Zdravotnícky program vlády: viac štátu, viac regulácií, viac výdavkov, viac rizík
ineko.blog.sme.sk, 20.4.2020
Programové vyhlásenie súčasnej (PVV) vlády v oblasti zdravotníctva je síce viac ako dvojnásobne dlhšie ako zdravotnícky program predošlej vlády, ale čo sa týka (ne)konkrétnosti jednotlivých opatrení sú si podobné. Plány Matovičovej vlády v zdravotnej politike sú častokrát len naznačené, resp. príliš všeobecne formulované. Účinná verejná kontrola a hodnotenie plnenia programu bude preto oveľa komplikovanejšie. Takisto ťažké, ba väčšinou nemožné je z PVV zistiť, akým spôsobom chce minister Krajčí a spol. deklarované sľuby plniť. Na ilustráciu uvádzame príklad: „Vláda zrealizuje inovatívne spôsoby manažovania a financovania všeobecnej zdravotnej starostlivosti.“ Oveľa zaujímavejšie a obsahovo prínosnejšie by bolo, keby sme dostali informáciu, akým spôsobom, akými konkrétnymi opatreniami sa to má docieliť.
Kým pri Druckerovom programe sme konštatovali, že sme nenašli body, ktoré by sme mali potrebu nejako zvlášť kritizovať, zdravotnícky program súčasnej vlády prináša okrem prevládajúcich zmysluplných, neutrálnych alebo nič nemeniacich návrhov aj také, ktoré sme už kritizovali pri hodnotení volebného programu hnutia OĽaNO. Vzhľadom na skôr stredovo-pravicové zaradenie strán vládnej koalície na politickom spektre nás prekvapil citeľný dôraz a preferovanie štátneho zdravotníctva, posilňovanie štátnej regulácie a štátneho vlastníctva a menšia dôvera v súkromný sektor a trhové riešenia. Nič na tom nemení ani kontradiktórna deklarácia v úvode: „Pravidlá budú platiť pre všetky subjekty systému rovnako, bez ohľadu na vlastníctvo.“ Niektoré body programového vyhlásenia túto tézu hneď vyvracajú (napr.: súčasťou štátnej skúšky absolventov lekárskych fakúlt by mohli byť výberové konania na voľné miesta ale len v štátnych nemocniciach; vytvorenie legislatívnych podmienok na odborné stáže pre ambulantných špecialistov a na realizovanie výkonov pre ich pacientov iba v štátnych nemocniciach.).
Zarazilo nás, že program vlády obsahuje dokonca úvahu o zriadení štátnej distribučnej spoločnosti na dodávku liekov a zdravotníckych pomôcok. Podľa PVV sa bude vláda SR usilovať okrem garancie prítomného štátneho vlastníctva pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti „aj o výraznejšie posilnenie svojej pozície v oblasti zdravotného poistenia“. Dokonca sa spomína za určitých okolností (po analýze výsledkov súčasného pluralitného systému) možnosť zváženia zavedenia unitárneho systému zdravotného poistenia. Déja vu?
Charakteristickou črtou zdravotníckeho programu vlády je, že oveľa viac ako zodpovedný prístup k dlhodobej udržateľnosti systému sa uprednostňujú opatrenia, ktoré sú ľúbivé, možno niekto by ich nazval až populistické, a ktoré si vyžadujú nemalé prostriedky. Opatrení, ktoré by na druhej strane znižovali výdavky, je v PVV ako šafranu. Obrovský problém zadlžovania štátnych nemocníc ako keby ani neexistoval. Ministerstvo vsádza všetko nato, že získa do sektoru výrazne viac zdrojov zo štátneho rozpočtu („ideálne nárast o 0,3 percentuálneho bodu HDP ročne“). Komu ich však zoberie, nevedno. A či to vôbec bude stačiť aspoň na časť rozšafných sľubov v čase po koronakríze? Pritom celkový objem peňazí v zdravotníctve nie je jeho najväčším problémom. Tým je rozdelenie zdrojov v sektore, neefektívnosti v procesoch a zle nastavené motivácie. PVV uvádza, že sa vláda „zaväzuje dôsledne presadzovať princípy hodnoty za peniaze s cieľom zlepšiť efektívnosť a výsledky v zdravotníctve pre občanov“, a „merať prínos každého vynaloženého eura“. Chvályhodné. Uvidíme v praxi, či to nie je len fráza, ktorú sa politici naučili, že sa „v dobrej spoločnosti“ vyžaduje spomenúť.
Sklamaním je tiež určitý rezervovaný postoj k už pripravenej stratifikácii nemocničnej siete. Namiesto jej úpravy, dokončenia a rýchlej implementácie, sa v PVV konštatuje, že budeme znovu vypracovávať „analýzu spotreby zdravotnej starostlivosti (zohľadňujúc regionálne špecifiká)“ a na základe definovanej regionálnej potreby vláda navrhne reformovať nemocničnú sieť. Dúfajme, že nové vedenie ministerstva zdravotníctva nadviaže na jestvujúci projekt stratifikácie a nebude začínať od nuly, lebo potom žiadnu optimalizáciu siete počas svojho funkčného obdobia nezrealizuje.
Je fajn, že ministerstvo chce štátne nemocnice „riadiť koordinovane pod jednotným vedením“ a verí v úspory z rozsahu. Pre naplnenie verejnoprospešných cieľov a dosiahnutie úspechu treba mať okrem dobrých pravidiel aj kvalitných a čestných odborníkov na dôležitých pozíciách, preto vítame odhodlanie vlády presadzovať „transparentný a nepolitický výber riaditeľov nemocníc a zavedenie osobnej zodpovednosti manažmentu nemocníc“. Je to veľmi obľúbený, ale zároveň aj často obchádzaný sľub vlád. Veríme, že nová vláda sa bude inšpirovať aj niektorými z odporúčaní INEKO a tento zámer nezostane len na papieri.
Evergreenom sú už sľuby ohľadne nároku pacienta a definície štandardu - základného balíka zdravotnej starostlivosti hradeného z verejného zdravotného poistenia. Pomaly každý minister či ministerka zdravotníctva si toto predsavzal/a, avšak kumštom je pohnúť s týmto politicky, ako aj odborne ťažkým balvanom. Doteraz najďalej zašiel exminister Zajac, no politická nestabilita spôsobila, že v tom nemohol pokračovať ďalej. V súčasnosti je základný balík nepresne a súčasne príliš široko vymedzený, a preto nevytvára dostatočné motivácie pre poskytovanie nadštandardných služieb a rôznych balíkov pripoistenia zo strany zdravotných poisťovní a zároveň vytvára rôzne šedé zóny a rôznu dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre rôznych ľudí. Z programového vyhlásenia bohužiaľ veľmi nevyplýva, akými postupmi sa bude určovať nárok pacienta, ako sa bude definovať štandard a či sa základný balík zúži, rozšíri alebo zostane viac-menej tak. Vzhľadom na politické názory a politickú konštelácia v súčasnej vláde si myslíme, že v tomto bode nepríde k zásadnejšiemu posunu. To bude mať zároveň za následok, že sa nevytvorí dostatočný priestor pre zdravotné pripoistenie.
V súvislosti s definovaným nárokom pacienta súhlasíme, aby v prípade, že poisťovňa nebude mať v regióne dostatok požadovaných kapacít, musela pacientovi uhradiť liečbu aj u nezmluvného poskytovateľa. Rovnako pozitívne vnímame aj požiadavky na zdravotné poisťovne v prípade nesplnenia iných definovaných nárokov pacientov – napríklad ak poisťovňa nezabezpečí do určitého času operačný zákrok (v PVV je analogicky s predvolebnou anketou OĽaNO uvádzaný prípad onkologickej operácie do 14 dní od indikácie klinickým onkológom), tak by bola povinná ho uhradiť v ľubovoľnej krajine EÚ. Samozrejme, ak by štátom novostanovené nároky pacientov znamenali de facto rozšírenie základného balíka, mali by byť sprevádzané aj zodpovedajúcimi novými zdrojmi v sektore. Podporujeme, aby sa rozvinul manažment pacienta, aby pacient neblúdil systémom a zdravotné poisťovne mu pomohli s hľadaním a objednaním sa k lekárovi.
Podľa nás je regulácia zisku zdravotných poisťovní cez plnenie nárokov poistencov efektívnejším a pre pacientov prínosnejším spôsobom ako v PVV navrhované limitovanie zisku poisťovní len z nefunkčného pripoistenia a z regulovaných výdavkov na ich réžiu. Zároveň sa nám nepozdáva, že prístup na trh so zdravotným pripoistením by bolo vyhradené len zdravotným poisťovniam zabezpečujúcim štandardnú zdravotnú starostlivosť. Tým sa výrazne znižuje súťaž na trhu a prilákanie nových hráčov do tohto segmentu.
Oceňujeme, že si vláda dala za úlohu systematicky sledovať a vyhodnocovať merateľné ciele v oblasti zdravia, čo sa týka medicínskych a zdravotných indikátorov, ako aj ukazovateľov finančnej efektívnosti. Súhlasíme, že aj zdravotné poisťovne by mali viac participovať a byť spoluzodpovedné za napĺňanie týchto cieľov. Na základe toho by mohli byť podľa nás aj čiastočne odmeňované, resp. mohol by byť regulovaný ich zisk.
Páči sa nám zámer vlády, že sa bude rozhodovať na základe kvalitných dát a systematicky zreformuje dátovú politiku, vrátane zefektívnenia vykazovania a odstránenia duplicít vo vykazovaní do rôznych inštitúcií. Dôležité pre zvýšenie bezpečnosti pacienta, kvality a efektívnosti poskytovanej starostlivosti je aj záväzok vlády „k rozširovaniu služieb elektronického zdravotníctva (e-zdravie)“. Lenže takto formulovaný záväzok je veľmi všeobecný a v tomto prípade aj rýchlo a bez problémov dosiahnuteľný.
Aj táto vláda presadzuje posilňovanie kompetencií zdravotných sestier a všeobecných lekárov. Problém je však s ich nedostatkom, resp. preťažením v niektorých oblastiach. Kvitujeme vytvorenie možností na väčšiu flexibilitu lekárov (ambulantní špecialisti v nemocniciach, špecialisti všeobecnými lekármi), vrátane nových možností vzdelávania (napr. aj pre ľudí z marginalizovaných komunít), čím pomôžeme zmenšovať problém nedostatku zdravotníckeho personálu na rôznych stupňoch. Je tiež správne usilovať sa o prilákanie slovenských zdravotníkov späť na Slovensko prostredníctvom zrýchlenia a zjednodušenia administrácie ich príchodu, ale chýba nám razantnejšia vôľa po odstraňovaní bariér pre príchod zahraničných lekárov a sestier. Tento potenciál nevyužívame dostatočne na rozdiel od susedov z Česka, Poľska, Rakúska či Nemecka.
Jedným z dôležitých faktorov atraktivity povolania je odmeňovanie. Program vlády hovorí o zvýšení priemernej mzdy zdravotných sestier na úroveň 110 % priemernej mzdy v hospodárstve. Osobitne nás zaujala táto veta: „Vláda zavedie motivačný zásluhový systém príplatkov na základe jasne merateľných kvalitatívnych ukazovateľov, spokojnosti pacientov, dosiahnutého vzdelania a odpracovaných rokov.“ Keby v nej chýbali posledné dva faktory, podpísali by sme sa pod ňu. Prvá časť vety je o zásluhovosti, ale veta končí odmenou za status. Presne v protiklade s formuláciami na inom mieste PVV, kde sa kladie dôraz na odmeňovanie „za kvalitu liečby, nie za jej kvantitu“, resp. „za vyliečenie, nie za liečenie“.
Programové vyhlásenie vlády sa vôbec nezmieňuje o problematike neudržateľného platového automatu zdravotníckych pracovníkov v nemocniciach, ktorý bude potrebovať prinajmenšom úpravu. Je to politicky citlivá téma a na jej otvorenie treba silné líderstvo a podporu v celej koalícii. A chýba asi aj vôľa to riešiť. Keďže sa táto téma nenachádza v PVV, bude ju počas funkčného obdobia tejto vlády o to ťažšie otvárať.
Veľkým prínosom, ak sa dobre nastaví a obsadí, sa môže stať novozriadená nezávislá HTA (Health Technology Assesment) agentúra, ktorá bude posudzovať a vyhodnocovať nové technológie a postupy zavádzané pri diagnostike a liečbe a lieky, ktoré prichádzajú na náš trh a rozhoduje sa o výške ich uhrádzania z verejného zdravotného poistenia.
Vláda „zruší doplatky za lieky pre ľudí ťažko zdravotne postihnutých, detí do šiestich rokov veku a dôchodcov, pri ktorých sa bude zohľadňovať výška ich príjmu“. Už teraz existovali pre tieto skupiny štvrťročné ochranné limity, pričom niektoré poisťovne išli ešte ďalej a refundovali pre určité skupiny poistencov všetky doplatky do určitej sumy. Negatívne hodnotíme nesystémovosť opatrenia (poplatky sú aj inde v zdravotníctve), a že sa rozosieva „kultúra“ liekov „zadarmo“, ktorých hodnotu a vzácnosť si ľudia prestanú uvedomovať, a tak sa začnú k tomu aj stavať. Môže prísť k väčšiemu plytvaniu. Na druhej strane je pozitívne, že sa bude posudzovať aj sociálna odkázanosť prijímateľov tohto benefitu. Len či administratívna náročnosť testovania príjmov nebude privysoká?
Nepochopiteľný je pre nás úmysel zaviesť demograficko-geografické kritériá na otvorenie novej lekárne. Opodstatnenosť takejto regulácie nie je postavená na žiadnom robustnom medicínskom dôkaze, že je to v prospech pacienta. Práveže sa tým obmedzí zlepšovanie dostupnosti lekárenských služieb a zásahom štátnej moci sa ochránia jestvujúci poskytovatelia pred novovstupujúcimi subjektmi na trh.
V rámci dlhodobej starostlivosti je v súlade s dobrou praxou a trendmi podporovať rodinnú a komunitnú starostlivosť, starostlivosť o bezvládnych a chronicky chorých v domácom prostredí. Pozitívne vnímame, že štátny príspevok v odkázanosti sa má adresne naviazať na osobu, nie na zariadenie.
Záverom treba ešte spomenúť veľké investičné plány v nemocničnom sektore, na ktoré má byť každoročne v rozpočte vopred definovaný objem financií (dve nové regionálne nemocnice, projekt novej veľkej nemocnice v Martine, Rázsochy do piatich rokov, rozvoj nemocníc v Košiciach a Banskej Bystrici a pod.).
Zároveň vláda vo svojom programovom vyhlásení píše, že „zabezpečí stabilitu a predvídateľnosť financovania“, čo dlhodobo požadujú aj mnohí aktéri v zdravotníctve. Rizík je však aj mimo koronavírusu až príliš mnoho. Zdravotnícky program tejto vlády ich skôr navyšuje.
Dušan Zachar, INEKO
Pozn.: V oblasti zdravotníctva INEKO realizuje projekty, ktoré finančne podporujú o.i. aj zdravotné poisťovne Dôvera a Union.
