Odporúčanie 3 - Regulovať spoluúčasť pacienta pri financovaní zdravotnej starostlivosti
Aktuálny stav:
Oficiálna spoluúčasť je s výnimkou liekov, zdravotníckych pomôcok a
malej časti výkonov (napríklad v zubnom lekárstve) prakticky nulová. V
skutočnosti je však bezplatné zdravotníctvo ilúziou. Spoluúčasť sa šíri
živelne, štát z veľkej časti nereguluje jej výšku ani štruktúru.
Pacienti platia často v hotovosti aj tisíce eur, pretože chcú urýchliť
liečbu, alebo si chcú vybrať zariadenia a lekárov, ktorým dôverujú.
Celková výška neoficiálnych platieb nie je známa.
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) dosiahol v roku 2006 podiel súkromných výdavkov v slovenskom zdravotníctve 26,1% z celkových výdavkov. Za posledné roky ide o prudký nárast, keďže ešte v roku 2000 bol tento podiel len 10,6%. V medzinárodnom porovnaní sa tak Slovensko radí zhruba do priemeru krajín OECD. Predstihli sme napríklad Českú republiku, kde pripadá na súkromné výdavky 12,1%, Veľkú Britániu s 12,6%, Dánsko so 16%, Holandsko s 18,2%, Švédsko s 18,8%, Francúzsko s 20,3%, Fínsko s 21,5%, Taliansko s 22,9%, Rakúsko s 23% alebo Nemecko s 23,4%.
Tabuľka: Podiel súkromných a verejných zdrojov v zdravotníctve vo vybraných štátoch
|
(v % HDP) |
2000 |
2006 | ||||
| Spolu | Verejné | Súkromné | Spolu | Verejné | Súkromné | |
|
USA |
13,2 |
44% |
56% |
15,3 |
46% |
54% |
|
Švajčiarsko |
10,3 |
56% |
44% |
11,3 |
60% |
40% |
|
Francúzsko |
9,6 |
78% |
22% |
11,1 |
80% |
20% |
|
Nemecko |
10,3 |
80% |
20% |
10,4 |
77% |
23% |
|
Kanada |
8,8 |
70% |
30% |
10,0 |
70% |
30% |
|
Rakúsko |
10,0 |
76% |
24% |
9,9 |
77% |
23% |
|
Holandsko |
8,0 |
63% |
37% |
9,3 |
82% |
18% |
|
Švédsko |
8,2 |
85% |
15% |
8,9 |
81% |
19% |
|
Veľká Británia |
7,2 |
81% |
19% |
8,4 |
87% |
13% |
|
Maďarsko |
6,9 |
71% |
29% |
7,6 |
71% |
29% |
|
Slovensko |
5,5 |
89% |
11% |
7,0 |
74% |
26% |
|
Česká republika |
6,5 |
90% |
10% |
6,8 |
88% |
12% |
|
Poľsko |
5,5 |
70% |
30% |
6,2 |
70% |
30% |
Zdroj: World Health Organization
Údaje Štatistického Úradu SR o výdavkoch domácností na zdravotníctvo naznačujú, že k zmene trendu nedochádza ani po roku 2006. V reálnom vyjadrení totiž tieto výdavky stúpli medzi rokmi 2006 a 2008 takmer o 23%. Aj po zrušení poplatkov za návštevu lekára a pobyt v nemocnici (pozri odporúčanie č. 4) teda ľudia platia na zdravotníctvo viac ako predtým.
Zdroj: ŠÚ SR, prepočet INEKO
Problémy:
1. Ilúzia bezplatnosti prispieva k vzniku nerovnováhy, keď
obmedzené verejné zdroje nestačia na financovanie oficiálne neobmedzenej
spotreby. Rovnováha sa tak nastavuje živelne s nasledovnými nežiaducimi
dôsledkami:
- Živelné šírenie spoluúčasti, korupcia (neoficiálne platby), liečenie podľa známostí
- Nízka kvalita a nedostupnosť liečby (napríklad predlžovanie čakacích radov)
- Nárast dlhu
Tabuľka: Prehľad vývoja záväzkov po lehote splatnosti v rezorte zdravotníctva
(kumulatívne údaje od 1.1.2005 ku koncu príslušného roka, v mil. SKK)
|
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
|
|
Zdravotnícke zariadenia v pôsobnosti MZ SR |
2033 |
4435 |
5842 |
5891 |
|
Zdravotnícke zariadenia transformované na akciové spoločnosti |
x |
14 |
6 |
15 |
|
Zdravotnícke zariadenia delimitované na obce a kraje a transformované na neziskové organizácie |
2384 |
2275 |
2154 |
2311 |
|
Zdravotné poisťovne |
1217 |
97 |
72 |
12 |
|
DLH SPOLU |
5634 |
6821 |
8074 |
8229 |
Zdroj: Správa o vývoji dlhov v rezorte zdravotníctva k 31.12.2008, MZ SR, apríl 2009
2. Nezodpovedný postoj k vlastnému zdraviu: Ak sa človek môže spoľahnúť, že ho bezplatne vyliečia, resp. ak mu nehrozia sankcie za nesprávnu životosprávu, má menšiu motiváciu vyhýbať sa prípadným ochoreniam.
Zahraničné skúsenosti:
Vo vyspelých štátoch sa využívajú nasledovné formy regulovanej spoluúčasti, prípadne ich kombinácia:
1. Spoluúčasť určená ako percento (tzv. copayment). Percento možno určiť:
- Z ceny účtovanej za poskytnuté tovary a služby – využíva sa najmä v prípadoch, keď sa ceny tvoria v súťaži na trhu
- Z maximálnej sumy/ceny určenej štátom – využíva sa najmä v prípadoch, keď súťaž na trhu nie je efektívna a preto je potrebná štátna regulácia cien
2. Spoluúčasť určená ako fixná platba za poskytnuté tovary a služby (tzv. direct fee, direct payment) – využíva sa bez ohľadu na spôsob tvorby cien. Vhodná je preto aj tam, kde výška ceny nie je známa, čo v súčasnosti platí pre veľkú časť slovenského zdravotníctva. Príkladom sú jednorazové poplatky za služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou (návšteva lekára, pobyt v nemocnici, atď.), ale aj mnohé iné tovary a služby.
3. Spoluúčasť určená ako horný limit pre výdavky v hotovosti, ktoré pacient musí zaplatiť predtým, než za neho začne platiť poisťovňa (tzv. deductible) – na túto formu spoluúčasti sa nie je možné pripoistiť, pacient ich teda vždy musí platiť v hotovosti. Cieľom je obmedziť tzv. morálny hazard, keď poistení pacienti majú sklon k zvyšovaniu spotreby, ak nemusia platiť žiadne výdavky v hotovosti. „Deductible“ platby využívajú väčšinou štáty s rozvinutým dobrovoľným pripoistením, vo Švajčiarsku aj Holandsku ich však využívajú aj v základnom povinnom poistení. Napríklad v Holandsku je minimálna platba 150 EUR ročne, t.j. poisťovňa začne preplácať až výdavky nad túto sumu. Čím vyššiu platbu sa poistenec rozhodne platiť v hotovosti, tým nižšie sú jeho poistné platby.
4. Platba v hotovosti následne preplácaná poisťovňou (tzv. reimbursement) – pacient platí ihneď v hotovosti za poskytnutú starostlivosť a následne žiada o preplatenie výdavkov v zdravotnej poisťovni. Využíva sa najmä v ambulantnej sfére napríklad vo Francúzsku a Belgicku (s výnimkou liekov), v Holandsku (o spôsobe platby sa rozhoduje pacient pri uzatváraní poistky), alebo v Austrálii (o spôsobe platby rozhoduje lekár).
Tabuľka: Príklady regulovanej spoluúčasti vo svete
(v % z účtovaných cien, resp. z maximálnej sumy určenej štátom)
|
Liečba v ambulancii |
Liečba na lôžku | |||||
|
Všeobecný lekár |
Lekár špecialista |
Zubná starostlivosť |
Súkromná nemocnica |
Verejná nemocnica |
Nákladná a dlhodobá liečba |
|
|
Austrália |
0% |
15% |
100% |
25% |
0% |
n |
|
Belgicko |
25% |
40% |
n |
0% |
||
|
Francúzsko |
30% |
65% |
20% |
0% |
||
|
Japonsko |
30% |
n |
20% |
n |
||
|
Singapur |
15% |
n |
10% až 20% |
|||
|
Švajčiarsko |
10% |
n |
10% |
|||
|
Taliansko |
0% |
Do 30% |
n |
Do 30% |
0% |
n |
Poznámka: Väčšina štátov využíva uvedenú spoluúčasť v kombinácii s
fixnými platbami. Fixné platby predstavujú podstatnú časť spoluúčasti
najmä v Singapure a Švajčiarsku.
n - nezistený údaj
Zdroj: Financovanie zdravotníctva vo vybraných štátoch, INEKO, február 2009
Odporúčania:
Regulovať spoluúčasť pacienta pri financovaní zdravotnej
starostlivosti s cieľom obmedziť živelné šírenie spoluúčasti ako aj
nežiaduce dôsledky ilúzie bezplatnosti. Pri určovaní výšky
spoluúčasti vychádzať z definície nárokov pacientov v rámci solidárne
financovaného zdravotníctva (pozri odporúčanie č. 1). Čím lepšie plnia
tovary a služby kritériá solidarity (predovšetkým vplyv na kvalitu a
dĺžku života vo vzťahu k finančným nákladom), tým nižšia by mala byť
spoluúčasť pri ich financovaní.
Pri zavádzaní rôznych foriem spoluúčasti vychádzať zo zahraničných skúseností. V prvej fáze zaviesť spoluúčasť vo forme samostatných fixných platieb za poskytnuté tovary a služby. Po vybudovaní systému, v ktorom budú poskytovatelia podávať pacientom vyúčtovanie za spotrebované tovary a služby (pozri odporúčanie č. 14) zaviesť v druhej fáze spoluúčasť vo forme percenta z účtovanej ceny, resp. z maximálnej ceny regulovanej štátom.
Pri zavádzaní spoluúčasti preferovať jednotné percento (napr. vo výške 10%), resp. jednotné fixné platby pre širšiu skupinu tovarov a služieb. Určovanie a kontrolovanie rôznej výšky spoluúčasti pre rôzne tovary a služby je totiž administratívne náročné a pre pacientov neprehľadné.
Oficiálne stanovenú výšku spoluúčasti pre jednotlivé tovary a služby zverejňovať v prehľadnej a zrozumiteľnej forme na internete.
Pri zavádzaní spoluúčasti v širšom rozsahu adekvátne znížiť odvody na povinné zdravotné poistenie tak, aby bol vplyv na verejné financie neutrálny.
