Odporúčanie 15 - Podporovať súťaž medzi poisťovňami aj medzi poskytovateľmi

Aktuálny stav:
Súťaž medzi zdravotnými poisťovňami a medzi poskytovateľmi je obmedzená najmä nasledovnými skutočnosťami:

• Vysoká koncentrácia a prevládajúce štátne vlastníctvo na poistnom trhu – povinné verejné poistenie vykonávajú dve štátne a tri súkromné akciové spoločnosti. Dominantné postavenie má štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa s 56-percentným podielom na trhu podľa počtu poistencov a so 60-percentným podielom na trhu podľa objemu prerozdeľovaných finančných zdrojov. Koncentrácia sa zrejme bude ďalej prehlbovať, keďže v pláne je zlúčenie oboch štátnych poisťovní (VšZP a SZP), ako aj dvoch súkromných poisťovní (Dôvera a Apollo), čím zostanú na trhu tri poisťovne.

Tabuľka: Zdravotné poisťovne poskytujúce verejné zdravotné poistenie

Názov	Vlastníctvo	Podiel na trhu
		Podľa počtu poistencov ku koncu 2007	Podľa výdavkov v roku 2007
Všeobecná zdravotná poisťovňa	Štátne	56%	60%
Zdravotná poisťovňa Dôvera	Súkromné	15%	13%
Spoločná zdravotná poisťovňa	Štátne	13%*	12%
Zdravotná poisťovňa Union	Súkromné	9%	6%
Zdravotná poisťovňa Apollo	Súkromné	8%	8%

Zdroj: Správa o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2007, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, júl 2008
* Ide o súčet podielu Spoločnej zdravotnej poisťovne (11,3%) a Európskej zdravotnej poisťovne (1,3%), ktorej poistný kmeň prešiel v roku 2008 na Spoločnú zdravotnú poisťovňu

• Prevládajúce štátne vlastníctvo a netransparentné formy riadenia na trhu poskytovateľov v lôžkovej sfére – počas reformy z rokov 2003-2004 došlo k transformácii predovšetkým menších a stredne veľkých zariadení z verejnoprávnych inštitúcií na akciové spoločnosti, neziskové organizácie a spoločnosti s ručením obmedzeným. Súčasne s transformáciou prechádzali zariadenia z vlastníctva štátu do vlastníctva samosprávnych krajov, miest a súkromných subjektov. Pred parlamentnými voľbami v roku 2006 vláda transformáciu zastavila. Zhruba tretina zariadení vrátane najväčších tzv. fakultných nemocníc a špecializovaných ústavov tak ostali ako verejnoprávne inštitúcie vo vlastníctve štátu, resp. miestnej samosprávy.

Tabuľka: Prehľad poskytovateľov v lôžkovej sfére

Kategória	Popis	Počet	Právna forma
Fakultné nemocnice	Veľké nemocnice, poskytujú aj náročnejšiu liečbu, ide o tzv. koncové zariadenia	12	Verejnoprávne inštitúcie
Všeobecné nemocnice	Malé a stredné nemocnice, poskytujú menej náročnú liečbu	57	Verejnoprávne inštitúcie (10), akciové spoločnosti (13), neziskové organizácie (27), s.r.o. (7)
Špecializované ústavy	Kardiocentrá, onkologické ústavy, psychiatrické nemocnice, atď.	22	Verejnoprávne inštitúcie (12), akciové spoločnosti (4), neziskové organizácie (4), s.r.o. (2)
Ostatné zariadenia	Hospice, liečebne pre dlhodobo chorých, detské ozdravovne, centrá pre liečbu drogovo závislých, atď.	46	Verejnoprávne inštitúcie (12), akciové spoločnosti (3), neziskové organizácie (10), s.r.o. (21)

Zdroj: INEKO podľa rebríčka nemocníc zdravotnej poisťovne Dôvera, a.s. pre rok 2009
Poznámka: Verejnoprávne inštitúcie zahŕňajú štátne rozpočtové a príspevkové organizácie, ako aj účelové zariadenia cirkvi a náboženskej spoločnosti

• Regulácia tvorby a použitia zisku poisťovní – vláda v roku 2007 presadila obmedzenie použitia zisku z verejného poistenia. Až do roku 2008 mohli poisťovne vytvárať a používať zisk podľa rozhodnutia akcionárov. Po zásahu vlády musia použiť zisk vytvorený v roku 2008 a neskôr len na úhrady za poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Prakticky to znamená zákaz zisku.
• Zákaz zisku poskytovateľov – zhruba dve tretiny poskytovateľov v lôžkovej sfére nemôže tvoriť zisk, keďže fungujú ako verejnoprávne alebo neziskové organizácie.
• Regulácia výberu poistného, t.j. poistných sadzieb ako aj selekcie a rozloženia rizika na poistnom trhu (pozri odporúčanie č. 16)
• Regulácia siete poskytovateľov – poisťovne sú povinné uzatvoriť zmluvu so všetkými všeobecnými lekármi a lekárňami, ako aj s určitým minimálnym počtom lekárov špecialistov a nemocníc. V októbri 2007 vláda určila minimálnu sieť 34 nemocníc, z ktorých všetky sú štátne. S týmito nemocnicami poisťovne musia uzavrieť zmluvy. Štát tiež určuje minimálne počty lekárov a zdravotných sestier pre jednotlivé oddelenia nemocníc.
• Nedostatok kvalitných informácií (pozri odporúčanie č. 14).

Zahraničné skúsenosti:
Vo vyspelých štátoch je pomerne bežné využívanie súťaže pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, skôr zriedkavé je pri jej financovaní. Najviac rozvinutá súťaž je v USA, kde popri sebe pôsobia ziskové aj neziskové subjekty tak medzi poskytovateľmi ako aj poisťovňami. Na trhu povinného poistenia je súťaž najlepšie rozvinutá v Holandsku (pôsobia tu súkromné ziskové aj neziskové poisťovne) a Švajčiarsku (pôsobia tu len súkromné neziskové poisťovne). Na trhu poskytovateľov v ambulantnom sektore je súťaž dobre rozvinutá takmer vo všetkých vyspelých štátoch, menej rozvinutá je v lôžkovej sfére:

• Francúzsko: Primárni lekári aj špecialisti pôsobia väčšinou ako samo-zamestnaní súkromníci. Nemocnice tvorí mix verejných (65% lôžok), súkromných neziskových (15% lôžok) a súkromných ziskových zariadení (20% lôžok). Verejné a neziskové nemocnice poskytujú široký rozsah služieb, ziskové nemocnice a kliniky sa sústreďujú najmä na menšie chirurgické zákroky.
• Švajčiarsko: Na trhu pôsobia súkromné aj verejné nemocnice. Verejné nemocnice spravujú a tiež dotujú regionálne vlády, ktoré vyjednávajú s poisťovňami. Pacienti majú väčšinou slobodnú voľbu medzi súkromnými aj verejnými poskytovateľmi. V niektorých kantónoch však môžu pacienti s povinným poistením navštevovať len verejné nemocnice. Ak chcú ísť do súkromnej nemocnice, potrebujú doplnkové poistenie.
• Singapur: V primárnej sfére zabezpečujú súkromní poskytovatelia 80% služieb, kým verejní, ktorí dostávajú aj vládne dotácie, zabezpečujú 20% služieb. V nemocničnej sfére je to presne naopak - súkromné nemocnice poskytujú 20% a verejné 80% služieb. Verejné nemocnice sú spravidla väčšie, súkromné menšie. Všetky verejné nemocnice vláda reštrukturalizovala tak, aby pôsobili čo najviac ako súkromné firmy, hoci plne vlastnené vládou. Predovšetkým posilnila autonómiu ich manažmentov a zaviedla komerčné účtovné štandardy s cieľom posilniť ich finančnú disciplínu. Verejné nemocnice pôsobia ako neziskové organizácie. Vláda reguluje ponuku aj ceny zdravotníckych služieb poskytovaných vo verejných zariadeniach. Súkromné zariadenia majú voľnú tvorbu cien. Vláda od nich vyžaduje len zverejňovanie cenníkov, aby pacientom uľahčila porovnávanie.
• Japonsko: Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti pôsobia ako neziskové organizácie. Väčšinou ide o súkromné firmy – súkromných nemocníc je 80% a súkromných lekárov 94%. Prestížne veľké nemocnice sú väčšinou verejné a poskytujú medicínske vzdelávacie programy.
• Kanada: Väčšinu služieb v ambulantnej sfére poskytujú súkromní lekári, nemocnice sú prevažne verejné. Súkromné kliniky nesmú poskytovať služby z verejného balíka, podľa CATO Institute (2008) ich však poskytujú na čiernom trhu. Ich výhodou je, že umožňujú vyhnúť sa dlhým čakacím radom vo verejných zariadeniach.

Problémy:

1. Neefektívne hospodárenie – bez súťaže a bez možnosti tvorby a ponechania zisku sú subjekty podstatne menej motivované k zvyšovaniu vlastnej efektívnosti.
2. Netransparentné pravidlá riadenia – pravidlá pre riadenie verejnoprávnych inštitúcií sú málo transparentné v porovnaní s pravidlami pre riadenie obchodných (napríklad akciových) spoločností. Týka sa to napríklad spôsobu tvorby, zodpovednosti a kompetencií riadiacich a dozorných orgánov, vedenia účtovníctva, kontroly finančných výkazov, ako aj riadenia obchodných vzťahov.
3. Sledovanie krátkodobých cieľov na úkor dlhodobých – stranícki nominanti v riadiacich orgánoch štátom vlastnených subjektov majú sklon sledovať krátkodobé ciele, ktoré sa vzťahujú len na dané volebné obdobie a často môžu byť v rozpore s dlhodobo prospešnými cieľmi.
4. Konflikt záujmov – štát ako vlastník hráčov na trhu (poisťovní a poskytovateľov) a tiež ako rozhodca (tvorca pravidiel, dohľad nad ich dodržiavaním) sa dostáva do konfliktu záujmov, keď plnenie jednej funkcie je v rozpore so záujmami druhej funkcie. Ako dôsledok má štát napríklad sklon preferovať vlastné subjekty pred subjektmi v súkromnom vlastníctve, čím ich fakticky vytláča z trhu a deformuje súťaž.

Odporúčania:
Podporovať súťaž medzi poisťovňami aj medzi poskytovateľmi. Využívať pritom transparentné formy riadenia (najmä akciové spoločnosti), ako aj motivačný vplyv zisku a súkromného vlastníctva (privatizácia).

Súťaž podporovať predovšetkým pri liečení bežných chorôb, poskytovaní jednoduchých výkonov a pri rutinných, dlhodobo plánovaných zákrokoch, resp. všade tam, kde je nízka miera informačnej asymetrie medzi kupujúcim a predávajúcim. Ako uvádza Sahlberg (2002), vhodné pre súťaž a tvorbu zisku sú činnosti, pri ktorých je možné jasne definovať diagnózu aj spôsob liečby, vďaka čomu si pacient môže ľahko porovnať vstupy (náklady) aj výstupy (kvalita, množstvo výkonov) a pri ktorých pacient nie je dlhodobo viazaný na jedného poskytovateľa. Ide napríklad o plánované chirurgické zákroky pri jasnej diagnóze (napr. jednodňová chirurgia), röntgenové snímky, laboratórne testy a čiastočne aj výkony v primárnej a špecializovanej starostlivosti. Naproti tomu, nevhodné pre súťaž sú zložité diagnózy, pri ktorých je ťažké alebo nemožné porovnávať rôzne prístupy k liečbe.

Uvoľniť reguláciu siete poskytovateľov zrušením povinnosti pre poisťovne uzatvárať zmluvy s poskytovateľmi. Poisťovne zaväzovať k poskytnutiu konkrétneho produktu – základného balíka (pozri odporúčanie č. 1), nie k uzatváraniu kontraktov s poskytovateľmi.