Financovanie zdravotníctva vo vybraných štátoch

Slovensko

Dátum poslednej aktualizácie: apríl 2009

Štát	Výdavky na zdravotníctvo v pomere k HDP (%, 2006)	Podiel verejných výdavkov na celkových (%, 2006)	Prevažujúca forma financovania verejných výdavkov	Podiel súkromného poistenia na súkromných výdavkoch (%, 2006)	Podiel ľudí so súkromným poistením na celej populácii (%, 2006)
Slovensko	7,1 (2005)	74,4 (2005)	Poistenie	0,0	0,0

Zdroje: OECD Health Data 2008, World Health Organization Statistical Information System

Výdavky na zdravotníctvo v roku 2008 dosiahli podľa odhadu mimovládnej organizácie Health Policy Institute 6% HDP. Z toho 5% boli verejné výdavky a 1% súkromné výdavky.

Tabuľka 1: Finančné zdroje v zdravotníctve (v mld. SKK)

	2006	2007	2008
Verejné zdroje	84,9 (5,2% HDP)	93,5 (5,0% HDP)	101,6 (5,0% HDP)
Súkromné zdroje	13,9 (0,8% HDP)	14,6 (0,8% HDP)	19,2 (0,9% HDP)
Spolu	98,8 (6,0% HDP)	108,1 (5,8% HDP)	120,7 (6,0% HDP)

Zdroj: Health Policy Institute


Univerzálny nárok na poskytovanie zdravotnej starostlivosti na základe povinného verejného zdravotného poistenia majú všetci občania Slovenska. Pokrýva prakticky celú zdravotnú starostlivosť s výnimkou malej časti výkonov (napr. v zubnom lekárstve a kozmetickej chirurgii), ako aj s výnimkou časti nákladov na lieky a zdravotnícke pomôcky, ktoré platia pacienti v hotovosti. Pacienti majú na základe verejného poistenia nárok na bezplatnú liečbu, ich spoluúčasť je nulová. Neplatia ani za návštevu lekára a pobyt v nemocnici, tieto relatívne nízke poplatky vláda zrušila krátko po parlamentných voľbách v roku 2006. Vláda tiež znížila poplatok za vydanie lieku z 20 SKK (0,66 EUR) na dnešných 5 SKK (0,17 EUR). Bez zmeny ponechala poplatok za návštevu pohotovosti vo výške 60 SKK (1,99 EUR), ako aj poplatok za prepravu sanitkou vo výške 2 SKK (0,07 EUR) za kilometer. Pacienti tiež platia poplatky za kúpeľnú liečbu vo výške 1,66 EUR až 7,30 EUR na deň v závislosti od diagnózy.

Tabuľka 2: Poplatky za služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou

	Do septembra 2006	2009
Návšteva lekára	20 SKK (0,66 EUR)	0
Pobyt v nemocnici	50 SKK (1,66 EUR) / deň	0
Vydanie lieku	20 SKK (0,66 EUR)	5 SKK (0,17 EUR)
Návšteva pohotovosti	60 SKK (1,99 EUR)	60 SKK (1,99 EUR)
Preprava sanitkou	2 SKK (0,07 EUR) / km	2 SKK (0,07 EUR) / km
Kúpeľná liečba	1,66 EUR až 7,30 EUR / deň	1,66 EUR až 7,30 EUR / deň

 

Povinné verejné poistenie vykonávajú dve štátne a tri súkromné akciové spoločnosti. Dominantné postavenie má s 56-percentným podielom na trhu štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa. Súčasná vláda dáva otvorene najavo nepriateľský postoj k súkromným poisťovniam. Rezort zdravotníctva sa napríklad po roku 2006 pokúšal presadiť presun poistencov štátu zo súkromných do štátnych poisťovní a neskôr aj priamu likvidáciu a vyvlastnenie súkromných poisťovní. Oba návrhy neskôr pod tlakom názorovej opozície a hrozbou súdnych sporov stiahol. Vláda však presadila obmedzenie použitia zisku z verejného poistenia. Až do roku 2008 mohli poisťovne vytvárať a používať zisk podľa rozhodnutia akcionárov. Po zásahu vlády musia použiť zisk vytvorený v roku 2008 a neskôr len na úhrady za poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Prakticky to znamená zákaz zisku, čo pre majiteľov poisťovní výrazne zhoršuje návratnosť investícií. Dotýka sa to najmä súkromných akcionárov, ktorí na trh verejného poistenia vstúpili po reforme z rokov 2003 a 2004. Majitelia súkromných poisťovní Dôvera a Union preto vstúpili do arbitrážneho konania, v ktorom požadujú od štátu kompenzáciu za poškodenie investície. Najmenšia súkromná poisťovňa - Európska zdravotná poisťovňa v máji 2008 ohlásila odchod z trhu. Ako hlavný dôvod uviedla obmedzenie použitia zisku. Jej poistný kmeň prevzala štátna Spoločná zdravotná poisťovňa.

Tabuľka 3: Zdravotné poisťovne poskytujúce verejné zdravotné poistenie

Názov	Vlastníctvo	Podiel na trhu (podľa počtu poistencov ku koncu 2007)
Všeobecná zdravotná poisťovňa	Štátne	56%
Zdravotná poisťovňa Dôvera	Súkromné	15%
Spoločná zdravotná poisťovňa	Štátne	13%*
Zdravotná poisťovňa Union	Súkromné	9%
Zdravotná poisťovňa Apollo	Súkromné	8%

Zdroj: Správa o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2007, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, júl 2008
* Ide o súčet podielu Spoločnej zdravotnej poisťovne (11,3%) a Európskej zdravotnej poisťovne (1,3%), ktorej poistný kmeň prešiel v roku 2008 na Spoločnú zdravotnú poisťovňu

Štát prerozdeľuje príjmy poisťovní s cieľom kompenzovať rozdiely v štruktúre poistných kmeňov. Výsledkom prerozdeľovania za posledné roky bol prísun peňazí do Všeobecnej zdravotnej poisťovne na úkor všetkých ostatných poisťovní, pričom najväčším platcom bola Spoločná zdravotná poisťovňa. Od 1.1.2009 vláda zvýšila základ pre výpočet sumy určenej na prerozdeľovanie z 85,5% na 95% predpísaného poistného. Podľa viacerých odborníkov bolo cieľom tohto opatrenia zvýšenie príjmov Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ktorá sa dostáva do finančných problémov. Kritériami prerozdeľovania sú pohlavie a vek poistencov, od roku 2010 sa bude zohľadňovať aj počet poistencov, za ktorých platí poistné odvody štát.

Povinné platby do poisťovní platia rozliční poistenci nasledovne:

• Zamestnanci platia odvody vo výške 14% z hrubého mesačného príjmu, z toho 4% priamo a 10% nepriamo prostredníctvom zamestnávateľa. Minimálny vymeriavací základ je minimálna mzda, ktorá dosahuje 42% priemernej mesačnej mzdy v ekonomike. Maximálny vymeriavací základ je 3-násobok priemernej mesačnej mzdy.
• Samostatne zárobkovo činné osoby (SZČO) platia odvody vo výške 14% z vymeriavacieho základu pre daň z príjmov vydeleného koeficientom 2,14. Minimálny a maximálny vymeriavací základ je rovnaký ako pri zamestnancoch. V dôsledku krátenia vymeriavacieho základu platí veľká väčšina SZČO odvody z minimálnej mzdy. V porovnaní so zamestnancami tak SZČO platia podstatne nižšie odvody. Napríklad v roku 2007 bolo na Slovensku 5-násobne menej SZČO ako zamestnancov a zaplatili 7-násobne menej na dani z príjmov. Avšak na zdravotných odvodoch zaplatili až 13-násobne menej.
• Štát platí odvody najmä za nezaopatrené deti, dôchodcov a ľudí starajúcich sa o deti do veku troch rokov. Vláda postupne zvyšuje výšku poistnej platby za štátneho poistenca. Od roku 2006 do roku 2009 sa zvýšila zo 4% na 4,9% z priemernej mzdy v ekonomike spred dvoch rokov.

Tabuľka 4: Výška platieb štátu za vlastných poistencov

Rok	2006	2007	2008 (o)	2009 (p)
Percento z priemernej mzdy	4%	4,33%	4,5%	4,9%
Absolútna suma v mld. SKK	23,3 (1,4%HDP)	26,9 (1,5% HDP)	29,5 (1,5% HDP)	36,2 (1,8%HDP)

Poznámky: o – odhad, p - prognóza
Zdroj: Health Policy Institute

Rebríčky poisťovní: V septembri 2008 zverejnil Health Policy Institute rebríček zdravotných poisťovní zostavený podľa siedmych kritérií - finančná stabilita, operačné procesy, biznis profil, vzťahy s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti, služby pre poistencov a spokojnosť poistencov so svojou poisťovňou. V rebríčku sa umiestnili súkromné poisťovne pred štátnymi. Výsledky sú čiastočne skreslené kvôli neochote štátnych poisťovní ako aj poskytovateľov dodať hodnotiteľom požadované informácie. V reakcii na tento rebríček zverejnil štátny Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vlastné poradie zostavené podľa výšky vynaložených nákladov poisťovne na zdravotnú starostlivosť v prepočte na poistenca. Podľa tohto kritéria sa štátne poisťovne umiestnili pred súkromnými.

Pravidlá pre platobnú schopnosť poisťovní určoval až do konca roku 2008 zákon tak, že poisťovne museli mať vlastné imanie najmenej vo výške 3% ročného poistného. V roku 2008 to splnili všetky poisťovne s vysokou rezervou, jedinou výnimkou bola Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá po celý rok vykazovala vlastné imanie tesne nad 3%-nou hranicou. Od roku 2009 platia nové pravidlá, podľa ktorých je poisťovňa platobne neschopnou až vtedy, keď vykazuje záväzky najmenej 30 dní po lehote splatnosti. Úrad pre dohľad je povinný zrušiť poisťovňu až vtedy, ak jej platobná neschopnosť trvá päť mesiacov po sebe. Podľa odborníkov ide o zmäkčenie pravidiel, ktoré ohrozuje finančnú stabilitu verejného poistenia.

Dobrovoľné súkromné zdravotné poistenie na Slovensku neexistuje. Podľa odborníkov je hlavným dôvodom široký rozsah povinného verejného poistenia, ktorý ponecháva príliš malý priestor pre vznik súkromného poistenia.

Poisťovne každoročne rokujú s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti o výške platieb pre daný rok. Vláda do týchto rokovaní nezasahuje, každá poisťovňa si vyjednáva vlastné podmienky. Platby pre všeobecných lekárov sú určené najmä podľa výšky platby na jedného pacienta a počtu pacientov, ktorých daný lekár eviduje (tzv. kapitácia). Platby pre lekárov špecialistov sú určené najmä podľa ceny a množstva výkonov, ktoré lekár poskytne v danom období (tzv. úhrada za službu). Platby lôžkovým zariadeniam sú určené najmä podľa ceny a počtu ukončených hospitalizácií pre dané oddelenie, ako aj podľa typu a veľkosti zariadenia.

Rokovania poisťovní s poskytovateľmi v roku 2009 sú poznačené hospodárskou krízou, ktorá pri rastúcej nezamestnanosti a spomalení rastu miezd znižuje príjmy poisťovní v medziročnom porovnaní. To je v rozpore s predstavami poskytovateľov, ktorí požadujú medziročný nárast platieb. Poisťovne predbežne ponechávajú platby na úrovni roku 2008.

Zdroj: INEKO podľa údajov MF SR, ÚDZS, HPI

Výmenné lístky: Vláda od roku 2008 zaviedla tzv. výmenné lístky, čo sú odporúčania všeobecného lekára pri návšteve špecialistu. Predtým mohol pacient navštíviť špecialistu aj bez odporúčania všeobecného lekára. Odporúčanie sa nevyžaduje do 24 hodín od vzniku úrazu alebo inej náhlej zmeny zdravotného stavu pacienta a v prípade tzv. dispenzarizácie, čiže sústavnej starostlivosti o pacientov. Lístok netreba ani na návštevu zubára alebo gynekológa. Parlament v súčasnosti rozhoduje o návrhu, podľa ktorého by od júna 2009 odporúčanie všeobecného lekára nebolo potrebné ani pri opätovnej návšteve špecialistu, pri návšteve psychiatra, ani pri návšteve očného lekára pri predpisovaní okuliarov.

Transformácia nemocníc: Počas reformy z rokov 2003-2004 došlo k transformácii predovšetkým menších a stredných nemocníc z verejnoprávnych spoločností na akciové spoločnosti a neziskové organizácie. Súčasne s transformáciou prechádzali zariadenia z vlastníctva štátu do vlastníctva miest a samosprávnych krajov. Transformácia mala viesť k ich efektívnejšiemu riadeniu tak, aby nevytvárali dlh. Pred parlamentnými voľbami v roku 2006 vláda transformáciu na akciové spoločnosti zastavila. Najväčšie tzv. fakultné nemocnice a špecializované ústavy tak ostali ako verejnoprávne inštitúcie vo vlastníctve štátu.

Minimálna sieť poskytovateľov: Poisťovne sú povinné uzatvoriť zmluvu so všetkými všeobecnými lekármi a lekárňami, ako aj s určitým minimálnym počtom lekárov špecialistov a nemocníc. V októbri 2007 vláda určila minimálnu sieť 34 nemocníc, z ktorých všetky sú štátne. Následne pristúpila v januári 2008 Všeobecná zdravotná poisťovňa historicky po prvý raz k selektívnemu uzatváraniu zmlúv, pri ktorom niektorým poskytovateľom znížila alebo úplne zrušila platby za zdravotnú starostlivosť. Dôsledkom bolo rušenie oddelení alebo aj celých zdravotníckych zariadení. Podobný postup začali uplatňovať aj ďalšie poisťovne. V roku 2008 sa zníženie platieb dotklo predovšetkým menších a súkromných zariadení. Tie podali podnet na Protimonopolný úrad SR, ktorý preveroval možné porušenie zákona o ochrane hospodárskej súťaže zo strany veľkých fakultných nemocníc. Predmetom skúmania bolo podozrenie, že veľké nemocnice zaradené do minimálnej siete dostávajú neoprávnene viac peňazí od zdravotných poisťovní ako ostatné nemocnice.

Rebríčky nemocníc: V máji 2008 zverejnila najväčšia súkromná poisťovňa Dôvera historicky prvý rebríček slovenských nemocníc, v ktorom ich hodnotila podľa dostupnosti, personálneho vybavenia, materiálno-technického vybavenia a podľa parametrov efektivity a kvality. Okrem toho zverejnila Dôvera ako aj Všeobecná zdravotná poisťovňa rebríčky poskytovateľov zostavené na základe dotazníkových prieskumov medzi vlastnými poistencami.

Dlh v zdravotníctve: Dlhodobým problémom slovenského zdravotníctva je nárast dlhu po lehote splatnosti. V rokoch 2006 až 2008 stúpol z 5,6 mld. SKK na 8,2 mld. SKK. Najväčšia časť pripadá na dlh zariadení v pôsobnosti ministerstva zdravotníctva, kde patria najmä veľké štátne nemocnice. Dlh týchto zariadení stúpol v rokoch 2006 až 2008 z 2,0 mld. SKK na 5,9 mld. SKK. Najväčšia nemocnica v krajine napríklad začiatkom roka 2009 pripustila, že od chvíle, keď dostane faktúru, až do jej zaplatenia môže uplynúť aj 425 dní. K nárastu dlhu prispel najmä rýchly rast miezd vo fakultných nemocniciach: o 10% od 1.5.2006, o 10% od 1.12.2006, o 10% od 1.6.2007, o 10% od 1.2.2008. Mzdy v menších nemocniciach decentralizovaných na samosprávu rástli podstatne pomalšie, čo prispelo k poklesu ich dlhu. V roku 2008 sa nárast celkového dlhu spomalil, k čomu prispel najmä rýchly rast ekonomiky. Vláda v súčasnosti plánuje riešiť dlh v zdravotníctve formou zvýhodnených pôžičiek od štátu. Riešením dlhu chce nemocnice pripraviť aj na čerpanie dotácií z eurofondov (spolu do výšky 250 mil. EUR do roku 2013), ktoré môžu získať len oddlžené zariadenia.

Tabuľka 5: Prehľad vývoja záväzkov po lehote splatnosti v rezorte zdravotníctva
(kumulatívne údaje od 1.1.2005 ku koncu príslušného roka, v mil. SKK)

	2005	2006	2007	2008
Zdravotnícke zariadenia v pôsobnosti MZ SR	2033	4435	5842	5891
Zdravotnícke zariadenia transformované na akciové spoločnosti	x	14	6	15
Zdravotnícke zariadenia delimitované na obce a kraje a transformované na neziskové organizácie	2384	2275	2154	2311
Zdravotné poisťovne	1217	97	72	12
DLH SPOLU	5634	6821	8074	8229

Zdroj: Správa o vývoji dlhov v rezorte zdravotníctva k 31.12.2008, MZ SR, apríl 2009

Dohľad nad zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti vykonáva štátny Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Úrad vznikol ako súčasť reformných opatrení z rokov 2003-2004, pričom mal byť personálne aj finančne čo najviac nezávislý od vlády. Súčasná vláda koncom roku 2006 jeho nezávislosť oslabila, keď posilnila kompetencie vlády pri odvolávaní predsedu úradu. Týždeň po tejto zmene vláda odvolala úradujúceho predsedu úradu a za nového predsedu dosadila člena najsilnejšej vládnej strany SMER-SD. Zaujatosť úradu sa v rokoch 2008 a 2009 prejavuje v mäkkom prístupe k štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovni, ktorá je vo finančných problémoch a naopak v tvrdom prístupe k súkromnej poisťovni Dôvera, ktorej výkazy potvrdzujú finančnú stabilitu.

Výdavky na lieky v pomere k HDP (2,3% v roku 2005) ako aj k celkovým výdavkom na zdravotníctvo (32% v roku 2005) patria na Slovensku medzi najvyššie v OECD. V záujme znížiť ceny liekov a tiež výdavky na lieky vláda prijala viaceré opatrenia:

• Od 1.1.2007 znížila DPH na lieky a zdravotnícke pomôcky z 19% na 10%.
• Ministerstvo zdravotníctva administratívne znížilo ceny liekov plne alebo čiastočne hradených z verejných zdrojov, a to v priemere o 6,6% k 1.4.2007 a v priemere o 7,4% od 1.7.2008. Oficiálnym dôvodom bolo v oboch prípadoch posilnenie kurzu SKK najmä voči euru a americkému doláru.
• Ministerstvo zdravotníctva od 1.1.2008 zaviedlo degresívnu obchodnú prirážku na lieky (degresívnu maržu), podľa ktorej sa marže liekov na predpis znižujú s rastom ceny lieku. Degresívna marža zvýhodnila predaj lacnejších liekov a znevýhodnila predaj drahších liekov. V roku 2009 ministerstvo zdravotníctva oznámilo zámer zrušiť degresívnu maržu a nahradiť ju jednotnou maximálnou maržou vo výške 9% z maximálnej regulovanej ceny lieku. Cieľom má byť zlepšenie dostupnosti najmä drahých liekov. Návrh sa stretol s kritikou odborníkov aj zdravotných poisťovní, pretože by zvýšil výdavky na lieky.
• Ministerstvo zdravotníctva začalo od apríla 2009 porovnávať ceny liekov s cenami v zahraničí (tzv. referencovanie), pričom ceny na Slovensku nesmú presiahnuť priemer cien v šiestich štátoch EÚ s najnižšími cenami daného lieku.

Korupcia: Zdravotníctvo vnímajú ľudia na Slovensku už dlhodobo za oblasť s najrozšírenejším úplatkárstvom. Ako uvádza Transparency International Slovakia v prieskume z roku 2006, v zdravotníctve úplatkárstvo existuje a je veľmi rozšírené podľa takmer dvoch tretín (63%) respondentov. Médiá tiež informovali o podozreniach z korupcie pri verejnom obstarávaní zdravotníckych zariadení pre nemocnice vo vlastníctve štátu (Trend 30.4.2007 - Ako sa bačuje za Valentoviča, Trend 8.9.2008 - Ako sa bačuje na onkológii). Česká verejnoprávna televízia priniesla reportáž o korumpovaní českých a slovenských lekárov farmaceutickou firmou Actavis (ČT 15.9.2008, Reportéři ČT).