Odporúčanie 16 - Dlhodobá vízia - Spôsob zabezpečenia solidarity

Aktuálny stav:
Solidaritu menej rizikových s rizikovejšími poistencami (t.j. najmä nediskriminačný prístup k zdravotnému poisteniu, ochranu zdravotne rizikovejších ľudí pred neúnosnými výdavkami na zdravotné poistenie, resp. pred obmedzovaním finančného krytia poskytovanej starostlivosti zo strany zdravotných poisťovní) štát okrem iného zabezpečuje reguláciou výberu poistného. Ide predovšetkým o nasledovné opatrenia:

• Povinnosť uzatvárať zdravotné poistenie a platiť odvody – každý ekonomicky aktívny občan musí platiť odvody na zdravotné poistenie. Štát platí odvody najmä za nezaopatrené deti, dôchodcov a ľudí starajúcich sa o deti do veku troch rokov.
• Regulácia sadzby zdravotných odvodov – poistenci platia jednotnú sadzbu vo výške 14% z vymeriavacieho základu.
• Regulácia výberu poistencov – poisťovňa musí prijať a poskytnúť rovnaké podmienky každému človeku, ktorý prejaví záujem poistiť sa.
• Prerozdeľovanie poistného medzi poisťovňami – štát prerozdeľuje príjmy poisťovní s cieľom kompenzovať rozdiely v štruktúre poistných kmeňov tak, aby poisťovne nevyhľadávali bohatých a zdravých poistencov na úkor chudobných a chorých. Výsledkom prerozdeľovania za posledné roky bol prísun peňazí do Všeobecnej zdravotnej poisťovne na úkor všetkých ostatných poisťovní. Kritériami prerozdeľovania sú pohlavie a vek poistencov, od roku 2010 sa bude zohľadňovať aj počet poistencov, za ktorých platí poistné odvody štát. Od 1.1.2009 vláda zvýšila základ pre výpočet sumy určenej na prerozdeľovanie z 85,5% na 95% predpísaného poistného.

Zahraničné skúsenosti:
Z vyspelých štátov je zdravotné poistenie najmenej regulované v USA. Okrem toho, že tu ľudia nie sú povinní uzatvárať zdravotné poistenie (výnimkou je štát Massachusetts), neexistujú tu ani obmedzenia pre výšku poistných platieb (výnimkou je štátny poistný program Medicare, ktorý hradí zdravotnú starostlivosť pre ľudí nad 65 rokov a zdravotne postihnutých), poisťovne môžu odmietnuť uzatvoriť zmluvu s uchádzačom o poistenie a príjmy poisťovní nepodliehajú žiadnemu prerozdeľovaniu. Vláda USA dotuje zdravotnú starostlivosť pre zhruba 28% obyvateľov, a to najmä pre starších ľudí (Medicare), chudobných (Medicaid) a pre deti z rodín s nízkym príjmom (SCHIP). Napriek tomu je zhruba 15% obyvateľov bez poistenia, pričom ide najmä o ľudí s nižším príjmom. Kritici systému poukazujú predovšetkým na prudko rastúce náklady na zdravotníctvo, nerovný prístup k zdravotnej starostlivosti a nárast počtu nepoistených, resp. nedostatočne poistených Američanov. Medzi najviac diskutované riešenia patria rôzne možnosti zavedenia povinného poistenia, t.j. univerzálneho zdravotného systému.

Niektoré vyspelé štáty regulujú zdravotné poistenie s cieľom zabezpečiť všetkým obyvateľom prístup k zdravotnému poisteniu bez nežiaducej diskriminácie, zároveň však podporujú súťaž medzi poisťovňami s cieľom zvyšovať kvalitu a efektívnosť pri poskytovaní starostlivosti. Medzi najúspešnejšie príklady patrí Holandsko a Švajčiarsko. V oboch krajinách existuje univerzálna povinnosť uzatvoriť zdravotné poistenie a poisťovne majú zakázané posudzovať poistencov podľa ich zdravotného stavu. Vo Švajčiarsku však poisťovne môžu predpísať rôzne poistné platby podľa regiónu, resp. podľa toho, do ktorej z troch vekových skupín spadá poistenec (0-18, 19-25, 26 a viac rokov). V oboch krajinách poisťovne môžu súťažiť vo výške poistných platieb, v Holandsku však poisťovne získavajú zhruba polovicu príjmov aj na základe štátom regulovanej sadzby (2009: 6,5% z príjmu). V oboch štátoch vláda dotuje poistné platby ľuďom s nižším príjmom. Vo Švajčiarsku ide zhruba o 30% obyvateľov, pričom výška vládnej dotácie pre jednotlivca sa určuje tak, aby jeho výdavky na poistku nepresiahli 10% príjmu. V Holandsku platí štát odvody za deti a dotuje neregulované poistné platby pre zhruba 40% obyvateľov. V oboch štátoch napriek tomu existuje malá časť obyvateľstva (cca 1,5%), ktorá nedokáže alebo odmieta platiť poistné platby. Obe krajiny sa snažia vyrovnávať rozdiely v riziku poistných kmeňov prerozdeľovaním vybraných príjmov medzi poisťovňami. Vo Švajčiarsku ide o pomerne jednoduchý mechanizmus zohľadňujúci len vek a pohlavie poistencov. V Holandsku ide o zložité prerozdeľovanie, ktoré zohľadňuje napr. aj rozdiely v historických výdavkoch na lieky, resp. v diagnózach poistencov, avšak týka sa len zhruba polovice príjmov poisťovní plynúcich z regulovaných poistných platieb.

Tabuľka: Regulácia poistných trhov v Holandsku a vo Švajčiarsku

	Holandsko	Švajčiarsko
Povinné poistenie	áno	áno
Rozdiely v poistných platbách jednotlivých poisťovní	áno, ale zhruba polovica príjmov poisťovní je na základe fixnej sadzby 6,5% z príjmu poistenca	áno
Rozdiely v poistných platbách na základe zdravotného stavu poistenca	nie	nie
Rozdiely v poistných platbách na základe veku poistenca	nie	áno (0-18, 19-25, 26 a viac rokov)
Podiel obyvateľstva s dotovanými poistnými platbami	40%	30%
Prerozdeľovanie medzi poisťovňami	áno, ale len pre príjmy z fixnej sadzby 6,5% z príjmu poistenca	áno

Zdroj: Leu a kol. (2009)

Graf: Finančné toky v zdravotníctve v Holandsku

Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva, Holandsko, Health Insurance System

Väčšina vyspelých štátov reguluje povinné zdravotné poistenie podobne ako Slovensko, t.j. tak, že medzi poisťovňami prakticky neexistuje súťaž (napr. Francúzsko, Nemecko, Belgicko, Rakúsko). Ďalšia skupina používa namiesto zdravotného poistenia tzv. systém jedného platcu („single payer system“), v ktorom neexistuje pluralita poisťovní, keďže zdravotníctvo financuje prevažne z daní jedna štátna agentúra (napr. Veľká Británia, Švédsko, Fínsko).

Problémy:

1. Regulácia výberu poistného obmedzuje súťaž medzi poisťovňami, čím oslabuje tlak na zvyšovanie kvality a efektívnosti poskytovanej starostlivosti.
2. Regulovaním výberu poistného môže dochádzať k nesúladu vybraných zdrojov a zdrojov potrebných na krytie poskytnutej starostlivosti, čo sa môže prejaviť nárastom dlhu, predlžovaním čakacích radov, znižovaním kvality, alebo rozšírením neformálnych platieb v zdravotníctve.
3. Regulácia poistných platieb ako aj výberu poistencov neumožňuje poisťovniam rozlišovať menej rizikových od rizikovejších ľudí a zohľadniť toto riziko vo výške poistných platieb. Poisťovne tak majú motiváciu vyhľadávať zdravých a bohatých ľudí, ktorých platby pravdepodobne pokryjú náklady na zdravotnú starostlivosť a naopak odmietať chudobných a chorých ľudí, ktorých platby by na krytie zdravotnej starostlivosti pravdepodobne nestačili (tzv. adverzný výber). Vláda môže túto motiváciu znižovať prerozdeľovaním príjmov medzi poistencami podľa rizikovosti ich poistných kmeňov, čo je však náročné na administratívu.

Odporúčania:
Spôsob zabezpečenia solidarity pri výbere zdravotných odvodov postupne presúvať od regulácie poistných platieb, výberu poistencov a rozloženia rizika k priamemu dotovaniu poistných platieb, ktorých výšku určí súťaž na voľnom trhu. Postupovať podľa vzoru Holandska, t.j. zachovať povinné poistenie na základný balík zdravotnej starostlivosti (pozri odporúčanie č. 1), rozdeliť poistné platby na regulovanú a neregulovanú časť, prerozdeľovať len príjmy poisťovní plynúce z regulovaných platieb, spresňovať metódu prerozdeľovania tak, aby čo najlepšie predpovedala výdavky poisťovní súvisiace s rozdielnym rizikom ich poistných kmeňov. V dostatočne dlhom prechodnom období postupne znižovať regulovanú časť poistného a zvyšovať neregulovanú časť. Pri deregulácii výberu poistného presadzovať predovšetkým tieto opatrenia:

• Uvoľňovať tvorbu poistných platieb tak, aby sa poisťovne mohli líšiť v ich výške
• Preskúmať možnosti a podľa výsledkov pristúpiť k uvoľňovaniu tvorby poistných platieb tak, aby poisťovne mohli rozlišovať riziká jednotlivých poistencov
• Znižovať mieru prerozdeľovania príjmov medzi poisťovňami
• Priamo dotovať poistné platby tak, aby boli predovšetkým sociálne slabší a rizikovejší pacienti chránení pred neúnosne vysokými platbami. Poskytnutie dotácie si pravdepodobne vyžiada obmedzenie slobodnej voľby pacienta pri výbere poisťovne, keďže záujmom štátu bude získať poistenie s čo najnižšou dotáciou.

Poznámka: Medzi kľúčové podmienky úspešnej deregulácie výberu poistného patria predpoklady pre fungujúcu súťaž na poistnom trhu, vrátane plurality a nízkej koncentrácie (pozri odporúčanie č. 15).