Kapitola 6: Rozhodovanie o úhradách za lieky z verejných zdrojov

Spôsob rozhodovania:

Cena lieku je zložená z úhrady zdravotnej poisťovne a doplatku pacienta. O výške úhrady lieku z verejných zdrojov (teda zdravotnou poisťovňou) rozhoduje ministerstvo zdravotníctva na návrh kategorizačnej komisie, ktorá je jeho poradným orgánom. Uplatňuje pritom tzv. referenčný systém úhrad, podľa ktorého lieky s rovnakou účinnou látkou majú mať v princípe rovnakú výšku úhrady z verejných zdrojov v prepočte na dávku účinnej látky, pričom najmenej jeden liek obsahujúci liečivo z každej z tzv. anatomicko-terapeuticko-chemickej (ATC) skupiny liečiv je plne hradený z verejného zdravotného poistenia, čiže pacienti naň nedoplácajú. Tento princíp vyplýva zo zákona č. 577/2004,podľa ktorého ministerstvo zdravotníctva určuje maximálnu výšku úhrady zdravotnej poisťovne za štandardnú dávku liečiva, čiže účinnej látky, ktorú obsahujú konkrétne lieky. Maximálna výška úhrady zdravotnej poisťovne za liek zaradený do zoznamu liekov zodpovedá násobku počtu štandardných dávok zaradeného liečiva obsiahnutých v lieku a maximálnej výšky úhrady za štandardnú dávku zaradeného liečiva. Pri znížení predajnej ceny čiastočne uhrádzaného lieku na základe verejného zdravotného poistenia v lekárni musí zostať pomer úhrady zdravotnej poisťovne a úhrady poistenca nezmenený.

Ilustračný príklad:

Lieky obsahujúce liečivo XY	Liek A	Liek B
Maximálna konečná cena lieku v lekárni (t.j. maximálna predajná cena)	200 Sk	400 Sk
Počet štandardných dávok liečiva XY v lieku	10	15
Maximálna úhrada zdravotnej poisťovne za štandardnú dávku liečiva XY	20 Sk
Maximálna výška úhrady zdravotnej poisťovne	10 x 20 = 200 Sk	15 x 20 = 300 Sk
Doplatok pacienta	0 Sk	100	Sk
Pomer maximálnej úhrady a doplatku	200 : 0	300	: 100 = 3
Skutočná predajná cena v lekárni	200 Sk	300 Sk
Skutočná úhrada zdravotnej poisťovne	200 Sk	225 Sk
Skutočný doplatok pacienta	0 Sk	75 Sk
Pomer skutočnej úhrady a doplatku	200 : 0	225	: 75 = 3

Inštitucionálny rámec:

Kategorizačná komisia pre liečivá je poradným orgánom ministerstva zdravotníctva. Jej úlohou je posudzovanie zaradenia, resp. vyradenia liečiva (účinnej látky, ktorú obsahuje konkrétny liek) zo zoznamu liečiv a liekov plne alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia, ako aj určenie štandardnej dávky liečiva (DDD) a maximálnej výšky úhrady zdravotnej poisťovne za štandardnú dávku liečiva. Komisia má 11 členov, ktorých vymenúva minister zdravotníctva; troch členov na návrh ministerstva, päť členov na návrh zdravotných poisťovní a troch členov na návrh Slovenskej lekárskej komory; Slovenskej lekárskej spoločnosti alebo odborných spoločností. Minister zdravotníctva má tiež dva poradné orgány - pracovnú skupinu pre liekovú politiku a pracovnú skupinu pre ekonomiku a cenotvorbu liečiv. Náplňou „ekonomickej" skupiny je okrem iného monitoring a kontrola cien od výrobcov v zahraničí, ako aj ekonomické analýzy jednotlivých liečiv.

Problém:

Vysoká miera úhrady liekov z verejného poistenia síce zlepšuje ich dostupnosť, ale prispieva k neefektívnej spotrebe liekov. Nízke doplatky pacienta totiž znižujú dopytovú elasticitu (s rastom ceny lieku klesá dopyt pomalšie, resp. pri nemenných doplatkoch neklesá vôbec). Vysoká (neefektívna) úhrada tiež znamená plytvanie verejnými zdrojmi, ktoré by mohli byť použité lepšie.

V medzinárodnom porovnaní patrí Slovensko medzi krajiny s najvyšším podielom verejných a najnižším podielom súkromných výdavkov na lieky:

Verejné výdavky na lieky (v % celkových výdavkov na lieky)

	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Česká republika	76,5 b	75,4	76,3	75,6	76,3	75,5
Slovensko	82,6	82,7	84,5	82,7	76,1 b	73,5
Nemecko	72,2	73,7	74,6	74,4	70,4	73,3
Rakúsko	68,4	69,5	69,5	69,2	70,5	72,8
Švédsko	70,0	68,9	70,0	70,4	69,8	69,1
Francúzsko	67,9	69,0	69,8	68,5	68,8	68,9
Švajčiarsko	60,8	62,6	67,0	66,1	67,2	67,7
Maďarsko	na	61,2	62,5	62,5 e	62,7 e	na
Holandsko	58,3	58,0	57,2	na	na	na
Portugalsko	56,2 b	56,8	56,4	57,9	58,0	57,6
Kanada	35,4	36,7	37,4	38,1	38,4	38,7
Poľsko	na	na	38,4	40,5	36,5	37,9 e
USA	19,2	20,4	21,7	23,1	24,2	24,2
Priemer OECD*	57,7	58,8	59,0	59,6	59,9	59,6

Zdroj: OECD HEALTH DATA 2007

b = zmena v metodike, ktorá zlepšuje medzinárodnú porovnateľnosť údajov
e = odhad
na = nedostupné dáta

* Aritmetický priemer OECD bol počítaný v rokoch 2000, 2001 a 2003 z údajov 24 členských štátov; v rokoch 2002 a 2004 z 25 štátov a v roku 2005 z 22 štátov.

Súkromné výdavky na lieky (v % celkových výdavkov na lieky)

	2000	2001	2002	2003	2004	2005
USA	80,8	79,6	78,3	76,9	75,8	75,8
Poľsko	na	na	61,6	59,5	63,5	62,1 e
Kanada	64,6	63,3	62,6	61,9	61,6	61,3
Portugalsko	43,8	43,2	43,6	42,1	42,0	42,4
Holandsko	41,7	42,0	42,8	na	na	na
Maďarsko	na	38,8	37,5	37,5 e	37,3 e	na
Švajčiarsko	39,2	37,4	33,0	33,9	32,8	32,3
Francúzsko	32,1	31,0	30,2	31,5	31,2	31,1
Švédsko	30,0	31,1	30,0	29,6	30,2	30,9
Rakúsko	31,6	30,5	30,5	30,8	29,5	27,2
Nemecko	27,8	26,3	25,4	25,6	29,6	26,7
Slovensko	17,4	17,3	15,5	17,3	23,9 b	26,5
Česká republika	23,5 b	24,6	23,7	24,4	23,7	24,5
Priemer OECD*	42,3	41,0	41,0	40,4	40,1	40,4

Zdroj: OECD HEALTH DATA 2007

b = zmena v metodike, ktorá zlepšuje medzinárodnú porovnateľnosť údajov
e = odhad
na = nedostupné dáta

* Aritmetický priemer OECD bol počítaný v rokoch 2000, 2001 a 2003 z údajov 24 členských štátov; v rokoch 2002 a 2004 z 25 štátov a v roku 2005 z 22 štátov.

Väčšina z 20 liekov s najväčším podielom na slovenskom trhu (vo finančnom vyjadrení) má vyššiu maximálnu úhradu zdravotnej poisťovne v SR ako v ČR. V priemere majú tieto lieky na Slovensku o 19% vyššiu úhradu v porovnaní s ČR (pred plošným znížením cien platným od 1.7.2008 bol tento rozdiel až 25%).

Porovnanie maximálnych úhrad zdravotnou poisťovňou v SR a ČR pre 20 liekov s najväčším trhovým podielom v SR (podľa predaja vo finančnom vyjadrení za 1Q - 3Q 2007, bez liekov z ATC skupiny L, ktoré nie sú bežne dostupné vo verejných lekárňach)

	Liek a balenie	ÚZP	ÚZP	ÚZP SR	Rozdiel	SR/
		ČR	ČR	(SKK)	(SKK)	ČR
		(CZK)	(SKK)			(v %)
1	Actonel tbl flm 4x35 mg	494	614	848	234	38%
2	Infanrix plv iul 1x0,5 ml [hexa] *	0	0	1336	1336	n
3	Seretide plv inh 60x50/500	1650	2051	2065	14	1%
	[diskus]
4	Neorecormon sol inj 4x0,6ml **	32923	40923	45021	4098	10%
5	Plavix tbl flm 28x75 mg	1207	1500	1884	384	26%
6	Preductal tbl mod 60x35 mg [mr]	282	351	252	-99	-28%
7	Prestarium tbl flm 30x5 mg	179	222	231	9	4%
8	Zyprexa tbl flm 28x10 mg	2835	3524	4278	754	21%
9	Ibalgin tbl flm 100x400 mg**	51	63	123	60	94%
10	Detralex tbl flm 60	107	133	144	11	8%
11	Cipralex tbl flm 28x10 mg	281	349	697	348	100%
12	Gopten cps 28x2 mg [blis.]	133	165	165	0	0%
13	Symbicort T. plv inh 1x120	1500	1865	1853	-12	-1%
	[200/6 ug/inh]
14	Eprex sol inj 1x1 ml/40 ku	10974	13641	15176	1535	11%
	[inj.amp.]
15	Tarka cps 28x180 mg/2 mg	224	278	406	128	46%
16	Seretide plv inh 60x50/250	1161	1443	1366	-77	-5%
	[diskus]
17	Tenaxum tbl 30 x 1 mg	154	191	210	19	10%
18	Norditropin S. sol inj 1x10 mg/1,5	7289	9060	13464	4404	49%
	ml
19	Torvacard tbl flm 30x20 mg	281	349	378	29	8%
20	Seroquel tbl flm 60x200 mg	3038	3776	2817	-959	-25%
			Priemer:	19%

Zdroje:

Zoznam liekov podľa Symsite Research, s.r.o., Bratislava
ÚZP ČR podľa Ministerstva zdravotníctva ČR,
ÚZP SR podľa Ministerstva zdravotníctva SR,
Prepočet INEKO podľa cien platných od 1.7.2008, t.j. po zohľadnení plošného zníženia cien liekov v SR o 7,4% a pri kurze CZK/SKK 1,243 platnom k 22.5.2008.
ÚZP ČR - maximálna úhrada zdravotnou poisťovňou v Českej republike
ÚZP SR - maximálna úhrada zdravotnou poisťovňou v Slovenskej republike

Šedou sú podfarbené lieky, ktorých cenu hradia zdravotné poisťovne v SR v plnej výške.

* Cena tohto lieku v ČR nie je regulovaná.
** Pri týchto liekoch na slovenskom, resp. českom trhu v čase porovnávania neboli dostupné informácie o najpredávanejších baleniach (Prestarium 30x4mg, Ibalgin 30x400mg), pre porovnanie sme preto zvolili čo najviac podobné balenia dostupné v oboch štátoch.

Uvedené porovnanie by bolo skreslené, ak by práve vysoká úhrada zdravotnej poisťovne bola dôvodom vysokej predajnosti liekov - v ČR by mohli byť najpredávanejšie iné lieky s vyššou úhradou od zdravotnej poisťovne. Preto sme podobné porovnanie úhrad spravili aj pre 20 liekov s najväčším podielom na českom trhu (vo finančnom vyjadrení). Dospeli sme pritom k takmer rovnakým výsledkom, keď v priemere majú najpredávanejšie lieky v ČR na Slovensku o 17% vyššiu úhradu zdravotnej poisťovne v porovnaní s ČR (pred plošným znížením cien platným od 1.7.2008 bol tento rozdiel až 24%).

Porovnanie maximálnych úhrad zdravotnou poisťovňou v SR a ČR pre 20 liekov s najväčším trhovým podielom v ČR (podľa predaja vo finančnom vyjadrení za rok 2007)

	Liek a balenie	ÚZP	ÚZP	ÚZP SR	Rozdiel	SR/ČR
		ČR	ČR	(SKK)	(SKK)
		(CZK)	(SKK)
1	Glivec por tbl flm 30x400mg	70919	88152	99517	11365	13%
2	Symbicort Turbuhaler 200/6 inh	1500	1865	1853	-12	-1%
	plv 120dáv
3	Remicade inf plv sol 1x100mg	15255	18962	24706	5744	30%
4	Detralex por tbl flm 60	107	133	144	11	8%
5	Herceptin inf plv sol 1x150mg	18901	23494	28558	5064	22%
6	Mabthera 500mg inf cnc sol	41256	51281	62006	10725	21%
	1x50ml
7	Copaxone inj pso lqf 28x20mg	24977	31046	38501	7455	24%
8	Silgard ims inj sus 1x0,5ml	0	0	398	398	n
	psb+2j *
9	Cellcept por tbl nob 50x500mg	3692	4589	4899	310	7%
10	Prestarium por tbl nob	179	222	231	9	4%
	30x5mg**
11	Actrapid Penfill 100iu/ml inf sol	806	1002	904	-98	-10%
	5x3ml
12	Femara por tbl flm 30x2.5mg	3922	4875	4776	-99	-2%
13	Ibalgin por tbl flm	51	63	123	60	94%
	100x400mg**
14	Tenaxum por tbl nob 30x1mg	154	191	210	19	10%
15	Arimidex por tbl flm 28x1mg	3661	4551	2867	-1684	-37%
16	Taxotere inf csl lqf 2ml/80mg+s	14976	18615	25827	7212	39%
17	Seretide Diskus inh plv	1161	1443	1366	-77	-5%
	1x60x50/250rg
18	Plavix por tbl flm 28x75mg	1207	1500	1884	384	26%
19	Glyvenol por cps mol	69	86	100	14	17%
	50x400mg
20	Eloxatin inf cnc sol 1x20 ml	9853	12247	19513	7266	59%
	5mg/ml
					Priemer	17%

Zdroje:

Zoznam liekov podľa Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL)
ČR ÚZP ČR podľa Ministerstva zdravotníctva ČR
ÚZP SR podľa Ministerstva zdravotníctva SR
Prepočet INEKO podľa cien platných od 1.7.2008, t.j. po zohľadnení plošného zníženia cien liekov v SR o 7,4% a pri kurze CZK/SKK 1,243 platnom k 22.5.2008.
ÚZP ČR - maximálna úhrada zdravotnou poisťovňou v Českej republike
ÚZP SR - maximálna úhrada zdravotnou poisťovňou v Slovenskej republike
Šedou sú podfarbené lieky, ktorých cenu hradia zdravotné poisťovne v SR v plnej výške.

Z uvedeného porovnania vyplýva, že 20 liekov s najvyšším podielom na trhu vo finančnom vyjadrení tak v SR, ako aj v ČR má na Slovensku v priemere takmer o pätinu vyššiu maximálnu úhradu zdravotnej poisťovne. Tento rozdiel pritom nemôže byť vysvetlený rozdielom v DPH na lieky, ktorý bol v čase porovnávania minimálny (22.5.2008 bola DPH na lieky v SR 10%, v ČR 9%).
Nedostatkom porovnávania maximálnych úhrad zdravotnou poisťovňou je to, že skutočné úhrady môžu byť nižšie ako maximálne. Podľa našich zistení pre sledované najpredávanejšie lieky však k tomuto v ČR nedochádza vôbec a v SR len ojedinele. K zníženiu úhrady pod maximálnu úroveň môže dôjsť v dôsledku zníženia ceny lieku. Výrobcovia, resp. predajcovia k tomu môžu pristúpiť vtedy, ak chcú znížiť doplatok pacienta za liek, a tým zvýšiť jeho predajnosť. V ČR sa pri znížení ceny lieku znižuje doplatok pacienta, úhrada poisťovne sa však nemení. Je tu preto bežné, že sa lieky predávajú za cenu rovnú maximálnej úhrade od poisťovne (alebo mierne vyššiu), a teda za nulový doplatok pacienta (alebo nízky doplatok). Ministerstvo zdravotníctva ČR zverejňuje okrem maximálnej úhrady poisťovne za liek aj priemernú cenu lieku na trhu a priemernú výšku doplatku, ktorý platia pacienti v lekárni. Z týchto údajov je tak možné vypočítať skutočnú priemernú úhradu, ktorú z ceny lieku platia zdravotné poisťovne (priemerná cena mínus priemerný doplatok). Ani pri jednom z 20 najpredávanejších liekov v ČR sme nenašli prípad, že by sa liek predával za cenu nižšiu, než je maximálna úhrada poisťovne. Z toho vyplýva, že predajcovia liekov v ČR sú motivovaní znižovať cenu lieku najviac na úroveň maximálnej úhrady poisťovne. Iné pravidlá platia v SR, kde sa pri znížení ceny lieku znižuje vrovnakompomere úhrada poisťovne aj doplatok pacienta. V praxi sa teda môže stať, že po znížení ceny má liek s vyššou maximálnou úhradou poisťovne v skutočnosti úhradu nižšiu (pozri nižšie uvedenú tabuľku). Motivácia znižovať cenu je ale nižšia pri liekoch, ktoré hradia slovenské zdravotné poisťovne v plnej výške (vo vyššie uvedených tabuľkách sú podfarbené šedou farbou) a sú teda s nulovým doplatkom, alebo pri liekoch s minimálnym doplatkom pacienta. Môžeme preto predpokladať, že skutočná úhrada za tieto lieky sa rovná maximálnej úhrade. Napríklad lieky Herceptin 150mg a Mabthera 500mg sa v ČR aj SR predávajú s nulovým doplatkom pacienta (maximálna úhrada sa tak s veľkou pravdepodobnosťou rovná skutočnej), v SR sú ale o 22% resp. 21% drahšie. Pre presnejšie porovnanie maximálnej a skutočnej úhrady zdravotnej poisťovne za lieky s najväčším trhovým podielom vo finančným vyjadrení sme spravili prieskum v troch náhodne vybraných lekárňach na Slovensku (dve v Bratislave, jedna na Záhorí). Porovnanie bolo sťažené tým, že od 1.6.2008 mohli v lekárňach platiť ceny platné po plošnom znižovaní cien liekov v priemere o 7,4% (kategorizácia platná od 1.7.2008), a lekárne sa preto líšili tým, či už do svojich cenníkov zapracovali nové ceny alebo nie. Výsledky napriek tomu potvrdili, že na Slovensku sa väčšina najpredávanejších liekov predáva pri maximálnej možnej cene a teda aj pri maximálnej možnej úhrade od poisťovne. Z 33 sledovaných liekov bola len v troch prípadoch skutočná úhrada nižšia ako maximálna. To potvrdzuje závery, podľa ktorých má väčšina najpredávanejších liekov v SR vyššiu úhradu ako v ČR.

Ilustračný príklad:

(v SKK)	SR	ČR
Maximálna cena lieku XY	500	500
Maximálna úhrada ZP	400	300
Maximálny doplatok pacienta	100 (=500-400)	200 (=500-300)
Skutočná cena (znížená)	300	300
Skutočná úhrada ZP	240 (=300x80%)	300
Skutočný doplatok pacienta	60 (=300x20%)	0 (=300-300)

Zákon definuje 114 ATC skupín, liekov plne hradených zdravotnou poisťovňou tak musí byť najmenej 114. V skutočnosti je od 1. apríla 2008 na Slovensku 1412 plne hradených liekov (s nulovým doplatkom pacienta), čo je 31% zo všetkých aspoň čiastočne hradených liekov. Ďalších 2211 liekov (48%) má doplatok nižší ako 100 Sk:

Zmena doplatkov pacienta na lieky od 1.4.2008

	Kategorizácia	Kategorizácia	Kategorizácia k
	k 1.1.2008	k 1.4.2008	1.7.2008 (návrh)
Lieky hradené z verejného poistenia	4 586	4 568	4544
- Bez doplatku pacienta	1370	1412	1408
- Doplatok od 0,1 Sk do 100 Sk	2 262	2211	2249
- Doplatok nad 100 Sk	954	945	887

Zdroj:

MZ SR 29.4.2008, Zníženie cien liekov(k 1.4.2008 a návrh k 1.7.2008)
Pravda 18.03.2008, Lacnejších liekov pribudne, sľubuje ministerstvo (k 1.1.2008)

Podľa HPI (Newsletter Into Balance 8/2006) ministerstvo zdravotníctva vo viacerých prípadoch v roku 2006 zvýšilo úhradu z verejného poistenia nad cenovú úroveň najlacnejšieho referenčného lieku, čím v rozpore s referenčným systémom a na úkor verejných financií zvýhodnilo rovnako účinné drahšie lieky (ministerstvo týmto spôsobom prakticky rozšírilo skupinu plne hradených liekov). Ministerstvo ďalej vo viacerých prípadoch pri zaradení lieku podľa zrýchlenej metódy rozhodovania (t.j. cena lieku klesla najmenej o 10% oproti referenčnému produktu, čo je najlacnejší liek s rovnakou účinnou látkou) primerane neznížilo úhrady z verejného poistenia za lieky s rovnakou účinnou látkou. Ponechaním rovnakých úhrad pre drahšie lieky sa znižuje benefit pre výrobcu, ktorý cenu lieku znižuje a teda aj motivácia výrobcov znižovať ceny liekov v budúcnosti.
Podľa HPI (Newsletter Into Balance 4/2007) mali v rozpore so zákonom č. 577/2004 (o rozsahu zdravotnej starostlivosti) od 1.4.2007 viaceré rovnako účinné lieky rôznu výšku úhrady z verejných zdrojov. Výnimiek z pravidla o referenčnom systéme úhrad bolo spolu 168, pričom najväčší rozdiel vo výške úhrady dosiahol až 40%.
Podľa OECD (2008) často nie je žiadny rozdiel medzi doplatkami pacienta za generiká a alternatívne patentované lieky síce s rôznou chemickou štruktúrou, avšak určené pre rovnakú indikáciu. Pacient preto stráca motiváciu žiadať generiká, ktoré sú lacnejšie. Ako uvádza EGA (2004), Slovensko má v rámci V4 najnižší podiel generík na celkovom predaji liekov, aj keď v európskom meradle patrí medzi krajiny s vyšším podielom. Na možnosti výrazne vyššieho využitia generík poukazuje najmä porovnanie s Poľskom, kde generiká tvoria vo finančnom vyjadrení 65% trhu, kým na Slovensku len 30%.

Štát	Podiel generík podľa predaja vo finančnom vyjadrení	Poradie od štátu s najväčším podielom (spomedzi 21 európskych štátov)
Poľsko	65,2 %	1
Maďarsko	35,0 %	2
ČR	33,0 %	7
Slovensko	30,0 %	9
Nemecko	22,7 %	10
Veľká Británia	10,6 %	11
Holandsko	19,8 %	20
Portugalsko	8,8 %	22
Rakúsko	7,8 %	23
Francúzsko	6,4 %	25

Zdroj: EGA (2004)

- K zdanlivej „bezplatnosti" a teda aj neefektívnej spotrebe liekov prispieva nízky poplatok 5 Sk za spracovanie receptu (pred 1.9.2006 to bolo 20 Sk), ktorý pacient zaplatí priamo v lekárni, ako aj nulový poplatok za návštevu lekára.

Odporúčania:

Obmedziť 100%-né hradenie veľkého počtu liekov z verejných zdrojov (t.j. zdravotnými poisťovňami). Dodržiavať princíp, podľa ktorého majú mať rovnako účinné lieky rovnakú ministerstvom stanovenú výšku úhrady z verejných zdrojov v prepočte na 1 DDD (denná dávka definovaná pre dospelého človeka) liečiva najlacnejšieho lieku. Celková ministerstvom stanovená úhrada z verejného poistenia za liek by nemala presahovať cenu najlacnejšieho plne hradeného referenčného lieku. Inými slovami, rozdiel medzi cenou drahšieho lieku a cenou rovnako účinného najlacnejšieho lieku by sa mal rovnať výške doplatku pacienta za liek.
Pri rozhodovaní o výške úhrady z verejného poistenia posudzovať a zverejňovať vplyv rozhodnutí na verejné financie.
Podporovať nahrádzanie originálnych liekov generikami. Pravidelne (napr. raz za rok) zverejňovať podiel generík na celkovom predaji liekov a zamerať sa na jeho zvyšovanie.
Zvážiť možnosť definovania minimálnej ministerstvom stanovenej výšky úhrady zdravotnej poisťovne s cieľom ponechať priestor na súťaž medzi poisťovňami prostredníctvom zvyšovania úhrady. Nevýhodou je vyššia administratívna záťaž lekární pri výpočte výšky úhrad a doplatkov pacienta pre jednotlivé poisťovne.
V prípade ponechania plných úhrad pri veľkom počte liekov opätovne zvýšiť poplatok za spracovanie receptu, ako aj poplatok za návštevu lekára.

Problém:

Zvýšenie doplatkov pacientov na lieky, prípadne poplatku za spracovanie receptu si vyžiada kompenzáciu častejšie chorých ľudí (odkázaných na vyššiu spotrebu liekov), akoaj sociálne slabších skupín obyvateľstva v prípade, že pre predpisovaní a vydávaní liekov bez doplatku alebo s nízkym doplatkom pacienta nie je rozhodujúcou motiváciou pre lekárov a lekárnikov zabezpečenie solidarity (pozri Kapitolu 9).

Odporúčania:

V záujme ochrany častejšie chorých ľudí zaviesť ročný strop pre doplatky na lieky čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia (resp. na všetky priame platby za čiastočne uhrádzané tovary a služby v zdravotníctve). Napr. v ČR je ročný strop 5-tis. CZK. Všetky výdavky pacienta nad túto hranicu hradiť z verejných zdrojov. Podobné pravidlo platí napríklad aj vo Švédsku, kde pacient hradí doplatky na lieky v plnej výške až do výdavkov 900 SEK za 1 rok a následne sa mu znižuje percento doplatku zo 100% na 0% pri kumulatívnych nákladoch prevyšujúcich 4300 SEK za 1 rok. Pacient tak zaplatí z vlastného vrecka najviac 1800 SEK (cca 5922 SKK) za 1 rok:

Ročné náklady na predpísané lieky	Doplatok pacienta	Maximálny kumulatívny
		doplatok pacienta za 1 rok
≤ 900 SEK	100%	900 SEK
901 SEK - 1 700 SEK	50%	1 300 SEK
1 701 SEK - 3 300 SEK	25%	1 700 SEK
3 301 SEK - 4 300 SEK	10%	1 800 SEK
≥ 4 300 SEK	0%	1 800 SEK

Zdroj: OECD (2007, Sweden), kurz platný k 29.5.2008: 1 SEK = 3,29 SKK

Zvyšné kompenzácie pre sociálne odkázaných ľudí riešiť cez sociálny systém (napr. zvýšením dávky v hmotnej núdzi). Pre zdravotníctvo by bolo príliš drahé vytvoriť nový systém na identifikáciu ohrozených skupín a kontrolu možného zneužívania výnimiek.

Problém:

Zdravotné poisťovne preplácajú aj lieky s nízkou efektívnosťou, t.j. príliš drahévzhľadom na účinok. Posudzovanie efektívnosti pri zaraďovaní lieku do zoznamu hradených liekov (t.j. pri rozhodovaní o úhrade z verejných zdrojov zdravotných poisťovní) je totiž povinné len od 1.1.2008, do zoznamu sa tak predtým mohli dostať neefektívne lieky. Podľa zákona č. 577/2004 o rozsahu zdravotnej starostlivosti ministerstvo môže (t.j. nejde o povinnosť) vyradiť liek zo zoznamu liekov hradených zdravotnými poisťovňami okrem iného aj v týchto prípadoch:

ak maximálna cena od výrobcu presahuje aritmetický priemer šiestich najnižších cien spomedzi cien v referenčných krajinách,
ak sa preukáže vysoká nákladovosť liečby liekom pri zohľadnení indikácií, nežiaducich účinkov, dávkovania a predpokladanej dĺžky liečby potrebnej na dosiahnutie požadovaného terapeutického účinku a ak sú k dispozícii iné porovnateľné lieky rovnakej anatomicko-terapeuticko-chemickej skupiny liečiv s nižšou nákladovosťou liečby,
ak podľa farmako-ekonomického rozboru lieku je nákladovosť liečby novým liekom vysoká a efektívnosť a bezpečnosť liečby liekom sa počas používania v terapeutickej praxi ešte dostatočne nepreukázala.

Odporúčania:

Efektívnosť liekov preveriť aj pre lieky zaradené do zoznamu pred 1.1.2008. Spätné preverovanie je technicky aj časovo náročné. Napríklad podľa OECD (2007, Sweden) Švédsko preveruje cca 2000 liekov od roku 2003 s plánovaným ukončením preverovania v roku 2011. Odporúčame preto využiť skúsenosti krajín, ktoré efektívnosť liekov posudzujú dlhodobo, alebo už majú skúsenosti s takýmto preverovaním (napr. Austrália - informácie o výške úhrad liekov sú dostupné na internete: www.pbs.gov.au, Švédsko, Veľká Británia - pozri OFT 20.2.2007, Pharmaceutical Price Regulation Scheme, Kanada).
Overiť, či a podľa akých metód posudzuje kategorizačná komisia efektívnosť liekov.
Pravidelne preverovať a zverejňovať informácie o efektívnosti liekov zaradených do zoznamu liekov plne alebo čiastočne hradených z verejného poistenia. Neefektívne lieky vyradiť zo zoznamu. Upraviť a spresniť podmienky pre určenie efektívnosti lieku tak,aby bola možná jednoduchá porovnateľnosť liekov a aby bola obmedzená možnosť rôzneho výkladu efektívnosti. Zverejňovať dôvody v prípade ponechania liekov s nízkou efektívnosťou v zozname kategorizovaných liekov.
Efektívnosť lieku posudzovať na základe dôkazov (Evidence-Based Medicine) vyjadrujúcich účinok lieku vo vzťahu k nákladom na liek. Môže ísť napríklad o porovnanie lieku s iným liekom (alebo placebom, t.j. látkou ktorú pacient vníma ako liek, ale ktorá neobsahuje žiadne liečivé látky) podľa:

- nákladov na liečbu (liek) v množstve potrebnom na získanie jedného kvalitného roka života (QALY - Quality-Adjusted Life Year),
rozdielu v nákladoch na dva rôzne lieky, ktorý pripadá na rozdiel v účinku oboch liekov (ICER - Incremental Cost-Effectiveness Ratio),
teoretického počtu pacientov, ktorých by sme museli liečiť, aby sme dosiahli požadovaný výsledok u jedného z nich (NNT - Number Needed to Treat).

Problém:

Inštitúcie poverené rozhodovaním o výške úhrad z verejného poistenia pracujú v časovej tiesni, nie sú dostatočne transparentné, alebo sú nefunkčné:
-

Podľa OECD (2008) v roku 2007 posúdila kategorizačná komisia 703 cenových návrhov, pričom mala menej než 30 minút na jeden prípad.
Ministerstvo zdravotníctva zverejňuje na internete mená členov katagorizačnej komisie, ale chýbajú ich životopisy
Pri zverejňovaní rozhodnutí ministerstva zdravotníctva sa neuvádza, či sú v rozpore s predchádzajúcimi návrhmi kategorizačnej komisie ani dôvody týchto rozhodnutí. Podľa HPI (2006) pritom napríklad po parlamentných voľbách 2006 a výmene ministra zdravotníctva došlo k rozsiahlym zásahom nového ministra do návrhov kategorizačnej komisie, keď napríklad zvýšil úhrady z verejných zdrojov pre 157 liekov.
Podľa OECD (2008) je pracovná skupina pre ekonomiku a cenotvorbu liečiv pri ministerstve zdravotníctva nefunkčná. Má totiž len jedného člena, ktorým je predseda kategorizačnej komisie. Skupina má pritom porovnávať ceny liekov v jednotlivých krajinách a vypracovávať ekonomické analýzy jednotlivých liečiv.

Odporúčania:

Hľadať možnosti na zjednodušenie práce kategorizačnej komisie, prípadne posilniť jej kapacitu.
Zverejniť mená a životopisy členov kategorizačnej komisie na internetovej stránke ministerstva zdravotníctva.
Zverejňovať všetky prípady, kedy minister zmenil rozhodnutie kategorizačnej komisie vrátane zdôvodnenia.
Posilniť kapacitu pracovnej skupiny pre ekonomiku a cenotvorbu liečiv tak, aby mohla plnohodnotne vykonávať svoju funkciu (porovnávať ceny liekov v jednotlivých krajinách, posudzovať vplyv rozhodnutí na verejné financie, atď.).
Preskúmať možnosti medzinárodnej spolupráce regulačných orgánov (kategorizačných komisií) najmä z krajín s bohatšími skúsenosťami a prerokovať s nimi možnosti poskytnutia informácií o regulačnej politike a jednotlivých liekoch.