlivosti, či sa zvýšil podiel pacientov liečených vo svojom prirodzenom prostredí, či sa zvýšila ich spokojnosť, a tak ďalej, a tak ďalej. Len tak totižto budeme vedieť posúdiť efektívnosť vynaložených verejných prostriedkov - skutočnú hodnotu za peniaze.

Otázok okolo ruskej vakcíny, ak aj odhliadneme od jej možných propagandistických a geopolitických cieľov (mimochodom, v Rusku je percento zaočkovaných o polovicu nižšie ako v EÚ...), je stále mnoho. Štandardný registračný proces cez Európsku liekovú agentúru (EMA) (ak oňho vôbec majú Rusi záujem) by ich pomohol odstrániť. Ak si naň nepočkáme, musia si byť občania vedomí toho, že pri Sputniku V existuje zatiaľ väčšia miera neistoty, čo sa týka jej bezpečnosti, účinnosti a farmaceutickej kvality. Neistota neprispieva k dôvere. Dôvera je pritom pre úspech vakcinácie obyvateľstva kľúčová. Mali by sme menej experimentovať a viac sa sústrediť na overené postupy a dôkazy.

Dušan Zachar, INEKO: Myslím si, že v momentálnej situácii by odstúpenie ministra zdravotníctva nič neriešilo. Na skladanie účtov bude čas v pokojnejšej atmosfére. Je pravdou, že čas pandémie si vyžaduje krízových manažérov, ktorí sú rozhodní a na druhej strane počúvajú aj iné názory a zároveň vedia spoločnosť svojou dobrou a presnou komunikáciou a argumentmi upokojovať a presviedčať o opodstatnenosti a logickosti prijímaných opatrení. To sa nie vždy darilo. Ale treba tiež dodať, že spomedzi ministrov Matovičovej vlády bol minister zdravotníctva Marek Krajčí ten, ktorý presadzoval tvrdšie protiepidemické opatrenia a skorší a tvrdší lockdown. Niekedy zostal so svojimi návrhmi vo vláde osamotený, pričom niekedy nemal podporu ani od premiéra.

Odmeňovanie „podľa tabuliek“ s garantovanou pravidelnou valorizáciou mnohým aktérom v zdravotníctve vyhovuje, lebo je to relatívne pohodlné (aj z hľadiska sociálneho zmieru) a predvídateľné. Na druhej strane tak, ako je tento model odmeňovania v nemocniciach v súčasnosti nastavený, je z finančného hľadiska dlhodobo neudržateľný, generuje dlhy, prostredie priemernosti, vytvára suboptimality z hľadiska regionálnej dostupnosti rôznych kategórií zdravotníckych pracovníkov, nemotivuje k dosahovaniu lepších výsledkov a neumožňuje aktívnejší manažment ľudských zdrojov.

Podľa nás by sa preto mala posilniť variabilná motivačná zložka platov zdravotníckych pracovníkov a platový automat by sa mal zreálniť. Mali by sme sa viac pohnúť smerom k diferencovanejšiemu, zásluhovejšiemu odmeňovaniu na základe výsledkov a kvality odvedenej práce.

Nemecko si na základe vedeckých poznatkov a štatistických dát vypočítalo, aké má byť poradie očkovaných proti ochoreniu COVID-19. Logicky sú najprioritnejší z hľadiska rýchlosti podania vakcíny klienti v zariadeniach pre seniorov, osoby nad 80 rokov a pracovníci, ktorí ich ošetrujú, opatrujú a sú s nimi v bezprostrednom kontakte, ako aj zdravotníci, ktorí sa v nemocniciach starajú o pacientov s COVID-19, resp. o zraniteľné (rizikové) skupiny (napr. onkológia, transplantačné centrá, paliatívna medicína).

Na Slovensku sa v prvej vlne dostanú na rad napríklad aj: mladí a zdraví vojaci, policajti, hasiči, energetici, vládni politici, študenti medicíny, obslužný personál v nemocnici,
zdravotnícki pracovníci, ktorí nepracujú priamo s pacientom, ale napríklad v laboratóriu, v nekovidovej zóne, na riaditeľstve nemocnice, v zdravotných poisťovniach, v ÚDZS, RÚVZ a podobne.

Na Slovensku až v druhej vlne príde na rad napríklad rizikový 80-ročný človek s obezitou a chronickou obštrukčnou poruchou pľúc žijúci v zariadení pre seniorov. To treba urgentne zmeniť!

Prečítajte si, ako analytik INEKO Dušan Zachar porovnal rôzne prístupy Nemecka a Slovenska k prioritizácii očkovaných skupín obyvateľstva: https://dennikn.sk/2196518/slovensky-ockovaci-plan-zachrani-menej-zivotov-ako-ten-nemecky/?ref=mpm

Návrh budúceho oddlžovania nemocníc nesie v sebe znaky ostatného oddlžovania počas pôsobenia ministrov Druckera a Kalavskej, avšak pridáva k nemu ďalšie podmienky, ktoré by mali viac zabezpečiť, že diery vo vedre po napustení vody, v tomto prípade peňazí na oddlžovanie, nebudú až také veľké, že naliaté peniaze nemocniciam vydržia len na krátky čas a opäť sa budú zadlžovať. Či však budú diery dostatočne upchaté, resp. zmenšené, bude do veľkej miery závisieť od skutočnej vymáhateľnosti navrhnutých sankčných opatrení a transparentnosti údajov o činnosti oddlžovaných nemocníc. Veď napokon aj predošlá vláda mala pri oddlžovaní poschvaľované rôzne sankčné opatrenia, ktoré sa však vôbec neuplatňovali a povinné ozdravné plány nemocníc verejnosť vôbec nevidela a nemohla tak konfrontovať zodpovedných, či si plnia stanovené ciele. Druhou otázkou zostáva, či budú plánované sankcie dostatočné a zmenia spôsob motivácií aktérov. Samotné ministerstvo priznáva, že podmienky pri oddlžovaní "nemajú a nemôžu nahradiť komplexné opatrenia na systémové riešenie nahromadených príčin nepriaznivého hospodárenia zdravotníckych zariadení, najmä nemocníc, ktoré budú pripravené Ministerstvom zdravotníctva vroku 2021". To je zároveň aj veľkou mačkou vo vreci a potenciálnym rizikom, že bez dostatočnej a účinnej reformy príde v budúcnosti opätovne k potrebe oddlžovania.

To je vždy relatívne. Zdravotníctvo vie využiť aj o 100 percent vyššie zdroje. Kardinálna otázka však je, či hodnota, ktorú poskytuje zdravotníctvo spoločnosti, je adekvátna peniazom, ktoré sú vyčlenené. Revízie výdavkov na zdravotníctvo konštatujú, že Slovensko dáva na zdravotníctvo väčší podiel HDP, ako je priemer krajín V3, no vo výsledkoch zaostáva. Verejné výdavky na zdravotníctvo budú v roku 2021 predstavovať 6,2 % HDP, čo je viac ako priemer ostatných krajín V3 (5,1 %). Slovenské zdravotníctvo je z hľadiska jeho podielu na celkových verejných výdavkoch štátu relatívne veľkým rezortom, pričom tento podiel prevyšuje priemer EÚ. Verejné výdavky na zdravotníctvo kontinuálne rastú, rastú viac ako inflácia a zodpovedajú možnostiam ekonomiky. V roku 2021 dosiahnu verejné zdroje do zdravotníctva takmer 6 mld. eur. Zdravotnícke výdavky narástli za posledných 5 rokov o 27 %, pričom HDP o 18 %, pričom návrh rozpočtu predpokladá, že výdavky narastú za desať rokov, od roku 2014 do 2023, o 48 %, zatiaľ čo HDP podľa prognózy za rovnaké obdobie “len” o 38 %.

Tie základné dôvody môžu byť dva: zle nastavené motivácie a nedostatočné financovanie. Môže to byť aj mix oboch dôvodov. Pri jednotlivých nemocniciach, ako aj pri ich rôznych právnych formách a forme vlastníctva môžu tieto dôvody hrať rozdielnu rolu.
Z minulosti vieme, že najväčšími dlžníkmi sú veľké štátne nemocnice. Máme tu príklad z ostatného oddlženia, kedy sa po ňom ešte zvýšilo tempo zadlžovania nemocníc a medzi neplatičov pribudli aj také zariadenia, ktoré sa dovtedy snažili svoje záväzky plniť v plnej výške a načas. Uvažovanie niektorých môže byť také, že veď načo neustále len škrtiť výdavky a čeliť tak nespokojnosti z radov zamestnancov, nižšej popularite a väčším politickým tlakom a pod., keď za to nepríde adekvátna odmena a naopak popustenie uzdy pri hospodárení sa oplatí, lebo nepríde adekvátna sankcia, ale naopak pomoc zo strany štátu, kedy štát, resp. platcovia daní v dohľadnej dobe vytvorené dlhy vyrovnajú. To je morálny hazard a prvý dôvod.
Ale netreba zabúdať ani na legitímnu otázku, či nemocnice dostávajú dostatočné množstvo peňazí za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, či ich výnosy postačujú na krytie oprávnených nákladov. Otázka znie: sú tržby od zdravotných poisťovní primerané tomu, akú zdravotnú starostlivosť, aké výsledky, akú kvalitu, dostupnosť a efektivitu poskytujú jednotlivé nemocnice spoločnosti? Na to musí dať odpoveď poctivá, ideologicky nezaujatá odborná diskusia a analýza. A pravdepodobne aj zreálnenie, sfunkčnenie a dokončenie DRG systému. Ak sa ukáže, že treba niektorým nemocniciam pridať, tak to môže znamenať, že za ich zadlžovaním mohol byť aj vyššie spomenutý druhý dôvod nedostatočného financovania.

Ak nenadobudnú poskytovatelia, politici a iní aktéri v zdravotníctve presvedčenie, že ide o skutočne posledné oddlženie, a že v prípade tvorby ďalších strát a dlhov prídu tvrdé sankčné konzekvencie, tak sa oddlžovania budú periodicky opakovať. Účinná, vymáhateľná, a nie bezzubá dlhová brzda musí byť tou prvou esenciálnou zárukou. Ale samotná nemusí stačiť. Tiež treba začať odbornú, ideológiou nezaťaženú diskusiu o tom, či platby od zdravotných poisťovní postačujú na krytie oprávnených nákladov nemocníc. A v neposlednom rade treba viac a lepšie merať kvalitu a efektívnosť poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Roky sme svedkami toho, že tieto opatrenia zhoršujú platobnú disciplínu mnohých nemocníc. Ich zadlženosť rastie a motivácia zvrátiť tento trend chýba. Súčasná pandémia koronavírusu poskytuje argument pre politikov, že je nevyhnutné chrániť majetok nemocníc pred exekúciami, aby počas pandémie neprišlo k ohrozeniu zdravia a životov ľudí. Obávame sa však, že exekučná imunita pretrvá aj po pandémii, keďže veľká časť politikov sleduje len krátkodobé ciele, ktoré sa im menej prísnou finančnou disciplínou nemocníc podarí ľahšie splniť. Z dlhodobého hľadiska však bude mať toto opatrenie negatívny efekt vedúci k zaostávaniu alebo prinajlepšom k stagnácii slovenského zdravotníctva.

Premiér Matovič počas tlačovej konferencie obvinil analytikov (aj INEKO), že nesledujú verejný záujem, nezáleží im na ľuďoch ale len na vlastnej peňaženke, a preto nás „má v paži“. Sme totiž financovaní poisťovňou Dôvera, a teda Pentou, ktorá poisťovňu vlastní. Preto vraj kritizujeme zvyšovanie základného imania Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP), do ktorej vláda najskôr naliala 100 miliónov eur a teraz ďalších 98 miliónov eur. A keby sme to vraj mysleli s ľuďmi dobre, kritizovali by sme, že súkromné poisťovne okrádajú VšZP každoročne o 58 miliónov eur.

Elektronizácia, v tomto prípade robotická centrálna prípravovňa liekov v nemocnici má potenciál zvýšiť bezpečnosť pacienta, obmedziť liekové chyby a ušetriť náklady vyplývajúce z následných prípadných zdravotných komplikácií pacienta, čím sa zároveň zlepší efektívnosť celého procesu, čo predstavuje jeden z vhodných spôsobov ako čeliť obmedzenému počtu zdravotníckych pracovníkov a ich narastajúcej vyťaženosti. Je to win-win opatrenie.

D. Zachar, analytik INEKO: "Prebehlo jedno pripomienkovacie kolo a dve pracovné stretnutia. Treba povedať, že to, ako bude materiál vyzerať v čase, keď poputuje na koaličnú radu, má plne v kompetencii MF SR. Je na ňom, ktoré návrhy či kritiku externých expertov si osvojí. Ja som napríklad o. i. veľmi presadzoval, aby sa posilnilo, resp. zaviedlo meranie, vyhodnocovanie a zverejňovanie rôznych parametrov a ukazovateľov kvality a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti pacientom na Slovensku, ale napríklad aj efektov prevencie, aby sme v budúcnosti vedeli kvalifikovanejšie posudzovať úspešnosť jednotlivých opatrení a politík, či skutočne viedli k naplneniu deklarovaného cieľa a zároveň vedeli lepšie rozhodovať o alokácii obmedzených zdrojov, ktoré by mali prinášať čo najvyššiu hodnotu pre pacienta. Netuším, či sa to, a ak áno, tak v akej forme, objaví aj vo finálnom materiáli. To už záleží na ministerských analytikoch. Ministerstvo financií spolupracuje samozrejme aj s ministerstvom zdravotnícta, ktorého členovia sa zúčastnili aj pracovných stretnutí."

Áno aj nie. Určite sme lepšie pripravení po stránke materiálnej. Zlepšilo sa prístrojové vybavenie, ako aj dostupnosť ochranných pomôcok. Čiastočne sme si pripravili krízové plány. Ale celkové procesy, a tým nemyslíme len tie v nemocniciach, sa daria zlepšovať len veľmi pomaly. Personálne kapacity sa posilnili len veľmi obmedzene. Napríklad Regionálne úrady verejného zdravotníctva treba urgentne kapacitne, ako aj finančne posilniť. Vymáhanie protiepidemiologických pravidiel a ukladanie sankcií je skôr naoko a len symbolické. Môže sa nám to vypomstiť.

Múdri ľudia sa učia z cudzích chýb. Na zahodenie nie je ani to, keď sa poučia z vlastných chýb a ďalej ich nereplikujú. Ale čo s takými, ktorí vlastné chyby ignorujú a neustále ich opakujú? Do tejto tretej pozície sa na Slovensku pravidelne dostávame, keď pri absencii reforiem neustále oddlžujeme najmä veľké štátne nemocnice a dúfame, že sa už potom prestanú zadlžovať. Omyl!

Smutným javom dokazujúcim, že ostatné oddlženie nemocníc počas predošlej vlády ešte viac prehĺbilo tzv. morálny hazard v sektore, je skutočnosť, že dve veľké štátne nemocnice (v Martine a Prešove) pribudli k neplatičom poistného po prvej etape oddlženia, hoci predtým si svoje odvodové povinnosti plnili riadne a načas.

Dobre nastavené elektronické zdravotníctvo nesie v sebe potenciál zvýšenia bezpečnosti pacienta, skvalitnenia a zefektívnenia liečby. Na Slovensku sa zatiaľ využíva len časť tohto potenciálu, keďže sa ešte nezaviedli všetky funkcionality a aj ich používanie medzi zdravotníkmi a pacientmi je zatiaľ limitované. Ale tak to bolo pri rozbehu aj v ostatných krajinách. Za najúspešnejšiu povazujeme zatial funkcionalitu eRecept, ktorá sa celoplošne rozšírila a pacienti z nej ešte viac benefitujú počas koronakrízy, kedy je dobré dodržiavať sociálny dištanc.

Ak má minister zdravotníctva podložené podozrenia z neefektívneho nakladania s verejnými prostriedkami zo strany odvolaných manažérov, je ich výmena legitímna. Dobré by bolo tieto dôvody viac komunikovať aj smerom k verejnosti, aby to bolo odkontrolovateľné a transparentné. Čo sa týka dosadzovania ľudí na riaditeľské pozície v štátnych zariadeniach, nejde vôbec o lukratívne miesta, keď sa nekradne. Aj preto je ťažké zohnať na tieto miesta schopných manažérov s dobrou povesťou. Neprajné prostredie, zlá atmosféra, neskutočne veľa práce na jednej strane a relatívne malá odmena, slabé uznanie, otázna satisfakcia či sebarealizácia na strane druhej.

Tvoriť si rezervy na ťažšie časy a na  vykrytie prípadných strát v čase kríz je rozumné a môže to chrániť tak pacientov, ako aj veriteľov. Samozrejme, otázna je optimálna výška a regulácia použitia rezervy. Vzhľadom na historické stratové hospodárenie VšZP by rezervy najviac potrebovala práve štátna poisťovňa, ale tá ich má len veľmi minimálne, resp. žiadne. Najvyššie rezervy, dokonca nad rámec zákonného minima, má Dôvera. Poznáme názory súčasného ministerstva zdravotníctva na kontroverznú účtovnú operáciu v súvislosti so zlučovaním Dôvery a Apolla, ktorá viedla k predčasnej výplate akcionárov a podľa viacerých názorov k nadhodnoteniu poistného kmeňa, čo má vplyv na vlastné imanie a účtovnú hodnotu poisťovne. Preto by sa dalo špekulovať, či nie je navrhovaná právna úprava tvorby a čerpania povinného rezervného fondu určitou zábezpekou štátu proti prípadným finančným problémom, ak by sa otvorila právna otázka ocenenia poistného kmeňa Dôvery. V každom prípade vo všeobecnosti krok, ktorý prikazuje poisťovniam použiť všetky prostriedky z rezervného fondu, ktoré tam boli naakumulované aj dobrovoľne, teda nad rámec jeho povinnej tvorby, iba na krytie strát, považujem za hraničiaci s neprípustným zásahom do súkromného vlastníctva, ktorému tak štát de facto zmrazí určitú nezanedbateľnú časť vlastných zdrojov.

Elektronizácia celkom určite zjednodušila a zefektívnila prácu pre revíznych lekárov a všetkých, ktorí využívajú zdravotnícke dáta. Aj keď tu máme elektronizáciu, nie všetky dáta sú dostupné, nie všetky údaje, ktoré sa zbierajú, sú relevantné a validné a nie vždy sa dáta využívajú, ako by sa mohli. Niekedy chýba záujem, resp. "politická vôľa" z dát vyčítať informáciu, ktorá by si vyžadovala vykonať adekvátnu akciu - napr. odzmluvniť poskytovateľa, alebo mu obmedziť objem či znížiť cenu, nehovoriac o trestnoprávnych konzekvenciách.

Čo sa týka doplatkov za lieky, určite by bolo efektívnejšie vyčleniť ľudí s vyššími príjmami. V súčasnosti už súkromné poisťovne vracajú všetky doplatky za lieky pre deti a VšZP vracia každý štvrťrok sumu doplatkov presahujúcu 10 eur pre deti do 6 rokov. Čo sa týka dôchodcov a osôb s ťažkým zdravotným postihnutím, tu už dlhšie fungujú ochranné stropy, po prekročení ktorých poisťovne vracajú doplatky. To znamená, že poisťovne už dnes hradia podstatnú časť doplatkov. Prenos všetkých doplatkov na Sociálnu poisťovňu by bol preto zbytočne drahší a aj administratívne náročnejší. Efektívnejším riešením je zaviesť refundáciu doplatkov pre všetky poisťovne a kompenzovať ich zvýšením platby za poistencov štátu.

Doplatky za lieky so sociálnym ochranným limitom pre ohrozené skupiny obyvateľstva, čo platí dnes, je zmysluplným inštitútom, ktorý má svoju regulačnú funkciu a vysiela do verejnosti signál, že lieky nie sú “zadarmo” a nie je výhodné s nimi plytvať. Preto nepovažujeme zrušenie týchto doplatkov pre určité skupiny obyvateľstva za rozumný krok.

Dlhová brzda pre nemocnice je určite vítaným krokom. Avšak konečné hodnotenie bude závisieť od dizajnu tohto inštitútu, ako aj od toho, či ho budú nemocnice dodržiavať a vprípade, že nie, aká bude nasledovať sankcia a či bude aj skutočne vymáhaná a či bude vôbec vymožiteľná. Sankcie by mali byť podobné ako pre neštátne zariadenia plus zodpovednosť, vrátane tej politickej by mali prevziať aj manažmenty nemocníc a vedenie rezortu.

Minuloročný tender na licencie záchraniek bol veľmi netransparentný a boli pri ňom odôvodnené pochybnosti o viacerých členoch výberovej komisie v súvislosti s ich rôznymi, aj nedeklarovanými konfliktmi záujmov, a následnými výsledkami tendra. Okrem problematiky kvality personálneho zloženia výberových komisií pre udelenie licencií záchrankám pretrváva na Slovensku už roky systémový problém, že ide de facto len o „súťaž krásy“, kde prakticky jediným rozdielovým kritériom je Projekt stratégie a rozvoja. V prípade nezverejnených Projektov, kritérií na ich posudzovanie a bodových ziskov od komisie tak vzniká obrovský manévrovací priestor pre svojvoľné rozhodovanie členov výberovej komisie.

Určite je dobré, keď sa nemocnice navzájom porovnávajú, ešte lepšie je, keď sa porovnávajú s porovnateľnými a najlepšie je, keď sú pre porovnávanie dostupné kvalitné a validné dáta. Dokonca aj keď sú splnené všetky tieto atribúty, treba brať výpovednú hodnotu jednotlivých ukazovateľov s limitáciami, ktoré so sebou každé meranie prináša.

Bolo by vhodné rozšíriť indikácie pre rizikové skupiny obyvateľstva, aj keď netrpia zdravotnými ťažkosťami, ktorých testy by tak mohli byť financované z verejného zdravotného poistenia. Medzi tieto skupiny patria určite aj ľudia prichádzajúci na Slovensko po dlhšom pobyte z krajín, ktoré nie sú z hľadiska šírenia koronavírusu považované za bezpečné. Títo ľudia by mohli dostať možnosť byť hneď testovaní na vybraných hraničných priechodoch, alebo by mohli na hraniciach dostať informáciu, že do určitého času od príchodu na Slovensko sa môžu ísť dať bezplatne otestovať. Ak sú celkové čísla uskutočnených testov nízke, treba, aby štát povedal, že preplatí každý deň napr. tisíc testov pre špecifikované rizikové skupiny obyvateľstva (klienti zariadení sociálnych služieb, ošetrovatelia, zdravotnícki pracovníci a pod.) a záujemcovia by sa mohli hlásiť.

O zmysluplnej alokácii by sa mala viesť fundovaná debata v zmysle myšlienky hodnoty za peniaze. Škoda, že momentálne je Inštitút zdravotnej politiky pri MZ SR decimovaný, nakoľko by vedel poskytovať analytické podklady a tvrdé dáta, na základe ktorých by sa dalo kvalifikovanejšie rozhodovať, kam investovať koľko peňazí, aby sme tým maximalizovali úžitok pre spoločnosť. V opačnom prípade, ak sa bude rozhodovať len na základe "dojmológie", ideológie, intuície či postojov ministrovi blízkych ľudí, tak hrozí historické premrhanie šance, aby sa slovenské zdravotníctvo z hľadiska úrovne infraštruktúry posunulo ešte na vyšší kvalitatívny stupeň. Slovenské zdravotníctvo vie absorbovať akýkoľvek balík peňazí, veľkou otázkou a rizikom však je, že sa zvýšenie zdrojov neprejaví vo výsledkoch a lepšej starostlivosti pre pacienta tak, ako by mohlo a malo.

Dobrý tip na alokovanie zdrojov: stratifikácia nemocníc, optimalizácia ambulantnej siete a posilnenie následnej starostlivosti.

Ozdravné plány nemocníc zostali predošlou vládou utajené, preto verejnosť nemohla tlačiť na to, aby sa napĺňali, a aby sa verejné financie použité na oddlžovanie, t.j. peniaze nás všetkých používali efektívne. Predošlej vláde sa to v prípade nemocníc nepodarilo. Neuplatňoval sa ani sľubovaný sankčný mechanizmus v prípade neplnenia ozdravných plánov nemocníc. Nebolo tu žiadne zmrazenie navyšovania miezd nad zákonom stanovenú minimálnu úroveň, zákaz čerpania ďalších finančných prostriedkov na oddlžovanie, odvolanie riaditeľov, či sankčná pokuta.

Súčasná vláda musí nastaviť taký rámec motivácií aktérov v zdravotníctve, ktorý bude smerovať k tomu, aby za dobré výsledky liečby, spokojnosti pacientov a hospodárenia prichádzala odmena a za opak trest. Nesmie byť "víťaznou" a optimálnou stratégiou štátnych manažérov a politikov hospodáriť neudržateľne - so stratami a dlhmi. Lebo v konečnom dôsledku je to nemorálne a na úkor iných.

Nesplnili sa žiadne z deklarovaných cieľov, že oddlžené štátne nemocnice nebudú hospodáriť v prevádzkovej činnosti so stratami a nebudú tvoriť nové dlhy po lehote splatnosti. Opak sa stal realitou. Tempo zadlženosti štátnych nemocníc sa za minulý rok zrýchlilo najviac za posledné roky. Učebnicový príklad tzv. morálneho hazardu. Z vládnej Koncepcie oddlženia zdravotníckych zariadení sa spravil nič neznamenajúci zdrap papiera.

Minister má na to právo. Na druhej strane politické nominácie a príliš častá zmena manažérov štátnych zdravotníckych zariadení sú dlhoročnými boľačkami slovenského zdravotníctva, ktoré neprispievajú k stabilite sektora a plánovaniu a manažovaniu v dlhšom časovom horizonte. Keďže minister len veľmi všeobecne pomenoval dôvody odvolaní, nevieme si urobiť dostatočne informovaný názor na to, či dôvody boli skutočne relevantné. Nevylučujem to, ale ako verejnosť nemáme dostatok informácií. Ministerstvo by malo túto informačnú asymetriu odstraňovať a aktívne tiež komunikovať, na základe akých kritérií chce posudzovať (ne)úspešnosť jednotlivých nominantov. Aj tých nastupujúcich. Aby sme poznali očakávania a vedeli kontrolovať ich (ne)napĺňanie. Hrozí, že ak minister bude všetko odôvodňovať len tým, že stratil dôveru, môže sa stať, že po čase stratí on dôveru verejnosti v transparentnosť jeho konania a rozhodovania.

Určite bude treba zvýšiť, resp. ponechať zvýšenú alkoholovú dezinfekciu, hygienu rúk návštevníkov, pacientov, ale aj zdravotníckeho a nezdravotníckeho personálu nemocníc. Určite by sme ponechali v nemocniciach povinnosť nosiť rúško čo najdlhšie, nakoľko nemocnice patria medzi najrizikovejšie miesta, čo sa týka získavania a šírenia rôznych infekcií. A v neposlednom rade je nevyhnutné zlepšiť sledovanie, meranie, vykazovanie a zverejňovanie výskytu tzv. nozokomiálnych, teda v nemocniciach získaných, nákaz.

Diferencované odmeňovanie by nemalo byť obmedzené len na obdobie koronakrízy. Kľúčové je stanoviť a dohodnúť sa na kritériách, merateľných ukazovateľoch, na základe ktorých by prichádzalo k diferenciácii. Zohľadniť v platbách kvalitatívne a efektívnostné parametre a zároveň nespravodlivo nepoškodiť poskytovateľov nie je vôbec triviálna záležitosť. Odmeniť ambulantných poskytovateľov diferencovane podľa toho, či počas koronakrízy ambulovali a koľko, je určite tiež zmysluplné, v súlade s princípom zásluhovosti a metodicky vôbec nie tak zložité ako podľa spomínaných ukazovateľov kvality a efektívnosti. Zdravotné poisťovne majú určite najlepšie dáta o výkonoch jednotlivých poskytovateľov, a preto by mali byť ony tými subjektmi, ktoré rozdeľujú platby. Veď napokon, to je zmyslom fungovania zdravotných poisťovní - sú platcami za zdravotnú starostlivosť.

Zdravotné poisťovne majú mať rovnaké podmienky na podnikanie. Ak by štát v dôsledku výpadku zdrojov v súčasnej situácii dofinancoval iba štátnu VšZP, bolo by to diskriminačné opatrenie vytvárajúce na trhu výsadné postavenie pre najväčšiu poisťovňu. Ľudia poistení v Dôvere a Unione by si potom oprávnene mohli klásť otázky, že ich súčasná vládna moc považuje za občanov "druhej triedy". Pre štát by mal byť prioritný cieľ, aby mali ľudia poskytovanú kvalitnú, efektívnu a dostupnú zdravotnú starostlivosť, resp. aby bol ich život v dobrom zdraví čo najdlhší, a to bez ohľadu na to, kde sú poistení a či im starostlivosť poskytuje štátny, súkromný, samosprávny, neziskový či cirkevný subjekt. Nediskriminačné dofinancovanie zdravotníctva je možné cez navýšenie platieb za "poistencov štátu".

Na základe ďalších a lepších poznatkov šírenia koronavírusu tu máme novú informáciu, že dvojnásobný počet ventilátorov náš zdravotnícky systém nebude vedieť ani zo strednodobého hľadiska využiť, nakoľko okrem absencie prípadov, ktoré si vyžadujú v rovnaký čas umelú pľúcnu ventiláciu (v týchto dňoch možno počet ventilovaných COVID-19 pacientov zrátať na prstoch jednej ruky), je úzkym hrdlom kvalifikovaný personál, ktorý by vedel prístroje plnohodnotne obsluhovať (je to veľmi komplexná odborná a pre pacienta zároveň riziková procedúra, ktorú nemožno naučiť za pár týždňov).
Dnešná otázka hodnoty za peniaze teda znie, či nie je momentálne a pre budúcnosť pre našu spoločnosť prínosnejšie, niektoré z nepotrebných ventilátorov predať či prenajať krajinám, ktoré ich teraz nutne potrebujú, a či ušetrené peniaze nevyužiť napríklad na lepšie vybavenie záchranárov či pracovníkov v zariadeniach sociálnych služieb ochrannými pomôckami, na odmenenie zdravotníckych pracovníkov z prvej línie v boji proti koronavírusu alebo či ich napríklad nevyužiť pre získanie nových intenzivistov, ktorí by vedeli ventilátory v slovenských nemocniciach plnohodnotne využívať?

Keby boli správne procesy, postupy a metodiky prítomné a aj uskutočňované v praxi, tak by sa menej stávalo, že pacient blúdi systémom, domáha sa testovania, je v štátnej karanténe na izbe s nakazenými, že leží s cestovateľskou anamnézou a príznakmi na neizolovanom pľúcnom oddelení, a nie na infekčnom a pod. A keby panoval v slovenskom zdravotníctve väčší poriadok, tak by sa možno ani nestalo, že tých pár lekárov bude po lyžovačke v alpských krajinách ohrozovať svojou nezodpovednosťou ich kolegov a pacientov.

Krízy dokážu predstavovať aj príležitosť na uskutočňovanie dôležitých zmien. Aktuálna pandémia ukazuje, aké dôležité je mať kvalitné dáta, na ktoré sa môžu aktéri, ktorí prijímajú rozhodnutia v zdravotnej politike, a nielen oni, spoľahnúť. Ukazuje, akí dôležití sú epidemiológovia a hygienici a ich sféra pôsobenia, ktorá bola v slovenských nemocniciach v "nekrízovom" čase odstrkovaná na okraj. Zahraničného pozorovateľa musí zaskočiť, keď si číta štatistiky Regionálnych úradov verejného zdravotníctva o výskyte nemocničných (tzv. nozokomiálnych) nákaz v našich ústavných zdravotníckych zariadeniach, lebo z nich musí nadobudnúť dojem, že musíme byť absolútni majstri sveta, keď máme násobne nižší podiel nemocničných nákaz ako najvyspelejšie zdravotnícke systémy vo svete. Lenže skutočnosť je taká, že my nehovoríme v štatistikách pravdu. Nedostatočne meriame, nepoctivo vykazujeme, máme často laxný prístup k tejto veci. Ako vidíme pri aktuálnej koronakríze, takýto prístup môže mať fatálne následky. Toto treba urgentne meniť.

Bod 1: Presadiť stratifikáciu nemocníc, vrátane merania a zverejňovania výsledkov, kvality a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti, systémového riešenia problematiky dlhodobej starostlivosti a ambulantnej sféry. ...

Štát má vytvárať vhodné podmienky a pravidlá na fungovanie zdravotníctva, aby garantoval občanom a pacientom do určitej definovanej miery dostupnosť a kvalitu zdravotnej starostlivosti, a nie garantovať nejakej skupine poskytovateľov sociálne istoty. Štát má systémovo naprávať motivácie v sektore tak, aby plnil svoj cieľ dostupnosti a kvality zdravotnej starostlivosti pre občanov, nevynímajúc motivácie ovplyvňujúce konanie poskytovateľov.

Dušan Zachar, INEKO: Nový minister či ministerka zdravotníctva musí mať ekonomické myslenie. Podľa môjho názoru môže ekonomicky myslieť aj lekár. Aby vedel minister niečo podstatné presadiť, potrebuje mať okrem dobrého plánu aj líderské schopnosti a politickú podporu. Ak to bude mať, môže hneď začať s presadzovaním stratifikácie.

Ak chýba ponuka lekárov, riešením je zvýšenie dopytu, teda ochota a schopnosť spoločnosti zaplatiť lekárom v daných odbornostiach vyššie odmeny. Súčasťou riešenia je zlepšenie pracovných podmienok, regulácia počtu študentov v rôznych odbornostiach, ale aj posilnenie kompetencií všeobecných lekárov pri liečení pacientov. Návrh Smeru by vytvoril bariéru pre odchod mladých lekárov do zahraničia, krátkodobo by teda riešil problém s ich nedostatkom. Stredno a dlhodobo by sa ale problém vrátil, keďže časť študentov by radšej hneď odišla do zahraničia, kde by im podobný trest nehrozil.

Veľkým pozitívom bola analytická príprava stratifikácie nemocníc, veľkým negatívom jej neprijatie parlamentom. Podarilo sa vyriešiť problematiku reexportu liekov, presadilo sa benchmarkovanie cien pri nákupoch štátnych zdravotníckych zariadení a centrálne nákupy pri niektorých položkách, čo znamenalo úsporu oproti predošlej praxi predražených nákupov. Oddlženie nemocníc sa minulo účinku, keďže sa nevynucovali sankcie za neplnenie ozdravných programov nemocníc, ktoré zostali pre verejnosť tajné. Väčšina oddlžených štátnych nemocníc začala znovu vytvárať nové dlhy, a to miestami dokonca v ešte rýchlejšom tempe ako doteraz. V problematike poplatkov v ambulanciách sa poriadne neupratalo. Tzv. doplnkové ordinačné hodiny, kedy de facto neplatí verejné zdravotné poistenie, je horším riešením, ako boli verejnosťou akceptované 10-eurové poplatky za tzv. prednostné vyšetrenie. Negatívom bol aj netransparentný tender ÚDZS na licencie pre záchranky. Výstavba novej štátnej nemocnice v Bratislave ukazuje, ako keby štát nevedel, čo chce, a ako keby nechcel definitívne rozhodnúť.

Udalosťou roka bol bezpochyby projekt stratifikácie nemocníc. Pozitívom bola jeho analytická príprava, negatívom neprijatie parlamentom. Po dlhých rokoch abstinencie sme tu mali na stole konečne zámer, ktorý má potenciál systémovo riešiť udržateľnosť poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti na jednej strane a kvalitu a bezpečnosť starostlivosti pre pacienta na strane druhej. Populizmus a teraz aj vnútrostranícke pomery v SMER-e zapríčinili, že za dvanásť rokov, čo SMER obsadzoval post ministra zdravotníctva, nedokázal v zdravotníctve presadiť žiadnu významnejšiu reformu, ktorá by pomáhala pacientom a občanom na Slovensku. Stratifikácia sa dostala do šuflíka. Dúfajme, že ju vytiahne nová vláda, ktorá bude mať väčší reformný apetít.

Ako sa ukazuje zo zverejnených nahrávok, tak Haščák je toxickým problémom pre manažovanie verejných zdrojov v zdravotníctve. Ale Lex Haščák by bol zásah do súkromného vlastníctva, ktorý by asi hraničil s protiústavnosťou a neprispel by k stabilite právneho poriadku a právnej istote investorov terajších, ako aj potenciálnych. Namiesto rýchleho a prísneho potrestania protizákonného konania cez orgány činné v trestnom konaní a justíciu sa zlyhanie orgánov verejnej moci chce napraviť zakázaním krížového vlastníctva a momentálne de facto znemožnením vertikálnej integrácie v zdravotníctve, hoci neboli predložené dôkazy, že prichádza k zneužívaniu tohto postavenia. Prechodné ustanovenie navrhovaného zákona, ktoré prikazuje ponúknuť rovnaké zmluvné podmienky všetkým záujemcom, neguje pricíp selektívneho zazmluvňovania na základe parametrov výkonnosti a kvality, čo by malo za následok rovnostárske odmeňovanie a plytvanie a následne menej zdrojov pre liečenie vážne chorých pacientov. Parameter hodnoty za peniaze by sa zhoršil.

Predstavitelia Trenčianskeho samosprávneho kraja sú pravdepodobne zle informovaní, keď tvrdia, že hodnotenie INEKO "objektívne nehodnotí kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti". Spokojnosť pacientov na základe dotazníkov (uvedených v legislatíve) od všetkých troch zdravotných poisťovní za všetky oddelenia nemocníc a za obdobie ostatných 4 rokov predstavuje v hodnotení INEKO - Nemocnica roka - váhu 16 %. Ostatné zložky posudzovania nemocníc tvoria vybrané indikátory kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti, operačné skúsenosti pracovísk, náročnosť diagnóz hospitalizovaných pacientov, finančné zdravie a transparentnosť. Je to robustný model, pričom dáta zbierame od zdravotných poisťovní, Ministerstva zdravotníctva SR, Národného centra zdravotníckych informácií, Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, Operačného strediska záchrannej zdravotnej služby SR, samosprávnych krajov, ako aj od samotných zdravotníckych zariadení.

V roku 1960 dosahovala v Československu priemerná očakávaná dĺžka života pri narodení vyše 70,5 roka. V Rakúsku a Nemecku bola nižšia - okolo 69 rokov. Za 30 rokov socialistického zdravotníctva sa tento ukazovateľ zvýšil v Československu len o necelý rok, kým v slobodnom Rakúsku o 7, v Nemecku o 8 a v Portugalsku dokonca až o vyše 10 rokov. Krajiny, ktorých nezaťažovalo jarmo komunistického režimu nás výrazne predbehli. Po páde nedemokratických režimov sa aj priemerná očakávaná dĺžka života v krajinách strednej a východnej Európy výraznejšie zvýšila a nárasty sú už porovnateľné s vyspelými štátmi Európy.

Odvrátiteľná úmrtnosť – výborný indikátor, ak sú dáta validné a rovnaká metodika naprieč krajinami. Myslíme si, že na Slovensku napriek mnohým revíziám a úpravám údajov stále existuje priestor pre dosiahnutie vyššej spoľahlivosti údajov z hlásení lekárov o príčinách úmrtí ľudí, ktoré sú podkladom pre štatistiku, ako aj medzinárodné porovnávanie tzv. odvrátiteľnej úmrtnosti.
Ak by mal štát výlučne len tento jeden cieľ – znížiť mieru odvrátiteľnej úmrtnosti (ktorý však považujeme za legitímny cieľ), mohol by byť motivovaný dosiahnuť ho (ak by sa nedarilo inak) len upravením metodiky, na čo by si verejnosť mala dávať pozor. Aj preto je dobré mať viac cieľov, viac merateľných ukazovateľov a v prípade zmien metodiky ich transparentne uvádzať a naznačovať, aké čísla by vyšli, keby metodika nebola zmenená. Proste pri medziročnom vývoji porovnávať porovnateľné.

Dnes sa koná mimoriadny zdravotnícky výbor NR SR ku kritizovanému tendru na záchranky. Aby sa vedelo odkontrolovať, či konflikty záujmov členov výberovej komisie neovplyvňovali samotné konanie a výsledky tendra, mali by podľa nás poslanci tlačiť na zverejnenie informácií o tom, ako boli komisiou hodnotené jednotlivé kritériá pre každý územný bod záchraniek, vrátane bodových ziskov. Taktiež treba zverejniť, ktoré záchranky súťažili o ten-ktorý bod. Dobrou praxou by malo byť podmienenie účasti v tendri súhlasom so zverejnením ponúk jednotlivých uchádzačov, vrátane Projektu stratégie a rozvoja záchrannej zdravotnej služby na najbližších 6 rokov, ktorý je momentálne bohužiaľ asi jediným reálnym rozdielovým kritériom v tejto "súťaži krásy"

Prijímať reformu siete nemocníc formou ústavného zákona považujeme za zbytočný, obštrukčný a škodlivý krok, ktorý bol iniciovaný predsedom strany SMER-SD, a ktorý iba sťažuje možnosť prijatia tejto reformy v aktuálnom volebnom období a prípadne prináša rôzne zbytočné ústavné pochybnosti. Ak reforma v súčasnosti neprejde, stratíme určitý čas, ale budúca vláda, ktorá bude mať možno väčší reformný apetít, si ju bude môcť osvojiť a prijať na začiatku nového volebného obdobia.

Súhlasíme s názormi, že by sa mal preskúmať súčasný stav odmeňovania zdravotníckych pracovníkov v nemocniciach a mal by sa navrhnúť spôsob väčšieho zohľadnenia výkonnosti a kvality, teda dosahovaných výsledkov v systéme odmeňovania. Súhlasíme s názorom, že chorobou nášho zdravotníctva je, že tu často pozeráme len na peniaze, ale nejako zabúdame pozerať na kvalitu. Myšlienka hodnoty za peniaze sa v zdravotníctve presadzuje ťažko a pomaly.

Na Slovensku panujú v štátnych nemocniciach zle nastavené motivácie, ktoré majú za následok, že sa neoplatí zvyšovať výkonnosť, kvalitu, efektívnosť a hospodáriť vyrovnane, resp. prebytkovo. Platový automat patrí do tohto kontextu tiež. Ministerstvo financií SR uviedlo, že mzdové náklady našich nemocníc tvoria ročne v priemere 60 až 80 % z celkových tržieb od zdravotných poisťovní, čo sú obrovské čísla. Zaujímavosťou je, že riaditeľ FN Motol vo výročnej správe uvádza, že pokračujú v tradícii hospodárskeho výsledku v ľahkom prebytku napriek tomu, že pretrváva nárast mzdových nákladov, ktoré tvoria na celkovom objeme nákladov nemocnice už 42,5 %… Keď to porovnáme s našimi reáliami, o to ťažšie to potom majú slovenské nemocnice, aby si niečo dokázali ušetriť.

Keď sa pozrieme na dlhšie časové obdobie dozadu, tak uvidíme vysoký nárast zdrojov do nemocničného segmentu. Podstatnú časť tohto nárastu spotrebovali zvyšujúce sa mzdy zdravotníckych pracovníkov. Na ostatné moc neostávalo. Momentálne nie sú nemocniční lekári nespokojní s platovými podmienkami, ale s prostredím, v akom musia pracovať. Zdravotníctvo, nemocnice nevynímajúc vedia zúžitkovať akýkoľvek objem peňazí, otázna je efektívnosť ich využitia. Preto by sme mali oveľa viac diskutovať aj o hodnote, ktorú za tieto peniaze dostávame a v budúcnosti chceme dostávať.

Základnú myšlienku stratifikácie - merať, zverejňovať a zazmluvňovať nemocnice na základe kvalitatívnych kritérií - INEKO podporuje. Skúsenosti lekárov a celých pracovísk má pri mnohých zdravotníckych výkonoch pozitívnu spojitosť vo vzťahu ku kvalite poskytovanej starostlivosti. Zvyšuje to bezpečnosť liečby pacienta. Nie je optimálne, aby každý robil všetko a najlepšie hneď za rohom. Cieľom je tiež dosiahnutie ekonomicky udržateľného poskytovania zdravotnej starostlivosti. Špecializácia zariadení a optimalizácia nemocničnej siete by mala priniesť vyššiu efektívnosť a viac zdrojov na lekára a lôžko.
Riziká vidíme v politizácii procesu, vrátane toho aby sa nepomáhalo tým "našim" nemocniciam, čo by bolo v rozpore so schválenými nediskriminačnými kritériami a rovnakým prístupom ku všetkým bez ohľadu na právnu formu a vlastníctvo. Aby fungovala stratifikovaná nemocničná sieť dobre, je nevyhnutné, aby dobre a rýchlo fungovala aj záchranná zdravotná služba, primárna ambulantná sieť a následná starostlivosť. A tu sa obávam, že to bude do veľkej miery beh na dlhú trať. Nevylepšeným fungovaním primárnej ambulantnej sféry a následnej starostlivosti budú aj efekty stratifikácie tlmené.

Stratifikáciu nemocníc vedia uskutočniť aj samotné zdravotné poisťovne a dokonca si myslíme, že je to legitímny a systémový prístup. V takom prípade musí štát dohliadať, aby sa stratifikácia neodkláňala od verejného záujmu. Doteraz to poisťovne veľmi obmedzene a postupne svojim (ne)zazmluvňovaním poskytovateľov robili, ale pri razantnejšom postupe im čiastočne bránila legislatíva (nastavenie verejnej minimálnej siete a pod.; čiže v tejto oblasti potrebujeme legislatívu, ktorá by uľahčovala uskutočňovanie stratifikácie) a tiež aspekt, že žiadna poisťovňa nechcela byť v očiach poistencov tá, ktorá bude presadzovať škrty, nakoľko sa to mohlo prejaviť v úbytku jej poistencov.

Je dobré, keď sa zavádza viaczdrojové financovanie služieb, vrátane symbolickej spoluúčasti pacienta, ktoré by bez dodatočných peňazí nefungovali tak, ako si všetci predstavujeme. Keď nie je všetko "zadarmo", tak to zároveň vytvára motivácie, aby sa tento typ zdravotnej starostlivosti nezneužíval, a aby bol finančne udržateľnejší. Treba si tiež uvedomiť, že každý človek vynakladá každodenne peniaze na stravovanie a bývanie, avšak pri pobyte v ústavnom zdravotníckom zariadení to v súčasnosti prevažne neplatí. To je zvláštne. Na tzv. hotelových službách (strava, hygienické potreby, posteľné prádlo, čistenie) by sa pacienti podľa môjho názoru mali finančne spolupodieľať.  Samozrejme, sociálne odkázaní pacienti by mali byť z poplatkovej povinnosti vylúčení, resp. niektorí by mali mať výrazné zľavy.

To, že sa dve závažné pochybenia stali za ostatný mesiac, môže byť dielom náhody, intenzívnejším a citlivejším zameraním sa médií na podobné prípady po zverejnení prvej udalosti, ale môže naznačovať aj systémové zlyhania (keď si pozrieme na portáli nemocnice.ineko.sk údaje o sťažnostiach pacientov a udelených pokutách pre UNLP, tak zistíme, že pri oboch parametroch je košická univerzitka najhoršia spomedzi ostatných veľkých štátnych nemocníc). Samozrejme akákoľvek medializovaná negatívna informácia znižuje dôveru ľudí v dané zariadenie. Ale najdôležitejšie je, či sa nemocnica zo zlyhaní poučí a naštartuje systémové zmeny, ktoré podobné pochybenia do budúcnosti obmedzia.

Kým vo vyspelých zdravotníckych systémoch a kultúrach odzrkadľuje štatistika výskytu nemocničných nákaz (NN) reálny stav v zariadeniach, u nás to zďaleka tak nie je. Čísla o NN, ktoré sú u nás dostupné z verejných zdrojov, sú absolútne mimo realitu. Nedá sa na ne vôbec spoľahnúť, sú nepoužiteľné. Dôvodov, prečo je to u nás tak, je viacero - slabý tlak vedenia na meranie výskytu NN, nepovinné hlásenia nemocníc, slabá kontrola a vyvodzovanie zodpovednosti, chybajúca jednotná metodika, chýbajúci nemocniční epidemiológovia, zlá komunikácia, nedostatočné kompetencie a vplyv epidemiológov, resp. hygienikov, kultúra lajdáckosti a podvádzania, slabo fungujúca elektronizácia atď.

Výroky premiéra Pellegriniho v súvislosti s nemocnicami na Boroch a Rázsochách nepovažujeme za šťastné. Sú to ako keby silácke reči, ktoré majú presvedčiť voličov, že štát je v tejto veci akcieschopný a má všetko pod kontrolou. Pritom skôr opak je pravdou. (Ne)činnosť vládnej moci, resp. zvláštne otáľanie a neustále zmeny pri zámere výstavby novej univerzitnej nemocnice v Bratislave umožnili, aby súkromný investor získal časovú výhodu pri výstavbe svojej nemocnice. Takisto jav vyberania hrozienok z koláča má štát možnosť obmedzovať štandardnými nástrojmi v rámci systému financovania zdravotnej starostlivosti (napríklad cez zreálnenie relatívnych váh pri DRG, aby každá skupina výkonov odrážala slovenskú realitu a nákladovú náročnosť liečby v rovnakej miere alebo cez zazmluvňovanie dominantnou štátnou VšZP, ktorá zvyčajne určuje ceny na trhu (price setter)). Takže kritika premiéra by mala smerovať skôr do vlastných radov.
Štát by mal byť najmä spravodlivý regulátor zdravotníctva, ktorý nediskriminuje žiadneho poskytovateľa. Ak však k tomu aj sám poskytuje zdravotnú starostlivosť, je tu konflikt záujmov spolu s rizikom zneužitia štátnej moci na presadzovanie cieľov, ktoré nie sú vo verejnom záujme.

Ľudia nevyužívajú služby štátneho elektronického zdravotníctva preto, lebo jeho užívateľská neprívetivosť odrádza aj najväčších fanúšikov elektronizácie. Aj mladý človek s druhostupňovým vysokoškolským vzdelaním má problém nájsť relevantné informácie, nainštalovať všetky potrebné prvky a využívať prínosy z elektronizácie. Navyše mnohé funkcionality eZdravia ešte reálne nefungujú (skúste sa napríklad elektronicky objednať ku neurológovi...) a tie, ktoré sú činné, môžu záujemcovia využívať v oveľa komfortnejšom móde a relatívne jednoducho v rámci elektronických služieb zdravotných poisťovní.

Bola by škoda, ak by v hlavnom meste nevznikla zdravá súťaž medzi rôznymi poskytovateľmi, ktorá by z dlhodobejšej perspektívy generovala lepšie služby a starostlivosť pre pacientov a lepšie pracovné podmienky pre zdravotníckych pracovníkov. Súkromný poskytovateľ by mohol ukázať, že to ide prevádzkovať koncovú nemocnicu udržateľným spôsobom pri nezľavení z kvalitatívnych štandardov zdravotnej starostlivosti pre pacientov. Ak by náhodou štát kúpil nemocnicu na Boroch od súkromného investora, znamenalo by to tiež, že systém financovania a poskytovania koncovej zdravotnej starostlivosti na Slovensku, by príišiel o relevantný benchmark a prípadnú možnosť nápravy založenej na skúsenosti neštátneho poskytovateľa, ktorý by prevádzkoval nemocnicu pravdepodobne efektívnejšie ako štát.

Analytik INEKO Dušan Zachar okomentoval pre TASR schválený obchodno-finančný plán Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) na rok 2019. Z plánovaného vyše 400-tisícového zisku môže prísť na konci roka aj k strate vyššej ako 100 mil. EUR. VšZP identifikovala totižto negatívne riziká svojho tohtoročného rozpočtu v objeme takmer 170 mil. EUR. Ekonomika má rásť menej, ako sa predpokladalo (budú nižšie odvody od pracujúcich), po novom sa musia preplácať aj drahé lieky, ktoré nemusia spĺňať podmienky nákladovej efektívnosti a adekvátnej účinnosti, v predvolebnom období budú enormné tlaky na zvyšovanie cien a zazmluvnených objemov poskytovateľov a k tomu poslanci parlamentu schvaľujú ešte populárne opatrenia, ktoré nie sú kryté zdrojmi (napr. sociálny balíček). Bez dofinancovania zdravotníctva zo strany štátu príde k väčšiemu zadlžovaniu a/alebo k obmedzeniu rozsahu, kvality a dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre pacientov. Ale aj VšZP mala byť pri hospodárení viac obozretná. Priebežne zvyšuje zmluvné objemy a rast nákladov poisťovne je takmer dvakrát rýchlejší ako rast výnosov, pričom zdroje na vlastnú réžiu majú medziročne stúpnuť ako málokde. Paradoxne, fungovanie VšZP v režime ozdravného plánu počas dlhšieho časového obdobia by bolo v súčasných podmienkach a prostredí možno aj optimálnym riešením pre dlhodobo udržateľnejšiu finančnú kondíciu štátnej zdravotnej poisťovne.

Cieľom stratifikácie je zlepšovanie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti pre pacienta. Ak považujeme za diskomfort, že niektorí pacienti budú cestovať do nemocnice pri určitých diagnózach viac kilometrov, tak treba povedať, že sa to určite oplatí, lebo “diskomfort” vyplývajúci z výrazne vyššieho rizika zdravotných komplikácií na menej skúsených pracoviskách, ktoré sú “hneď za rohom”, je určite oveľa viac život ohrozujúci. Pozitívom stratifikácie je aj to, že pacient po operácii v akútnej nemocnici by sa mal presunúť na doliečovanie do zariadenia v blízkosti svojho domova, aby bol jeho komfort a komfort jeho blízkych čo najväčší.

V našich podmienkach by bolo osožnejšie, keby skutočne fungovali výberové konania na riaditeľov nemocníc, do ktorých by sa hlásili viacerí kvalitní uchádzači, a neboli tam politické tlaky a nominácie. Samozrejme by tiež bolo prínosom, keby sme poznali históriu uchádzačov, resp. už vybratých riaditeľov s ich manažérskymi úspechmi či neúspechmi, vrátane všetkých potenciálnych konfliktov záujmov. A úplne najdôležitejšie by malo byť, aby bola vyvodzovaná zodpovednosť, vrátane trestnoprávnej voči zlému rozhodovaniu, resp. nekalému konaniu vedúcich pracovníkov, ktorí by následne nemali nájsť uplatnenie vo verejnom sektore na vedúcich pozíciách.

Hodnotenie EHCI napríklad indikuje, že Slovensko patrí medzi lídrov v kapacitách dlhodobej starostlivosti o seniorov, že sa naši pacienti môžu v drvivej väčšine prípadov objednať k svojmu lekárovi online, alebo že majú zákonný nárok na bezplatný druhý názor lekára. Skutočnosť je však opačná. Oceňujeme nápravu viacročnej faktickej chyby, keď pri Slovensku dlho svietil zelený palec hore za údajný neobmedzený prístup pacienta k špecialistom bez nutnosti odporúčania od všeobecného lekára. Aktuálny ranking obsahuje po minuloročnej mediálnej kritike už triezvejšie zhodnotenie slovenskej reality zo strany domácich pacientskych organizácií.

Pozorujeme, že už viac rokov, patrí Nemocnica sv. Michala v Bratislave medzi nemocnice s najspokojnejšími pacientmi od všetkých troch poisťovní (viď nemocnice.ineko.sk). Napoak, levická nemocnica sa nachádza na opačnom póle rebríčka. Treba však poznamenať, že bývalá vojenská nemocnica v Bratislave neposkytuje takú komplexnú zdravotnú starostlivosť v základných odbornostiach ako nemocnica v Leviciach, pričom v Bratislave vozia záchranky urgentných pacientov do iných nemocníc. V tomto má preto z hľadiska mixu pacientov výhodu. Ďalšiu nepopierateľnú výhodu má táto menšia bratislavská nemocnica z dôvodu, že ide o novopostavenú modernú budovu, v ktorej sa pacienti cítia lepšie, ako v zastaraných priestoroch.

Hospodárske výsledky štátnych nemocníc ovplyvnilo minulý rok postupné oddlžovanie zo strany štátu, preto treba tieto zlepšené čísla brať v tomto kontexte. Ak odčleníme efekt oddlžovania starých dlhov zo strany štátu, budeme pravdepodobne pri väčšine štátnych nemocníc vidieť stratové hospodárenie a narastajúci dlh. Podobný efekt sa dá očakávať aj tento rok.

Rozdelenie urgentných príjmov nemocníc do viacerých kvalitatívnych typov je dobrý krok, ktorý umožní centralizovať vysoko špecializovanú a náročnú medicínu do centier, kde na to bude dostatok erudovaného personálu a adekvátne prístrojové zabezpečenie.