USA

Financovanie zdravotníctva vo vybraných štátoch

USA

Dátum poslednej aktualizácie: marec 2009

Štát	Výdavky na zdravotníctvo v pomere k HDP (%, 2006)	Podiel verejných výdavkov na celkových (%, 2006)	Prevažujúca forma financovania verejných výdavkov	Podiel súkromného poistenia na súkromných výdavkoch (%, 2006)	Podiel ľudí so súkromným poistením na celej populácii (%, 2006)
USA	15,3	45,8	Daň	66,4	65,2

Zdroje: OECD Health Data 2008, World Health Organization Statistical Information System

USA patrí medzi štáty s najvyššími výdavkami na zdravotníctvo v pomere k HDP. V medzinárodných rebríčkoch kvality zdravotníckych systémov (napr. WHO z roku 2000, BMJ z roku 2008) však nepatrí k najlepším. Podľa OECD (2008) sa USA pri porovnaní dĺžky života, úmrtnosti novorodencov, alebo potenciálne stratených rokov života v súvislosti so zdravotným stavom umiestňuje až v dolnej tretine štátov OECD. Naproti tomu, USA patrí medzi štáty s najrozšírenejším využívaním moderných medicínskych technológií.

USA je jedným z troch členov OECD (popri Mexiku a Turecku), kde neexistuje univerzálny zdravotný systém zabezpečujúci starostlivosť pre všetkých obyvateľov. Niektoré štáty však v minulosti podnikli kroky smerom k univerzálnemu systému, a to napríklad zavedením povinného zdravotného poistenia, ktoré chudobným dotuje štát. Najvýraznejšími príkladmi sú štáty Minnesota a Massachusetts (2007). Vláda USA financuje z daní zdravotnú starostlivosť pre zhruba 28% obyvateľov, a to najmä pre ľudí nad 65 rokov a zdravotne postihnutých (Medicare), chudobných (Medicaid), pre deti z rodín s nízkym príjmom (SCHIP), ako aj pre vojenských veteránov (VHA) a ľudí v aktívnej vojenskej službe (TRICARE). Vláda financuje tiež kliniky poskytujúce predpôrodnú starostlivosť a spolu s charitatívnymi organizáciami aj väčšinu hospicov starajúcich sa o ľudí, ktorých očakávaná dĺžka dožitia je do šesť mesiacov. Podiel verejných výdavkov na celkových výdavkoch na zdravotníctvo dlhodobo stúpa.

V USA pôsobí viac ako tisíc zdravotných poisťovní. Sú to predovšetkým súkromné neziskové organizácie, pôsobia tu však aj ziskové poisťovne. Zdravotné poistenie má zhruba 85% obyvateľov, zvyšných 15% je bez poistenia (ide najmä o ľudí s nižším príjmom). Približne 28% obyvateľov poisťuje štát, 59% zamestnávateľ a zhruba 9% si platí poistku individuálne (tieto skupiny sa čiastočne prekrývajú). Vysoký podiel poistenia cez zamestnávateľa je v OECD, kde sú ľudia poistení najmä individuálne, skôr raritou. Príčiny jeho rozšírenia spadajú do obdobia druhej svetovej vojny, keď zamestnávateľom platené platby na zdravotné poistenie nepodliehali mzdovej regulácii. Neskôr boli oslobodené aj od dane z príjmu, čo platí doteraz. Podiel ľudí poistených cez zamestnávateľa v poslednej dobe klesá, a to najmä kvôli rastúcim poistným platbám, ktoré odrážajú rastúce náklady na zdravotnú starostlivosť. Pre zamestnávateľov to znamená vyššie náklady, čo zhoršuje ich konkurencieschopnosť. Vo väčšine štátov môžu poisťovne odmietnuť uzavrieť individuálne poistenie s uchádzačom. Môžu tiež slobodne určovať poistné platby, a to aj na základe veku alebo zdravotného stavu. Starší a menej zdraví ľudia tak majú často drahšie poistky, prípadne zostanú bez poistenia. Rozšírené je priame doplácanie časti nákladov, a to aj pre poistených ľudí (tzv. marginálne platby, spoluúčasť, atď.). Výdavky na priame platby predstavujú 13% celkových výdavkov na zdravotníctvo, čo je však v rámci OECD, kde je medián priamych platieb 18%, skôr nižšia hodnota. OECD (2008) uvádza ako možný dôvod daňové zvýhodnenia poistenia, ktoré preto vytláča priame platby. Negatívnym dôsledkom je zvýšený morálny hazard, keď ľudia s dobrým poistením a nízkymi priamymi platbami majú sklon k vyššej spotrebe.

Na trhu pôsobia rôzne druhy zdravotných poisťovní:

Tradičné poisťovne (Fee-For-Service Plans, resp. Indemnity Plans) – preplácajú náklady na liečbu u každého poskytovateľa, ktorého si zvolí poistenec. Kvôli širokej dostupnosti poskytovateľov je tradičné poistenie zvyčajne drahšie než poistenie s obmedzenou sieťou poskytovateľov. Poisťovne nepreplácajú celú sumu nákladov na liečbu. Až do určitej výšky platí náklady pacient z vlastného vrecka. Pacient sa čiastočne podieľa aj na financovaní nákladov nad stanovenú sumu, väčšinu však prepláca poisťovňa. Poisťovne bežne stanovujú ročný strop pre výdavky pacienta. Náklady prevyšujúce tento strop preplácajú poisťovne v plnej výške. Z pohľadu pacienta sú tradičné poisťovne náročné na administratívu, keďže vyžadujú vypĺňanie formálnych žiadostí na preplatenie nákladov na liečbu. Ako uvádza Kaiser (2006), podiel tradičných poisťovní na trhu zamestnávateľov klesol zo 73% v roku 1988 na 3% v roku 2006.
Poisťovne manažujúce pacienta (tzv. Managed Care Organizations) – platia za liečbu len vybraným poskytovateľom (s výnimkou naliehavých prípadov, napr. úrazov). Za to majú zvyčajne dohodnuté nižšie ceny, sú teda lacnejšie. Ich podiel na trhu rastie, zmluvy s nimi v súčasnosti uzatvára veľká väčšina zamestnávateľov. Patria sem predovšetkým:

Health Maintenance Organizations (HMO) – väčšinou ziskové poisťovne, ktoré na základe dopredu dohodnutých platieb umiestňujú pacientov u vybraných poskytovateľov, s ktorými úzko spolupracujú, prípadne ich aj zamestnávajú. Kľúčovú úlohu medzi poskytovateľmi majú všeobecní lekári, ktorí na základe štandardov HMO rozhodujú o ďalšej liečbe pacienta hradenej HMO (tzv. Gatekeepers). HMO hradia takmer všetky náklady spojené s liečbou, pacient dopláca minimálne. Z pohľadu pacienta sú HMO menej náročné na administratívu než tradičné poisťovne, keďže vo vlastnej sieti poskytovateľov majú náklady na liečbu viac pod kontrolou. Podiel HMO na trhu zamestnávateľov stúpol v roku 1996 na 31%, odvtedy klesol na 20% v roku 2006.

Preferred Provider Organizations (PPO) – voľnejšie združenia poskytovateľov, ktoré uzatvárajú zmluvy s viacerými poisťovňami alebo zamestnávateľmi, na základe ktorých poskytujú pacientom zvýhodnené podmienky. V porovnaní s HMO má pacient slobodnejšiu voľbu pri výbere poskytovateľa, mimo siete PPO však platí viac a musí vyplňovať formálne žiadosti na preplácanie nákladov. Celkovo sú doplatky pacienta pri PPO vyššie ako pri HMO. Trhový podiel tohto typu poistenia stúpol z 11% v roku 1988 na 60% v roku 2006.

Point of Service (POS) – podobne ako HMO vyžadujú odporúčanie všeobecného lekára pre ďalšiu liečbu. Súčasne však podobne ako PPO umožňujú aj návštevu lekára mimo vlastnej siete, ale za podstatne vyšší doplatok pacienta. Podiel POS na trhu zamestnávateľov stúpol na 24% v roku 1999, odvtedy klesá na 13% v roku 2006.

Podiely rôznych druhov poistenia na trhu zamestnávateľov (podľa počtu zamestnancov)

	Tradičné poisťovne	HMO	PPO	POS
1988	73%	16%	11%	0%
1996	27%	31%	28%	14%
2006	3%	20%	60%	13%

Zdroj: Kaiser (2006), str. 57

Zdravotné služby poskytujú väčšinou súkromní poskytovatelia (lekári aj nemocnice), bežné sú však aj verejné nemocnice. Veľká väčšina nemocníc pôsobí ako neziskové charitatívne organizácie, menšia časť ako komerčné ziskové firmy. Charitatívne nemocnice podporuje vláda daňovým zvýhodnením alebo dotáciami. Pre chudobných a nepoistených Američanov funguje sociálna sieť, podľa ktorej sú poskytovatelia povinní zabezpečiť naliehavú starostlivosť (napríklad pri úrazoch) bez ohľadu na poistný status pacienta alebo na jeho schopnosť platiť. Keďže neexistujú mechanizmy priamych úhrad nákladov na naliehavú starostlivosť z verejných zdrojov (nemocnice dostávajú peniaze len nepriamo, napr. daňovými úľavami), ostáva časť týchto nákladov nepreplatená. Podľa OECD (2008) ide zhruba o 15%. Neúplné hradenie takto vzniknutých nákladov znamená zvýšenú finančnú záťaž najmä pre nemocnice s pohotovostnými oddeleniami. Ľudia bez poistenia tiež v porovnaní s poistenými dostávajú podstatne menej kvalitnú starostlivosť, pokiaľ si ju nedokážu priamo zaplatiť.

Na rozdiel od väčšiny iných štátov OECD, vláda USA nereguluje ceny liekov. Najmä ceny originálnych liekov sú tu preto podstatne vyššie. To vytvára priaznivé podmienky pre vývoj nových liekov, z čoho profitujú aj iné štáty. Veľká časť výdavkov na zdravotníctvo v USA smeruje do výskumu. Väčšinu (najmä aplikovaného) výskumu financujú súkromné ziskové firmy, vláda sa orientuje najmä na základný výskum.

Verejná diskusia sa týka predovšetkým problému rýchlo rastúcich nákladov, nerovného prístupu k zdravotnej starostlivosti a nárastu počtu nepoistených, resp. nedostatočne poistených Američanov. Medzi najviac diskutované riešenia patria rôzne možnosti zavedenia univerzálneho zdravotného systému.

Použité zdroje:

INEKO (2004): US Health Care System, prezentácia Jenny Lee, Bratislava, jún 2004
Kaiser (2006): Employer Health Benefits, The Kaiser Family Foundation, Health Research and Educational Trust, 2006
OECD (2008): Health Care Reform in the United States, David Carey, Bradley Herring and Patrick Lenain, OECD Economics Department Working Papers No. 665
Wikipedia: en.wikipedia.org, Healthcare in the United States