Problémy v liekovej politike SR

Dušan Zachar, INEKO
február 2011

Jedným z najvypuklejších problémov slovenského zdravotníctva sú vysoké výdavky na lieky a ich značná spotreba. Od vstupu do OECD v roku 2000 patrí Slovensku pravidelne čelná pozícia spolu s Maďarskom, čo sa týka výšky výdavkov na lieky meranej ako podiel z celkových výdavkov na zdravotníctvo a taktiež ako podiel na HDP (pozri tabuľku č. 1). Treba však povedať, že chudobnejšie krajiny, krajiny s nižším HDP na hlavu, ktoré dobiehajú vyspelé ekonomiky, mávajú prirodzene vyšší podiel výdavkov na lieky na celkových zdravotníckych výdavkoch, keďže lieky musí každá krajina kupovať väčšinou za svetové trhové ceny, zatiaľ čo napríklad náklady na mzdy zdravotníkov či platby za výkony a služby sa pohybujú v domácich reláciách.

Tabuľka č. 1: Výdavky na lieky v roku 2008

	Podiel na celkových výdavkoch v zdravotníctve (v %)	Podiel na HDP (v %)
Maďarsko	31,6	2,3
Slovensko	28,1	2,2
Poľsko	22,6	1,6
Česká republika	20,4	1,5
priemer OECD	17,7	1,5

Zdroj: OECD Health Data 2010
Pozn.: Priemer OECD bol vypočítaný z údajov 21 členských krajín.

V návrhu reformy liekovej politiky s pracovným názvom Mintha od bývalých poradcov ministra zdravotníctva sa konštatuje, že rast výdavkov na lieky v ostatných rokoch zaostával za rastom celkových výdavkov v zdravotníctve. V roku 2010 klesol ich podiel na celkových zdravotníckych výdavkoch na úroveň okolo 25% a podľa odhadu sa dokonca znížila v absolútnych číslach aj celková výška úhrad zdravotných poisťovní za lieky (pozri tabuľku č. 2). Zaiste sa o to zaslúžil i prísnejší model referencovania cien liekov na úrovni priemeru šiestich krajín EÚ s najlacnejšími liekmi a dôslednejšie skúmanie cien ponúkaných farmaceutickými spoločnosťami, čo prinieslo výraznú úsporu vo verejných výdavkoch na lieky pri neustále sa zvyšujúcom objeme spotrebovaných kusov liekov. Podľa slov bývalého ministra zdravotníctva Richarda Rašiho mali ušetrené peniaze vo výške 164 mil. EUR z troch kôl referencovania pozitívny vplyv na obmedzenie rastu nákladov na lieky v SR v roku 2009, kedy stúpli podľa neho len o 1,1% pri paralelnom náraste ich predpisovania o 11 mil. kusov. Dôsledné uplatňovanie referencovania cien liekov a negociácie s farmaceutickými firmami ukázali, že lieky na Slovensku boli predražené v priemere asi o 10%. Najvýraznejšie poklesy cien sa dosiahli pri originálnych liečivách, a najmä pri drahých preparátoch určených na liečbu onkologických ochorení a autoimunitných porúch.

Tabuľka č. 2: Úhrady zdravotných poisťovníza lieky(v mil. EUR)

2006	2007	2008	2009	2010 (odhad)	2011 (prognóza)
882	907	1008	1054	1026	1065

Zdroj: MZ SR; údaje NCZI

OECD konštatuje v správe o Slovenskej republike, čo sa týka cien liekov, že SR príliš nevybočuje od priemeru ostatných krajín, aj keď pri niektorých farmaceutikách bolo sledované určité predraženie. Ministerstvo financií SR odhadlo tento efekt predraženia na 3 percentuálne body v podiele výdavkov na lieky na celkových výdavkoch v zdravotníctve. Z hľadiska spotrebovaného množstva liekov je však Slovensko nad priemerom OECD. Podľa údajov OECD spotrebúva Slovensko nadpriemer denných dávok liečiv (DDD - Defined Daily Dose) na tisíc obyvateľov až v šiestich z deviatich hlavných terapeutických skupín (pozri tabuľku č. 3). Jednou z príčin môže byť zlý zdravotný stav populácie (napr. v dôsledku zlej životosprávy, znečisteného životného prostredia, neprimeraných liečebných zásahov, atď.), keď Slovensko patrí medzi krajiny s najvyššou úmrtnosťou na kardiovaskulárne a onkologické ochorenia. Ďalším fenoménom je, že Slováci radšej konzumujú lieky, než aby sa snažili zmeniť svoj životný štýl, ktorý má často kritický vplyv na zdravie človeka. Preto by bolo vhodné intenzívnejšie sa venovať prevencii a tiež osvete a zaviesť motivačné prvky (napr. bonusy a malusy v zdravotnom poistení), ktoré by ľudí viedli k zdravšej životospráve.

Tabuľka č. 3: Spotreba liekov v roku 2008 v hlavných terapeutických skupinách(podľa počtu denných dávok liečiva na 1000 obyvateľov)

	Slovensko	Priemer OECD
Tráviaca sústava	268	186
Svaly a kosti	149	72
Dýchacia sústava	188	103
Krvný obeh	134	112
Srdcovocievny systém	545	483
Protiinfekčné lieky (vrátane antibiotík)	29	22
Močový trakt, pohlavné orgány	71	76
Hormóny (okrem pohlavných)	28	34
Nervová sústava	153	184

Zdroj: OECD Health Data 2010

Ďalším faktorom vysokej spotreby liekov na Slovensku je vysoká úhrada zdravotných poisťovní za lieky, resp. nízke doplatky pacienta v porovnaní so zahraničím. Súkromné výdavky na lieky ako podiel na celkových výdavkoch na lieky patria na Slovensku medzi najnižšie v rámci OECD (pozri tabuľku č. 4). Nízke doplatky pacientov, resp. štedré preplácanie nákladov na lieky zo zdrojov verejného zdravotného poistenia spolu s tradičnou slovenskou kultúrou hojného predpisovania liekov takmer pri každej návšteve lekára a slabé kontrolné mechanizmy vytvárajú prostredie, ktoré dostatočne nemotivuje aktérov, aby volili čo najefektívnejšiu liečbu a čo najlacnejšie lieky. Mnohí ekonómovia, vrátane tých z OECD, preto odporúčajú, aby Slovensko zvýšilo doplatky pacientov na lieky, a to aj napriek tomu, že už dnes máme podiel priamych platieb obyvateľstva na celkových zdrojoch zdravotníctva nadpriemerne vysoký (SR – takmer 26%, priemer OECD – 19%; údaje sú za rok 2008; zdroj: OECD Health Data 2010). Aby tento nárast súkromných platieb nezaťažil neúnosným spôsobom peňaženky sociálne najslabších skupín obyvateľstva, je nutné pre ne zaviesť súčasne i ochranný horný strop na priame platby.

Tabuľka č. 4: Podiel súkromných výdavkov na lieky na celkových výdavkoch na lieky v roku 2008(v %)

Slovensko	28,6
Česká republika	38,4
Maďarsko	43,3
Poľsko	61,7
priemer OECD	43,9

Zdroj: OECD Health Data 2010
Pozn.: Priemer OECD bol vypočítaný z údajov 20 členských krajín.

Samozrejme existujú i ďalšie závažné príčiny vysokých výdavkov na lieky v SR, ktorými sa treba zaoberať. Ide napríklad o nízku transparentnosť celého kategorizačného procesu a rozhodovania o výške úhrad za lieky. To sa naplno ukázalo pri kauze očkovacích látok proti pneumokokom. Ak by existovali jasné pravidlá, ktoré by zvýšili transparentnosť a obmedzovali riziko zneužitia postavenia aktérov liekovej politiky nachádzajúcich sa v konflikte záujmov (napr. celý proces kategorizácie sledovateľný na webe, zverejňovanie životopisov členov komisií, ich stretnutí s farmafirmami a ich príjmov a iných výhod získaných od výrobcov liekov), a ak by sa povinne merala nákladová efektívnosť všetkých liečiv hradených z verejného zdravotného poistenia, tak by pravdepodobne "kauza Prevenar" nenastala. Jednoznačné pravidlá kategorizácie by totižto zautomatizovali celý proces, pričom by nezostal priestor na svojvoľné rozhodnutia, a farmakoekonomická analýza by nám zasa ukázala, či by sa použité peniaze nedali použiť účelnejšie - na takú medikamentóznu liečbu (napr. aj iných ochorení), ktorá prinesie ľuďom viac rokov života v dobrom zdraví. Súhlasíme s názorom uvedeným v projekte Mintha, aby sa proces kategorizácie liečiv oddelil od politického vplyvu, aby sa profesionalizoval, tak ako je to u regulačných orgánov v iných odvetviach, najmä čo sa týka tvorby farmakoekonomických posudkov.

Bolestivými problémami slovenského zdravotníctva, ktoré prinášajú značné neefektívnosti do systému, ako aj riziká poškodzovania zdravia pre pacientov, je tzv. indukovaná a "off-label" preskripcia liekov. Lekári v takýchto prípadoch uprednostňujú pri predpisovaní napríklad drahé lieky len jedného výrobcu, s cieľom získať od neho nejakú odmenu. Alebo predpisujú pacientom lieky vo väčšom množstve, ako je potrebné, či také lieky, ktoré si zdravotný stav pacienta nevyžaduje. Takisto predpisovanie liekov indikovaných primárne na inú liečbu môže odčerpávať veľký objem peňazí z verejného zdravotného poistenia. To všetko samozrejme nesie so sebou okrem možných neefektívností aj zdravotné riziká pre pacienta, keďže sa môže stať, že lekár nevyberie vhodný liek podľa pacientovho skutočného zdravotného stavu. Vo Francúzsku napríklad práve prebieha súdny spor s výrobcom jedného lieku určeného na liečbu cukrovky. Francúzski praktickí lekári však tento preparát začali v polovici 90-tych rokov hojne predpisovať ako liek tlmiaci chuť do jedla. Jeho nežiaducim účinkom bolo riziko ochorenia srdca. Britský týždenník The Economist (č. 7/2011) uvádza, že podľa rôznych odhadov zomrelo už 500 až 2000 ľudí, ktorí užívali tento liek. Profesor medicíny Philippe Even z francúzskeho výskumného inštitútu Necker na stránkach týždenníka odhaduje, že vo Francúzsku až zhruba polovica z 5-tisíc hradených liekov neslúži na užitočný cieľ, pričom niektoré z nich môžu byť dokonca i zdraviu škodlivé. Pre porovnanie, na Slovensku máme približne 4500 liekov buď plne alebo čiastočne hradených z verejného zdravotného poistenia.

Aby sa predišlo vyššie uvedeným problémom, odporúčame, aby sa vytvorili záväzné štandardné liečebné postupy, ktoré budú jednoznačné, aby sa tým obmedzilo zneužívanie manévrovacieho priestoru lekármi pri predpisovaní liekov a zároveň sa tým zabezpečila väčšia lieková bezpečnosť pre pacientov. Samozrejme, pravidlá sa v komplikovanej oblasti ľudského zdravia nedajú vytvoriť na všetko, preto treba aj zverejňovať mená lekárov predpisujúcich lieky neefektívne, ako aj uplatňovať sankcie, vrátane odňatia licencie či trestného stíhania v prípadoch, keď lekár poškodzuje zdravie pacientov, alebo svojim konaním zámerne plytvá obmedzenými zdrojmi zdravotníctva. Taktiež by sa mala popri novo zavádzaných farmaceutikách preveriť efektívnosť aj u liekov už zaradených do systému úhrad od zdravotných poisťovní, pričom preparáty s nízkou efektívnosťou, t.j. príliš drahé vzhľadom na ich terapeutický účinok, by mali byť vyradené z kategorizačného zoznamu. Zistiť, do akej sumy je uhrádzanie daného liečiva pre spoločnosť ešte nákladovo efektívne, je technicky aj časovo náročný proces, preto odporúčame, aby Slovensko využilo skúsenosti vyspelých krajín ako napríklad Veľkej Británie, Nemecka, Švédska či Austrálie, ktoré majú s farmakoekonomickými analýzami a posudzovaním efektívnosti liekov bohaté skúsenosti.

Za ostatné roky podniklo Ministerstvo zdravotníctva (MZ) SR viacero krokov cielených na znižovanie rastu nákladov na lieky. Bolo to napríklad už zmieňované referencovanie cien liekov, zavedenie tzv. degresívnej obchodnej prirážky na lieky, zníženie sadzby DPH na lieky, dvojnásobné plošné zníženie cien liekov v dôsledku vývoja výmenného kurzu koruny voči euru či centrálne nakupovanie viacerých liekov priamo zdravotnými poisťovňami. Oceňujeme, že súčasné Ministerstvo zdravotníctva SR si je vedomé problémov v liekovej politike na Slovensku a začalo navrhovať viaceré opatrenia na ich riešenie. V koncepčnom materiáli s názvom Návrhy systémových krokov na spomalenie rastu nákladov na lieky konštatuje, čo veľmi vítame, že je potrebné legislatívne definovať mieru nákladovosti liečby, ktorá sa z pohľadu verejných zdrojov považuje za neúčelnú a neefektívnu, a to prostredníctvom vyčíslenia akceptovateľnej ceny za získanie jedného kvalitného roka života človeka (tzv. QALY – Quality-Adjusted Life Year). Taktiež hodnotíme pozitívne návrh zaviesť do procesu kategorizácie povinnosť farmakoekonomického posudzovania lieku aj pri rozhodovaní o zvýšení úhrady alebo o rozšírení indikačného obmedzenia, keďže ide o zmeny, ktoré môžu mať značný vplyv na výdavky z verejného zdravotného poistenia.

Aj keď Slovenská republika patrí medzi krajiny, kde je trh s lacnejšími generickými liečivami rozvinutý veľmi slušne, dajú sa nájsť aj v tejto oblasti možnosti ďalších úspor. MZ SR plánuje rýchlejší vstup generík na trh napríklad častejšou kategorizáciou (až 12 krát do roka). Pripravuje tiež zásadnú zmenu v predpisovaní liekov, keď budú lekári povinní predpisovať už len účinnú látku, a nie konkrétny názov lieku (tzv. generická preskripcia). Tento návrh si už stihol vyslúžiť kritiku z radov lekárov, ktorí sa pýtajú, či budú niesť i naďalej zodpovednosť za liečbu pacienta, keď nebudú môcť ovplyvniť vydanie konkrétneho lieku. Predpisovanie liečiv na úrovni účinných látok môže podľa nášho názoru vygenerovať úspory, lekárom by sme však v medicínsky presne odôvodnených prípadoch (aby sa napr. predišlo kontraindikáciám či nevhodným interakciám pri užívaní viacerých liečiv) ponechali možnosť predpísať i konkrétny liek. Otázne je, či bude zamýšľaný efekt generickej preskripcie v podobe zníženia indukovanej spotreby liekov dostatočne naplnený, keďže existuje určité riziko, že lobing farmaceutických firiem prejde plynulo od početného stavu lekárov na menej početné lekárne. Dopad "farmalobingu" na lekárne však bude na druhej strane o to slabší, čím silnejšie konkurenčné prostredie pôsobí na lekáreň.

Ďalším navrhovaným opatrením, ktoré vzbudilo odmietavé reakcie najmä od zástupcov farmaceutických firiem, je plán na zavedenie referencovania cien liekov na úrovni druhej najlacnejšej krajiny EÚ. Kritici upozorňujú na riziko zníženia dostupnosti liekov v dôsledku stiahnutia niektorých drahších originálnych liekov z nášho trhu, resp. neochoty alebo oneskorenia ich vstupu na slovenský trh.

Ostáva nám veriť a držať palce rezortu zdravotníctva, aby splnil svoj cieľ v liekovej politike - percentuálny rast nákladov na lieky neprevyšujúci nárast celkových zdrojov v zdravotníctve, a to pri zabezpečení dostupnosti liekov, najmodernejších terapeutických postupov a pri nedeformovaní zdravotníckeho trhu.