Financovanie zdravotníctva vo vybraných štátoch

Francúzsko

Dátum poslednej aktualizácie: február 2009

Štát	Výdavky na zdravotníctvo v pomere k HDP (%, 2006)	Podiel verejných výdavkov na celkových (%, 2006)	Prevažujúca forma financovania verejných výdavkov	Podiel súkromného poistenia na súkromných výdavkoch (%, 2006)	Podiel ľudí so súkromným poistením na celej populácii (%, 2006)
Francúzsko	11,1	79,7	Poistenie	63,0	88,4

Zdroje: OECD Health Data 2008, World Health Organization Statistical Information System

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) označila v roku 2000 francúzske zdravotníctvo za najlepšie na svete. Do úvahy pritom brala zdravotný stav obyvateľstva, nerovnosti v zdravotnom stave medzi rôznymi skupinami obyvateľstva, reakčnú schopnosť zdravotného systému, ako aj rozdelenie finančnej záťaže na rôzne skupiny obyvateľstva. Ako uvádza Cato Institute (2008), aj v prieskume verejnej mienky z roku 2004 vyjadrili Francúzi relatívne vysokú spokojnosť s vlastným zdravotným systémom.

Univerzálne nároky obyvateľstva na zdravotnú starostlivosť financujú verejné neziskové poisťovne cez povinné zdravotné poistenie. Pod najväčšiu poisťovňu patrí 83% obyvateľov, a to najmä zamestnancov mimo poľnohospodárstva vrátane ich rodinných príslušníkov. Ďalšie poisťovne existujú pre poľnohospodárskych robotníkov, samo-zamestnaných, ako aj niektoré ďalšie povolania (baníci, úradníci, umelci, zamestnanci verejnej dopravy, atď.). Od roku 2000 vláda zriadila osobitný prevažne z daní financovaný fond pre ľudí, ktorí nikdy neboli zamestnaní, čím rozšírila povinné poistenie takmer na 100% obyvateľstva.

Ľudia platia do zdravotných poisťovní odvody zo mzdy. Poisťovne nesmú súťažiť zmenou odvodových sadzieb, ktoré sú preto pre všetkých rovnaké. Zamestnávatelia platia za každého svojho zamestnanca 12,8% zo mzdy. Zamestnanci platia 0,75%, do roku 1998 však platili až 6,8% zo mzdy. Zníženie odvodov zamestnancov bolo kompenzované zavedením osobitnej dane z príjmu, ktorá bola určená najmä na financovanie zdravotníctva. V súčasnosti je sadzba tejto dane 7,5%. Cieľom zmeny odvodov na daň bolo rozšírenie vymeriavacieho základu aj na príjmy z kapitálu, ktorými disponujú najmä majetnejší Francúzi. Zdravotné odvody neplatia ľudia s príjmom do 6600 EUR ročne. Peniaze vybrané na odvodoch kryli v roku 2004 zhruba polovicu výdavkov poisťovní, zvyšnú polovicu financovala vláda z daní.

Pacienti majú na základe povinného poistenia nárok na široký, avšak vládou pomerne presne vymedzený, rozsah zdravotníckych tovarov a služieb. Verejné poisťovne preplácajú zhruba 80% nákladov na liečbu v nemocnici a 70% nákladov na ambulantnú liečbu. Pri liekoch na predpis sa úhrada pohybuje od 35% do 100% pri nenahraditeľných a drahých liekoch. Zvyšok hradí pacient ako spoluúčasť z vlastného vrecka. Pre všetky poisťovne platia rovnaké podmienky preplácania, t.j. poisťovne sa nemôžu líšiť vo výške úhrady.

Poplatky a výška spoluúčasti pri konzultáciách vo vybraných ambulanciách

	Účtovaný poplatok (náklady)	Úhrada poisťovne	Spoluúčasť pacienta
Všeobecný lekár	22 EUR	70%	6,60 EUR
Špecialista	25 EUR	70%	7,50 EUR
Psychiater	37 EUR	70%	11,10 EUR
Kardiológ	49 EUR	70%	14,17 EUR

Zdroj: Wikipedia, Health in France

Pri nákladnej a dlhodobej liečbe (napr. chronické a vážne choroby) hradia poisťovne až do 100% nákladov vrátane výdavkov na lieky. Platí tu teda princíp solidarity – čím viac je človek chorý, tým menej platí z vlastného vrecka. Poisťovne preplácajú liečbu bez rozlišovania v súkromných aj verejných zariadeniach. Výšku úhrady zdravotnej poisťovne určuje vláda ako časť ceny lieku, alebo časť ceny tovarov a služieb, ktorú si dohodnú poisťovne s poskytovateľmi vo vyjednávaniach. Lekári v nemocniciach, ako aj samotné nemocnice (súkromné aj verejné) môžu účtovať len sumy stanovené vyjednávaním. Ambulantní lekári sa delia na dve skupiny:

1. Lekári, ktorí môžu pacientom účtovať ľubovoľne vysokú sumu, obmedzenú len konkurenčným tlakom. Patrí sem zhruba tretina všetkých lekárov, v Paríži až 80%. Ide najmä o špecialistov.
2. Lekári, ktorí môžu pacientom účtovať sumu maximálne do výšky stanovenej vyjednávaním medzi poisťovňami a poskytovateľmi. Patria sem zhruba dve tretiny všetkých lekárov. Ide najmä o všeobecných lekárov. Sú zvýhodnení nižšími sadzbami na sociálne zabezpečenie.

Dlhodobým problémom francúzskeho zdravotníctva sú deficity, ktoré sa vláda snaží riešiť zavádzaním a zvyšovaním priamych platieb pacientov (napr. doplatky za lieky), obmedzovaním ponuky (napr. nemocničných lôžok), štandardizovaním liečby chronických chorôb, alebo finančným motivovaním pacientov k tomu, aby rešpektovali odporúčania primárneho lekára pri voľbe špecialistu (tzv. „gatekeeper“ systém). V záujme znížiť rastúce výdavky na zdravotníctvo vláda zaviedla od roku 2006 povinné poplatky 1 EUR za návštevu doktora (najviac však 50 EUR ročne), ďalej 0,5 EUR za každé balenie vydaného lieku a 16-18 EUR za každý deň pobytu v nemocnici, ako aj za niektoré drahé výkony. Tieto poplatky platia pacienti nad rámec oficiálnej spoluúčasti.

Francúzsko patrí medzi štáty s najvyšším podielom súkromného poistenia na celkových výdavkoch v zdravotníctve, ako aj s najvyšším podielom súkromne poistených ľudí (zhruba 86% Francúzov). Súkromné poistenie je doplnkové. Možno ním financovať spoluúčasť pacienta, ako aj tovary a služby nezahrnuté pod verejné poistenie (napríklad zubná a očná starostlivosť, voľnopredajné lieky, atď.). Zhruba polovica zmlúv na súkromné poistenie je uzatvorených cez zamestnávateľa. Na poistné platby sa vzťahujú rôzne daňové úľavy, ktoré sú väčšinou viazané na dodržiavanie tzv. princípu solidarity (t.j. čiastočnú reguláciu poistných platieb). Súkromné poisťovne medzi sebou súťažia, štát nereguluje výšku poistných platieb ani rozsah krytia. Čiastočná regulácia platí len ak sa poisťovne rozhodnú uplatniť tzv. princíp solidarity, alebo keď uzatvárajú skupinové kontrakty. Poisťovne nesmú ukončiť kontrakt alebo zmeniť rozsah krytia pre poistenca poisteného dlhšie ako dva roky. Na trhu pôsobia tri typy súkromných poisťovní:

1. Tradičné poisťovne – zhruba 1300 neziskových organizácií, ktoré ovládajú zhruba 60% trhu súkromného poistenia. Založené sú na solidarite, t.j. zdravotné riziko poistenca neovplyvňuje poistné platby určené ako percento z príjmu ani podmienky zmluvy. Organizované sú podľa zamestnávateľa alebo miesta bydliska. Najväčšie poisťovne kryjú zamestnancov verejného sektora (napr. učitelia). Ponúkajú skupinové aj individuálne kontrakty.
2. Poisťovne podľa zamestnania – zhruba 50 neziskových organizácií, ktoré ovládajú zhruba 20% trhu súkromného poistenia. Spravujú ich predstavitelia zamestnávateľa a zamestnancov. Ponúkajú skupinové kontrakty v súkromnom sektore, a to podľa odvetví hospodárstva, prípadne povolaní.
3. Súkromné poisťovne – zhruba 120 ziskových aj neziskových organizácií, ktoré ovládajú zhruba 20% trhu súkromného poistenia. Zdravotné poistenie väčšinou nie je ich hlavným predmetom činnosti. Ponúkajú skupinové aj individuálne kontrakty.

Pre ľudí s nízkym príjmom, ktorí si nemôžu dovoliť súkromné poistenie, zaviedla vláda v roku 2000 verejné doplnkové poistenie. Podiel obyvateľstva s doplnkovým poistením tak stúpol z 86% na 92%.

Financovanie zdravotníctva vo Francúzsku v roku 2002

	Podiel na celkových výdavkoch	Verejné poistenie	Doplnkové poistenie	Priame platby	Spolu
Lôžková starostlivosť	43%	92%	4%	4%	100%
Lieky	21%	65%	18%	17%	100%
Ambulantná starostlivosť	12%	72%	20%	8%	100%
Iné produkty*	6%	45%	25%	30%	100%
Zubná starostlivosť	6%	35%	35%	30%	100%
Spolu	100%	76%	12%	11%	100%

Zdroj: OECD (2004)
* Ide napríklad o okuliare, očné šošovky, protézy s výnimkou zubných, atď.

Primárni lekári aj špecialisti pôsobia väčšinou ako samo-zamestnaní súkromníci. Pacienti im platia plnú výšku účtovaných nákladov a príslušnú úhradu z verejného alebo súkromného poistenia si následne nárokujú v poisťovni. Výnimkou sú lieky, kde dochádza k vyúčtovaniu medzi predajcom lieku a príslušnou poisťovňou a pacienti hradia priamo len určené doplatky. Nemocnice tvorí mix verejných (65% lôžok), súkromných neziskových (15% lôžok) a súkromných ziskových zariadení (20% lôžok). Verejné a neziskové nemocnice poskytujú široký rozsah služieb, ziskové nemocnice a kliniky sa sústreďujú najmä na menšie chirurgické zákroky. Vláda určuje presný zoznam technologických medicínskych zariadení, ktoré nemocniciam nebudú preplatené z verejných zdrojov. Pacienti majú elektronické zdravotné karty obsahujúce ich zdravotnú dokumentáciu, ku ktorej tak majú lekári okamžitý prístup. Karty tiež slúžia ako médium, pomocou ktorého poskytovateľ informuje poisťovňu o výške účtovaných nákladov a poisťovňa následne posiela pacientovi peniaze na bankový účet.

Použité zdroje:
1. CATO Institute (2008): The Grass Is Not Always Greener: Look at National Health Care Systems Around the World, Michael Tanner, Policy Analysis No. 613, CATO Institute, March 2008
2. OECD (2004): Thomas C. Buchmueller, Agnes Couffinhal: Private Health Insurance in France, OECD Health Working Papers No. 12, OECD, March 2004
3. The Henry J. Kaiser Family Foundation: International Health Systems – France
4. Wikipedia: en.wikipedia.org, Health in France