Kapitola 1: Motivácie hlavných hráčov

Popis motivácií a ich vplyv na efektívnosť:

Pacient má záujem na čo najnižších doplatkoch za lieky a čo najvyššej dostupnosti kvalitných liekov. V dôsledku nízkej informovanosti o kvalite liekov je oslabená jeho schopnosť rozlišovať lieky podľa kvality. V dôsledku nízkych doplatkov za lieky a neexistujúcich bonusov (zo strany zdravotných poisťovní) za efektívnu spotrebu liekov je motivovaný vyberať si lieky bez ohľadu na ich skutočnú cenu a medicínsky prínos.

Výrobca, resp. dovozca liekov má záujem maximalizovať svoj zisk, a teda predávať čo najviac liekov za čo najvyššiu cenu. Výhodné sú pre neho čo najnižšie doplatky pacienta, keďže vysoké doplatky znižujú dopyt po liekoch. Jeho cieľom je preto dosiahnuť čo najvyššiu úhradu od zdravotnej poisťovne. Podobné záujmy majú aj distribútori liekov a lekárne, ktorých marže sa odvíjajú od výrobnej, resp. dovoznej ceny lieku (pozri Kapitolu 4).

Zdravotné poisťovne majú záujem platiť čo najnižšie úhrady z ceny lieku a zároveň čo najviac obmedziť predaj liekov, za ktoré musia platiť vysoké úhrady. Preto je napríklad logické zastúpenie zdravotných poisťovní v kategorizačnej komisii – poradnom orgáne ministerstva zdravotníctva, ktorý reguluje predovšetkým výšku ceny lieku, výšku úhrad zdravotnej poisťovne z ceny lieku a výšku doplatkov pacienta (pozri Kapitolu 6). Záujmy zdravotných poisťovní v skutočnosti výrazne ovplyvňuje ich závislosť na spokojnosti poistenca - pacienta. Pri silnej závislosti sa snažia zabezpečiť kvalitné lieky za čo najnižšie ceny. Výšku úhrady z ceny lieku a predaj liekov s vysokými úhradami teda optimalizujú podľa kvality liekov. Závislosť od pacienta ale môže byť oslabená, ak na trhu nefunguje súťaž medzi poisťovňami. Faktory ovplyvňujúce súťaž môžu byť rôzne [1] :

1. Počet zdravotných poisťovní na trhu – pri jednej poisťovni súťaž nefunguje, pri vyššom počte môže byť intenzívnejšia.
2. Regulácia tvorby a použitia zisku – pri silnej regulácii súťaž nefunguje, pri voľnejšej sa jej intenzita zvyšuje. Pri ponechaní voľnej tvorby a použitia zisku môžu mať poisťovne aj pri inak obmedzenej súťaži motiváciu získať viac poistencov a vďaka úsporám z rozsahu zvýšiť svoj zisk. Pri regulovanom zisku sa táto motivácia stráca a poisťovne sa nesnažia ani dosiahnuť čo najnižšie úhrady za lieky.
3. Podobnosť produktu – pri solidárnom financovaní býva často produkt jednotne definovaný zo strany štátu a poisťovne majú malé možnosti odlíšiť sa od konkurencie (štát určí výšku doplatku pacienta za lieky aj výšku úhrady zdravotnej poisťovne), pri väčšej pestrosti produktov sa intenzita súťaže zvyšuje.
4. Sadzba zdravotných odvodov – pri pevnej sadzbe je súťaž obmedzená, pri pohyblivých sadzbách (prípadne bonusoch za efektívnu spotrebu) sa jej intenzita zvyšuje.
5. Možnosti na ovplyvňovanie výberu poistencov – pri regulovanom výbere poistencov (napríklad ak poisťovňa musí prijať každého poistenca, ktorý prejaví záujem) je súťaž obmedzená, pri voľnom výbere sa jej intenzita zvyšuje.
6. Možnosti na ovplyvňovanie dopytu po liekoch – pri silnej regulácii vzťahov zdravotnej poisťovne a poskytovateľa zdravotnej starostlivosti je súťaž obmedzená (napríklad ak poisťovňa nemá efektívne nástroje na ovplyvňovanie predpisovania a vydávania liekov – pozri Kapitolu 9), pri voľnejšej regulácii sa jej intenzita zvyšuje.
7. Informačná asymetria vo vzťahu k pacientom – pri vysokej informačnej asymetrii (napr. pacient na rozdiel od poisťovne nevie, či mu preplatila správne lieky, nepozná možnosť uplatnenia rôznych liekov) je súťaž obmedzená, pri nízkej informačnej asymetrii sa intenzita súťaže zvyšuje.

Pri obmedzenej súťaži na trhu poisťovňa stráca motiváciu preplácať kvalitné lieky. Prestáva tak optimalizovať výšku úhrady za liek podľa kvality lieku, čo je zdrojom neefektívnosti. Na druhej strane, sprievodným javom voľnej súťaže je tzv. zbieranie smotany (cream skimming alebo risk selection), keď sa poisťovne snažia pri relatívne vysokej sadzbe poistného získať čo najviac poistencov s nízkym rizikom nákladov (mladí a zdraví) a s vyššími zárobkami. Pri solidárnom financovaní takéto správanie nie je žiaduce. Čiastočne redukovať tento jav môže regulovaný výber poistencov, alebo prerozdelenie príjmov medzi poisťovňami získaných v dôsledku rôznej rizikovej štruktúry poistencov (na základe veku, pohlavia, chorobnosti, atď.). Prerozdelenie by však malo čo najmenej narušiť rozdiely v príjmoch poisťovní spôsobené rozdielmi v ich efektívnosti.

Pri obmedzenej súťaži sa oslabená motivácia zdravotnej poisťovne správať sa efektívne prenáša aj na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, teda ambulantných a nemocničných lekárov, ktorí predpisujú lieky. Motiváciu poskytovateľov tiež výrazne ovplyvňuje ich závislosť na spokojnosti pacienta. Pri silnej závislosti je ich motiváciou zabezpečiť kvalitné lieky za čo najnižší doplatok pacienta. Ak je táto závislosť oslabená a zároveň nefunguje tlak zdravotnej poisťovne na efektívnu spotrebu, prejaví sa to vo zvýšenej, resp. neefektívnej spotrebe liekov. V takejto situácii môže efektívnosť zabezpečiť štát prostredníctvom regulácie.

Štát by mal mať záujem zabezpečiť efektívnu dostupnosť liekov na trhu, to znamená čo najlepšie lieky za čo najnižšiu cenu, a teda čo najnižší doplatok pacienta a čo najnižšiu úhradu zdravotnej poisťovne na jednotku prínosu pre pacienta. V skutočnosti je tento záujem obmedzený najmä stavom verejnej diskusie o cenách liekov a ich regulácii, ako aj dostupnosťou relevantných informácií. Kvalitná diskusia zvyšuje tlak na politikov a tým aj motiváciu štátu znižovať neefektívne vysoké ceny liekov.

Problém:
Motivácie hlavných hráčov na trhu s liekmi nie sú nastavené tak, aby sa správali efektívne. Viaceré zistenia zverejnené v tomto dokumente tiež svedčia o  nedostatkoch štátnej regulácie. Ide najmä o zistenia, ktoré naznačujú, že Slovensko má vysoké ceny niektorých liekov, vysoké úhrady liekov od zdravotných poisťovní a nízke doplatky pacienta v porovnaní so zahraničím. To sa odráža na neefektívne vysokej spotrebe liekov.

Odporúčania:
Skvalitniť proces regulácie cien liekov podľa odporúčaní uvedených v tomto dokumente. Posilniť úlohu pacientov a platcov daní a odvodov najmä lepšou informovanosťou o liekoch a ich účinku – pozri Kapitolu 7. Podporovať súťaž medzi zdravotnými poisťovňami pri takom nastavení prerozdelenia príjmov, ktoré bude poisťovne motivovať k zvyšovaniu efektívnosti pri súčasnom zabezpečení spoločensky uznanej miery solidarity. [2]

Problém:
Pacienti nie sú motivovaní šetriť náklady platcov daní a odvodov na zdravotné poistenie. Je to jednak preto, že nemajú informácie o výške týchto nákladov (napr. úhrad poisťovne za nimi spotrebované lieky), jednak preto, že poisťovne neodmeňujú úspornejších pacientov.

Odporúčania:
Zaviesť elektronickú evidenciu informácií o spotrebe liekov (ale aj iných tovarov a služieb v zdravotníctve) pre každého pacienta a informácie zverejniť na internete. Pravidelne (napr. raz za rok) informovať predovšetkým pacientov s nadpriemernou spotrebou liekov o výške ich spotreby vo finančnom vyjadrení v porovnaní s priemerom. Úsporných pacientov odmeniť napríklad vyššou úhradou za lieky v budúcnosti alebo bonusom.

 

[1] Autori nepovažujú voľnú súťaž za optimálne riešenie v každej situácii. Napríklad za súčasných podmienok nie je vhodné umožniť odmietnutie poistencov zo strany poisťovní. Uvedený zoznam faktorov preto slúži len na identifikáciu hlavných bariér súťaže a nemožno ho stotožniť s odporúčaniami na zavedenie voľnej súťaže.

[2] Prerozdeľovaniu príjmov zdravotných poisťovní ako aj výhodám a nevýhodám konkurenčného prostredia v zdravotnom poistení sa bude INEKO podrobne venovať v osobitnej štúdii.